作者：段文君，王柏翔，浙江大学医学院附属口腔医院
上颌后牙区牙列缺损种植修复常面临剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)不足的问题，使得该区域的种植修复难度较大。临床上解决上颌后牙区垂直骨量不足最常用的是上颌窦底提升术，通过骨增量技术增加种植可用骨量。然而，上颌窦底提升术存在着手术创伤大、治疗费用高、治疗周期更长等问题，可导致上颌窦穿孔等并发症。倾斜种植通过调整种植体植入角度，充分利用剩余可用骨量完成种植体植入并行使修复功能，避免了额外的骨增量手术。本文旨在介绍倾斜种植技术，回顾讨论倾斜种植体用于修复上颌后牙区骨量不足区域牙列缺损的研究现状，以期为临床应用提供一定参考。
1. 上颌后牙区骨量不足原因
Jensen 等于1996 年提出分类，将RBH 小于10 mm 定义为上颌窦区骨量不足，并将其分为轻度(7 mm≤RBH≤9 mm)、中度(4 mm≤RBH≤6 mm)和重度(RBH<4 mm)3 个等级。为满足常规种植修复的要求，上颌窦区的垂直骨高度或经上颌窦底提升后的可用骨高度应不小于10 mm，在不进行骨增量手术的情况下，常规长度的种植体往往难以完成轴向植入。
多种因素可导致上颌后牙区剩余牙槽骨高度不足。首先，在缺牙后，牙槽骨缺乏生理性刺激会加速牙槽骨的吸收，使得牙槽嵴顶向上逐渐萎缩。这种吸收程度与骨密度、缺牙时间、牙位缺牙原因相关。上颌骨本身多为Ⅲ或Ⅳ类骨，骨密度较低，缺牙后牙槽骨的吸收改建更快。另一方面，因为
其次，上颌后牙区存在着上颌窦这一特殊解剖结构，本身限制了种植体轴向植入的深度，同时缺牙后上颌窦的气化会导致上颌窦底位置下降，进一步减少垂直骨量。上颌窦气化指的是在紧邻上颌窦底的牙齿拔除后，上颌窦腔会伴随着牙槽骨吸收向下方和侧方扩展。Clarot 等的研究发现，上颌第一磨牙根分叉到上颌窦底的垂直骨高度小于6.7 mm 的患者，在缺牙后往往需要进行骨增量手术以获得足够的种植深度。
2. 上颌后牙区骨量不足时的种植修复方式
目前，解决上颌后牙区骨量不足的方法主要可分为两大类：一是通过骨增量手术直接增加术区的骨量，其中最为常见的方法是上颌窦底提升术。另一类则是避免骨增量术，调整治疗方案，尽可能利用剩余骨量完成种植修复。经典的侧壁开窗上颌窦底提升技术，又称上颌窦底外提升术(外提)，要求在手术过程中完全翻开侧壁黏膜暴露上颌窦外侧骨壁，并磨除一部分骨板，在直视下完成上颌窦底黏膜剥离和骨生物材料的植入。
上颌窦外提升术能够获得显著的垂直骨量增效，适用于上颌后牙区中重度骨量不足(RBH<6mm)的种植修复。然而，这种技术存在较大的手术创伤，术后反应如
内提通常适用于轻至中度垂直骨量不足(6 mm≤RBH≤10mm)的情况。然而，术中的敲击会增加患者的不适感，并且由于术野受限，对提升后上颌窦底黏膜情况不易判断，黏膜穿孔难以及时发现和处理。上颌窦黏膜穿孔是上颌窦底提升术最常见的并发症，其发病率受到多种因素的影响，包括剩余牙槽骨高度、上颌窦的解剖形态、上颌窦黏膜质地、术者的经验水平等。
另一种备受关注的治疗思路则是适应萎缩后的牙槽骨，因地制宜地利用有限的骨量，设计合理的种植修复方案，包括应用短种植体、倾斜植入、减数修复以及增加修复体远中悬臂等方法，目前应用较多的是短种植体。虽然对于短种植体的定义尚不统一，但多数研究将其描述为长度不足10 mm 或8 mm 的种植体。
短种植体的适应证较广泛，即使在牙槽骨剩余骨高度不足3 mm 的情况下，短种植体与上颌窦底提升术联合使用也能够取得令人满意的临床效果。三维有限元分析研究表明：种植体周围应力主要集中在颈部，虽然与标准长度种植体(13 mm)相比，短种植体周围应力增加，但长度减小对于应力分布的负面影响会随着骨密度的降低而减少。
采用短种植体等非骨增量法治疗骨量不足的优势在于降低了治疗难度、减小了手术创伤、缩短了治疗周期，同时也节约了治疗费用。对比传统的上颌窦提升后植入常规种植体，短种植体的成功率、留存率以及边缘骨吸收并无统计学意义上的差异，且并发症发生率更低。然而，种植体长度的缩短也不可避免地造成了有效骨结合面积的减小，一般需要通过增加种植体的直径来改善。
并且，在垂直骨缺损较大的情况下，由短种植体支持的单冠在修复后存在着冠根比增加的问题。不仅如此，长度的缩短还会放大生物学并发症如种植体周围骨吸收等带来的不利影响。上述不足都会影响短种植体修复的长期稳定性，有研究发现短种植体(6 mm)支持的单冠修复体7 年成功率(87%)与常规种植体(100%)相比显著偏低，这与另一项Meta 分析得到的结论一致，即短种植体的5 年存留率较标准长度种植体更低。
3. 倾斜种植
倾斜种植是一种充分利用植入区域可用骨量的非轴向种植方式，在避免侵犯重要的解剖结构(如上颌窦)的情况下将种植体与未来修复体长轴成一定角度植入，在不减小种植体数目、长度和直径的情况下，尽可能避免额外的骨增量手术。
3.1 定义
倾斜种植也被称为成角种植，此处的倾斜和成角都是相对于未来修复体的长轴而言，即测量种植体倾斜角度首先需要以未来修复体的长轴作为参照。在以修复为导向的种植治疗理念下，为避免非轴向负重对牙槽骨和种植体造成不良应力，种植体的长轴应与咬合力的方向一致，理想情况下应垂直于未来修复体的咬合面，即轴向植入，故而以往有关倾斜种植的研究在测量种植体倾斜角度时往往模拟未来修复体咬合面作为参照平面，或以模拟轴向植入时种植体的长轴为参照轴。但是，目前对于定义倾斜种植的具体角度范围仍没有明确一致的共识，有研究将其设定为种植体长轴与未来修复体咬合面的垂线或与模拟的轴向成角大于15°。
3.2 适应证及临床分类
倾斜种植技术的适应证较广泛，在上颌窦底剩余垂直骨量不足3 mm 的情况下亦可应用，且无需进行额外的骨增量手术。其中最具代表性的应用之一为“All-on-4”概念，即修复体由4 颗沿着牙弓分布的种植体支持，包括2 颗位于上颌前部的轴向种植体以及2 颗位于前磨牙或第一磨牙位置的近中成角种植体。
尽管“All-on-4”具备了倾斜种植的优点，但也有一些不足之处值得关注：首先，由于修复体由4 颗种植体共同支撑，一旦其中一颗种植体出现问题，往往会导致严重的并发症甚至种植失败;其次，近中倾斜的种植体可能会对邻近的解剖结构如鼻底造成侵害。另一种倾斜种植技术是翼上颌种植，其特点是将更长的种植体向远中倾斜，以利用上颌后部翼上颌区的骨量，同样可以减少修复体远中悬臂的长度。然而，由于翼上颌区位置靠后、视野不佳，为避免损伤周围重要解剖结构，如颞下窝、鼻咽和蝶窦等区域，术中对种植方向的控制必须非常精准。
此外，翼上颌区种植所需的种植体长度通常在15~20mm 之间，这对患者的张口度也提出了一定要求(35mm)。穿颧种植则适用于上颌骨严重萎缩的患者，将种植体向远中倾斜植入颧骨内，与常规种植体联合使用以修复上颌骨重度萎缩患者的牙列缺失。
现有研究表明，穿颧种植的稳定性和临床效果良好，失败率在10% ~30%之间，是一项可靠的种植修复技术。然而，受其适应证的限制，穿颧种植在临床应用上并不广泛，其临床效果评价及成功标准仍需更多有长期随访数据的临床研究加以探索。
此外，单颗牙的倾斜种植修复以及倾斜种植体与轴向种植体或两个分别向近远中方向倾斜的种植体共同支持的牙列缺损修复也属于倾斜种植技术的范畴，尽管相关报道较少。除了近远中向的倾斜，在骨量不足的情况下，将种植体向唇(颊)、腭(舌)侧倾斜也是一种选择，腭侧倾斜种植时，植入角度的设计需要考虑患者上颌后牙区腭侧骨板厚度。目前，针对腭侧倾斜种植的临床效果及三维有限元分析的研究数据仍需进一步收集和研究。
3.3 生物力学分析
尽管从生物力学的角度来看，轴向种植相对于倾斜种植有更多优势，但在上颌后牙骨量不足区，为了避开上颌窦，轴向种植可利用的垂直骨量在不进行骨增量手术的情况下难以种植常规长度的种植体。倾斜种植在获得更多可用骨量的同时，同样也会造成种植体受到更多非轴向力，过去也有学者关注到倾斜种植的不良应力，并通过三维有限元分析及回顾性临床研究分析倾斜种植体周围的应力分布情况。
种植体周围的骨组织所受到的应力大小与种植体倾斜的程度、种植体的长度、直径、负载时间，上部基台的类型、骨质类型等因素都有关。在模拟下颌骨的骨质条件进行的三维有限元分析中，Kilic 等发现，“All-on-4”修复方案中的末端倾斜种植体周围的牙槽骨会承受更高的应力，但仍在生理极限范围内。Bellini 等在上颌骨中进行的模拟也支持这一观点，该研究还指出倾斜植体的应用能减少悬臂梁带来的不良应力。
Anitua等进一步探索了下颌骨中种植体倾斜的角度对其周围应力分布的影响，并发现与轴向短种植体对比，倾斜17°时应力增加了一倍。基于上颌骨骨质情况的三维有限元分析也得出了类似的结论，即种植体的不同倾斜角度(0°、30°、45°)会影响应力分布，且30°时牙槽骨所受应力最大。最新的一项研究比较了不同种植修复方案下的牙槽骨应力，结果显示，倾斜种植体能有效修复上颌骨的牙列缺失，且具有良好的生物力学性质。
回顾过往研究可以发现，由于倾斜种植更多被应用在牙列缺损All-on-4 修复的最末端种植体，之前的生物力学研究也更关注这种方式是否能减轻修复体远中悬臂带来的不良应力，或是比较在All-on-4 修复时远中应用短种植体还是倾斜种植在生物力学角度对应力分散更有利。由单独的倾斜种植体支持或是倾斜种植体与轴向种植体共同支持的牙列缺损修复中，种植体周围的应力分布情况相关的研究则相对较少。
不仅如此，以往对于种植角度的生物力学分析大多都是在近远中方向上的倾斜，唇/ 颊腭侧向的倾斜往往未被涉及。总的来说，倾斜种植的应用减少了悬臂梁带来的不良应力，但与轴向种植体对比，倾斜种植体周围牙槽骨所受应力是增加的，但仍然在避免造成牙槽骨吸收的生理极限范围内。然而，尽管三维有限元分析提供了一定程度上的生物力学模拟，实际临床情况的复杂性仍然存在。
种植体的骨结合面积及骨组织结构等因素无法完全通过现有技术模拟，且长期负载后骨组织的适应性改变也难以准确反映。因此，对于倾斜种植技术在上颌后牙骨量不足区域的临床应用以及对周围软硬组织的长期影响，需要更多的临床研究数据来支持。
3.4 临床预后
倾斜种植技术在临床上使用已久，欧洲骨整合协会在2018 年第5 次会议上发表共识认为：目前没有证据表明远端倾斜的种植体与较高的失败率和增加的边缘骨丧失量有关。这项共识基于过往的许多临床研究，Chrcanovic等的Meta 分析表明，不同的种植体角度可能不对成功率及边缘骨吸收量造成影响。
Bruschi 等的一项回顾性研究也得到了类似的结论。无论是从短期还是长期来看，倾斜种植体的临床效果都值得肯定。Ata-Ali 等的Meta 分析结果表明，从短期(1 年)效果来看，倾斜种植体在成功率和边缘骨吸收程度上的表现出与轴向种植体相近的结果，这与Del Fabbro 等的结论一致，他们认为倾斜种植体的中短期临床效果是可靠的。
Mehta等发现，种植支持的上颌全口义齿在即刻负载并行使功能3 年后，倾斜种植体的存留率及边缘骨吸收与轴向种植体对比并未有显著改变。Apaza 等的研究纳入了随访时间更长的数据，发现在修复后5 年内，从种植体存留率和边缘骨吸收量来看，轴向种植与倾斜种植并无明显差异。
Cortés-BretónBrinkmann 等的系统评价也表明，倾斜种植体与轴向种植体在中远期(>5 年)临床效果上没有差异。在上颌后牙骨量不足区域的牙列缺损修复中，倾斜种植体也表现出了和轴向种植体类似的临床效果。Casar-Espinosa 等评估了由轴向种植体和倾斜种植体共同支持的上颌固定义齿在使用2 年后的种植体存留率和边缘骨丧失量，发现倾斜种植体与轴向种植体在这两个指标上表现出相似的结果。
这与Barnea 等进行的一项回顾性研究结果相一致，即在上颌后牙区，由一个轴向种植体和一个远中倾斜种植体共同支持的固定局部义齿修复后的5 年内，倾斜种植体的倾斜角度并不影响边缘骨吸收量，且倾斜种植的成功率(93.1%) 略高于轴向种植体(89.6%)。
与上述研究不同，Batista 等的一项Meta 分析结果表明，尽管倾斜种植体并不影响由种植体支持的固定义齿的种植体存留率，但其较轴向种植体表现出更高的边缘骨吸收风险。本文总结了近年来发表的与倾斜种植临床效果相关的多篇综述及Meta 分析，发现过往的研究多以种植失败率、成功率、种植体存留率、边缘骨丧失量为结局指标， 仅有两项研究关注了并发症发病率，且其中一项研究纳入的并发症相关结局指标因证据质量不足被排除。总的来说，虽然在对边缘骨吸收量影响上的研究结果仍不统一，但从失败率、成功率、种植体存留率等指标来看，倾斜种植体的临床效果是值得肯定的。
3.5 优势及不足
在上后牙骨量不足区域的各类种植修复策略中，与骨增量手术相比，倾斜种植的手术创伤更小，时间成本和经济成本更低，且能获得可预期的临床效果，符合以患者为中心的治疗理念。但倾斜种植的技术敏感性高，需要术者充分了解术区的解剖特点，在术前合理设计种植体的轴向及修复方式，术中精准把握种植体倾斜的角度，充分利用剩余牙槽骨骨量的同时，避免手术并发症的出现。与前文所述其他的非骨增量治疗策略相比，倾斜种植也有一定优势。
目前应用较广的短种植体作为骨增量手术的替代方案也能做到缩短治疗周期、减少手术创伤、降低治疗费用等，并且手术操作更易掌握。但是，从适应证来看，倾斜种植可以应用于RBH 不足3 mm 的情况，而短种植体需要联合上颌窦底提升术才能使用，在牙合龈距过大的情况下，短种植体的应用也会受到限制。然而，倾斜种植的不足也同样值得关注，从生物力学角度来看，上颌的All-on-4 修复中远中应用短种植体或许更具优势。
正如前文所讨论过的，倾斜种植会使得种植体周围骨质应力增加，这也是众多学者在设计临床研究时非常关注边缘骨吸收量的原因，此外应力增加或许与机械并发症的发生相关，但目前有关两者间关系的研究报道有限。
3.6 优化方向及发展前景
首先，从研究对象来看，以往对倾斜种植体的研究主要将All-on-4 修复中最远端的种植体作为研究对象，而用于对照的则是前牙区常规长度的轴向种植体，有关牙列缺损修复的临床效果报道相对较少。然而，在上后牙骨量不足的区域，更合适的对照应当是短种植体或者是在上颌窦提升后轴向植入的常规长度种植体。不仅如此，之前的研究往往只关注近远中向的倾斜，对于颊腭侧的倾斜研究较少。
未来的研究在选择研究对象及设置分组时可以根据实际的临床方案进行优化，同时不应忽略种植体颊腭向的倾斜角度对种植修复临床效果的影响。其次，在研究方法上，目前对于咬合力的方向或是咬合面的角度并没有统一标准的测量方法，并且倾斜种植的定义也比较模糊，不同研究在分组时设置的角度范围并不一致，还有部分研究用“骨水平面”代替“咬合面”作为测量种植体倾斜角度的参考平面。
这使得不同的临床研究在测量种植体倾斜角度时的结果存在一定的差异性，而且可能无法真实反映种植体倾斜的情况，为对比该领域过往研究的结果或是进行Meta 分析带来了困难。数字化技术或许可以促进种植体倾斜角度的测量走向标准化、一致化。
不同于有限元分析，实际的临床研究在探究种植体角度对于临床效果的影响时往往不能准确量化倾斜角度，而数字化技术在这方面就体现出了独特的优势。目前的技术手段足以实现通过拟合口扫数据及术前CBCT 数据来重建并还原患者的牙列、颌骨解剖形态，并以此为基础在术前预先以修复为导向设计理想的种植体轴向。而后以该轴向为参考，通过再次拟合患者术后CBCT 数据，测量术后种植体的实际轴向与该理想的种植体轴向在近远中方向及颊腭侧方向所成角度。
利用数字化技术辅助测量倾斜角度的方法具有一定的准确性和可重复性，也符合对“倾斜种植”的定义，但其准确性或许需要通过不同研究方法之间的对比加以验证。此外，数字化技术的应用还能提高植入位置、角度的准确性，这对倾斜种植十分有利。由于种植体角度的倾斜会使得种植体颈部和尾端存在位移，且倾斜角度越大，位移的距离也就更大。因此无论是哪种类型的倾斜种植，在术前都应当结合患者的影像学资料精确设计和把控植入的位点和方向，以避免造成不必要的并发症，提高手术的成功率。
在自由手种植时，牙槽骨高度和上颌窦底的形态都会影响最终种植体位置的准确性，而静态计算机辅助种植并不受这两个因素的影响，故而必要时可利用数字化技术提高种植角度的精确度。最后，从结局指标的角度出发，过往的研究在进行临床效果评价时常用的指标主要是失败率、成功率、种植体存留率以及边缘骨吸收量等，缺乏更多的客观评价指标，如并发症发病率，以及反映倾斜种植对于软硬组织影响的指标，或者是主观评价指标，
不仅如此，过去的研究多为样本量较小的回顾性研究，存在一定的偏倚，并且缺乏对大样本的长期随访报道。未来的研究可以结合数字化技术开展更大样本的前瞻性研究，并适当延长随访时间，关注主客观两方面的结局指标，尤其是并发症发病率的报道。
4. 总 结
综上所述，对于上颌后牙骨量不足区域的牙列缺损来说，倾斜种植方案在减少创伤、简化治疗、节约成本上具有一定的优势，具有肯定的临床效果，但评价指标更全面的、大样本的临床研究仍需要进一步开展。临床医生在进行该区域的种植修复时，选择合适的手术方法至关重要，需要根据患者具体情况包括剩余牙槽骨高度、张口度等全方面考虑手术效果和术后并发症的风险，运用数字化技术、CBCT、三维有限元分析等多元化手段，为患者提供可预期的、个性化的种植修复方案。
来源：段文君，王柏翔.倾斜种植体修复骨量不足上颌后牙区牙列缺损的研究进展[J].口腔医学，2025，45(02)：139-145.DOI：10.13591/j.cnki.kqyx.2025.02.011.
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