作者：桑圣琦，陆萌萌，复旦大学附属口腔医院；吕成奇，上海交通大学附属第六人民医院口腔科

随着人口老龄化加速，我国急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中、颅内动脉狭窄、动脉粥样硬化等心脑血管疾病的发病率日益攀升。对于上述人群，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）、冠状动脉旁路移植术（coronaryartery bypass grafting, CABG）等心脑血管介入手术是主要的治疗方法。

此类患者术后常规接受1-12个月双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy,DAPT），即口服阿司匹林及P2Y12二磷酸腺苷受体抑制剂（如，氯吡格雷等），以防止血管和支架内血栓形成。然而，对于接受拔牙术、囊肿摘除术、牙槽骨修整等牙槽外科手术的患者，DAPT可造成术后出血的明显增加。例如，相较于术前停用DAPT或维持抗血小板单药治疗（single antiplatelet therapy,SAPT），维持DAPT的患者拔牙后即刻出血风险分别上升7倍和6.3倍。因此，医生要求术前停药有其合理性。

然而，停药却也导致了较高的支架内血栓发生率（20%-45%）和心脑血管事件风险（较维持DAPT上升3.4倍）。鉴于此，熟悉DAPT的作用机制和临床应用，明确维持或停用DAPT与牙槽外科术后凝血间的关联，掌握相应的出血应对措施对于患者的手术安全至关重要。

1.DAPT 的作用机制和临床应用

作为DAPT 的常用药物，阿司匹林（aspirin,ASA）可使环氧酶-1乙酰化以降低前列腺素H2的合成，并导致血栓素A2减少，最终抑制血小板活化和聚集；氯吡格雷（clopidogrel, CLO）可阻断二磷酸腺苷与血小板表面受体P2Y12结合，通过抑制糖蛋白受体GP IIb/IIIa活化，阻止血小板聚集。

DAPT中常用的P2Y12拮抗剂还包括普拉格雷和替格瑞洛（ticagrelor，TICA）等。在降低PCI术后心脑血管源性死亡、卒中和支架内血栓发生等方面，ASA联用普拉格雷或TICA也具有明显疗效。研究表明，相较于SAPT或ASA联用抗凝药物，DAPT对于降低缺血事件风险具有优势。其中，在PCI 术后3~12 个月内，DAPT（ASA+CLO）的疗效优于SAPT（ASA），可有效降低不良事件的发生率（11.4%vs. 9.3%）。相较于ASA联合肝素治疗，DAPT可同时降低PCI术后的血栓和出血风险。现今，DAPT已成为预防CABG和心脑血管介入术后栓塞事件的有效方案之一。

2.牙槽外科术前停用DAPT 的风险和相关指南

由于DAPT对血管和支架内血栓的明显抑制作用，美国外科医生学会和美国牙科协会指南建议，对于裸金属支架（bare mental stent，BMS）或药物洗脱支架（drug-eluting stent, DES）植入患者，术后需维持用药至少12个月。对于在此时段内接受牙槽外科手术的患者，停药可导致心脑血管事件的明显上升。由于突然停药后血小板活性“反跳现象”（血小板聚集率迅速上升），可造成短期内血栓风险的快速增加。

在DES植入者中，过早停药后血栓发生率为29%，支架内血栓风险上升30倍，心肌梗死风险上升一倍，一旦发病其危害远甚于不停药造成的术后出血。因此，加拿大心血管学会指南建议，应依据手术出血风险调整DAPT方案。对于低风险手术（如牙槽外科），术前可停用CLO，维持ASA用药。美国胸科医师学会循证临床实践指南也建议，对于接受长期抗血小板治疗（antiplatelet therapy, APT）的患者，在接受牙槽外科手术前可维持SAPT；对于DAPT（ASA+CLO）患者，术前可暂停CLO用药5~10 d，术后24 h恢复用药。

上述原则提示，对于停用DAPT后血栓风险较高的患者（各类介入或CABG术后），医生应遵循谨慎原则，不可盲目嘱咐停药。

3.维持DAPT 对牙槽外科术后出血的影响

为完善牙槽外科出血风险管理，明确DAPT对手术创面的影响具有重要意义。

研究表明，相较正常人群，维持DAPT（ASA+CLO）的患者在拔牙术后出血增加的比例明显上升（66.3% vs 0.6%），风险增加40.2倍，且凝血时间延长的发生率更高（4.2%vs 0.7%），并伴有出血量的显著增加（16.07 mlvs 6.10 ml）。另一方面，与SAPT组（ASA）相比，DAPT组（ASA+CLO）拔牙术后30min及1h仍有出血的患者比例分别增加2.4倍和2倍，出血发生率上升（6.8% vs 1.6%），且术中出血增加30ml以上者的比例较前者增加35%。

不仅如此，Ockerman等发现DAPT 组出血时间超过30 min 的风险较SAPT 组升高2.6 倍。研究提示，DAPT（ASA+CLO）与SAPT（ASA,CLO或TICA）患者在接受创伤较小的牙槽手术后出血发生率分别为8.3%、3.2%、4.5%和5.9%，与Lewandowski等结果一致。大量研究已证实了DAPT对于牙槽外科术后正常凝血的不利影响。

普拉格雷和TICA 的抗血小板效果优于CLO。研究表明，相较于联合CLO，ASA联合普拉格雷对拔牙创凝血影响更为明显，出血时间进一步延长1/5，（约10min）。但是，针对ASA 联用新型P2Y12 拮抗剂对于牙槽手术后凝血影响报道较少，因此术前维持该类新型药物的具体影响仍待明确。

4.维持和停用DAPT 的牙槽外科手术术后出血风险比较

现今，牙槽外科术前停用DAPT的做法较为常见，研究表明，维持DAPT（ASA+CLO）者在囊肿摘除术、牙槽骨成形术后的总体出血发生率为2.80%（15/535），而停用3-5d患者仅为1.03%(30/2907)， 维持用药可将术后出血风险提高1.95倍。此外，停药（ASA+CLO）时间较短者（<4 d）在拔牙后需接受辅助局部处理（明胶海绵填塞牙槽窝、创面缝合等）的风险明显高于停药时间较长者（≥4 d）（比值比=0.204；95%置信区间0.104~0.402；P<0.001）。

然而，也有研究提示，对于拔牙等创伤较小的牙槽外科手术，停药与否对于术后出血的影响无明显差异。有报道表明，维持DAPT和停药（ASA+CLO）一周患者的拔牙后凝血时间均值差异并不明显；此外，维持DAPT与停药5 d患者相比，拔牙后出血时间>1 h的发生率相似，前者为5.26%，后者为4.21%。

由于不同研究在牙槽外科手术类型、难易程度、创面大小、术后止血措施等方面存在差异，针对维持或停用DAPT与术后出血的关联研究尚未取得一致结果。

5.影响DAPT 患者牙槽外科术后出血的其他因素

患者的其他用药和全身情况也可影响DAPT对其牙槽外科术后凝血的作用。由于非甾体类抗炎药、5-羟色胺抑制剂等可激活血小板活性，与DAPT联用可增加患者出血倾向。其中，作为口腔科镇痛抗炎药的布洛芬（非甾体类抗炎药），应避免与DAPT联用。

此外，对于DAPT患者应用抗心律失常药（胺碘酮）、降血脂药（阿托伐他汀和辛伐他汀）、降压药（比索洛尔和氨氯地平）、抗癫痫药物（丙戊酸钠、氟西汀）、抗真菌药物（氟康唑、酮康唑）等，均可引起DAPT血药浓度上升，并增加术后出血量。

另一方面，对于伴有全身疾病（如高血压、肝肾疾病、糖尿病等）的患者，DAPT也与术后出血增加存在明显的关联。例如，肾功能不全或尿毒症患者多伴有肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低和血清肌酐水平（serum creatinine level，SCL）上升。由于eGFR和SCL均为拔牙后出血增加的危险因素，DAPT可能导致该类患者术后出血风险的大幅增加。

此外，牙槽外科术后出血也与手术术式、牙周和根尖周病变等局部因素密切相关。其中，牙周及根尖区炎症可导致拔牙后凝血时间超过30 min的风险增加10倍，而一次拔牙≥3颗也会使出血明显增加。因此，对于DAPT患者，术前需酌情采用抗生素、牙周等治疗以控制术区炎症；术中采用微创操作控制创面大小，并尽量缩短手术时长；术后应彻底清除肉芽组织，以降低出血风险。

6.针对DAPT 患者牙槽外科术后出血的应对策略

现今，为避免盲目停药引起的血管栓塞事件，在完善创面止血措施的前提下，在拔牙等牙槽外科手术前维持DAPT的临床策略逐渐得到认同。具体措施包括延长纱布加压时间、明胶海绵填塞创面、局部缝合、黏膜创可贴覆盖创面、丙烯酸酯夹板固定封闭等。同时，合理使用血管收缩剂（肾上腺素等）和止血剂（氨甲环酸和氨基己酸）、纤维蛋白凝胶、硫酸钙、壳聚糖止血敷料、枸橼酸铁胺凝胶、凝血酶冻干粉及自体血液制品等新型止血材料也可取得良好效果。

此外，手术时选择牙周膜浸润麻醉，采用超声骨刀和微创牙挺等拔牙器械也是有效的应对方法。对于术后出血较多的DAPT 患者，还可采用冰敷、电凝、激光、灼烧、蓝紫光照射等处理创面，或静脉注射促凝药物酚磺乙胺等方法以控制出血。大量研究表明，上述措施可有效防止DAPT患者术后出现大范围血肿等严重并发症。对于可择期实施的拔牙手术，手术时点可避开DAPT血药浓度峰值，且一次手术中仅拔除不超过3颗同侧患牙。

有学者认为，凝血功能检测可以预估DAPT患者的术后凝血情况，其中对于国际标准化比值（international normalized ratio， INR）为3.5~4.2 的患者，因其术后出血和心脑血管意外风险均较低，术前可维持用药。活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）也是常用指标。

研究表明，APTT>1.8 提示拔牙术后较高的出血风险。然而，常规凝血功能检测并非特异性针对血小板功能，因此对预估DAPT患者术后出血风险的价值有限。目前，针对血小板聚集率与牙槽外科术后出血关联的报道不多，故应通过进一步研究，逐步建立可预估DAPT患者术后凝血情况的评价手段和标准。

来源：桑圣琦,陆萌萌,吕成奇.双联抗血小板治疗对于牙槽外科术后出血影响的研究现状[J].现代口腔医学杂志,2025,39(02):162-165.

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