足部问题在成人、儿童及青少年炎症性关节炎(IA)患者中高度普遍存在。IA是一个涵盖一系列以关节炎症为特征的慢性自身免疫性疾病的总称，包括类风湿关节炎(RA)、脊柱关节炎[SpA，含银屑病关节炎(PsA)、中轴型脊柱关节炎(包括强直性脊柱炎)、反应性关节炎、肠病性关节炎和未分化SpA]以及幼年特发性关节炎(JIA)。

RA患者的足部临床表现包括滑膜炎、畸形、肌腱功能障碍、外周关节炎以及跖趾(MTP)关节半脱位和脱位。SpA可导致指(趾)炎和附着点炎，常见受累部位为跟腱、足底筋膜和胫后肌腱附着点。滑膜炎、畸形和附着点炎在JIA中也很普遍。IA的关节外表现(如周围神经病变和卡压性神经病变)也可在足部显现，且外周动脉疾病(PAD)风险增加。

尽管IA的药物治疗已取得显著进展，但足部受累常持续存在，导致疼痛、功能障碍、健康相关生活质量下降及医疗成本增加。本指南通过系统文献回顾和专家共识，针对19个关键临床问题(表1)形成了28条推荐建议，重点关注RA、SpA和JIA患者的足部症状管理，旨在为IA患者的足部健康管理提供以患者为中心、基于证据的专家建议。

表1. 19个关键临床问题

证据说明

• 推荐强度(SOR)：1(强推荐，获益显著大于风险)；2(弱推荐，利弊平衡或证据有限)。

• 证据等级(LOE)：A(高质量RCT)、B(中等质量观察性研究)、C(专家共识/低质量研究)。

• 共识强度评分(SOA)：工作组投票平均得分(≥80/100视为达成共识)。

  
  

一、评估与诊断

1. 临床评估

建议1：

对疑似或确诊IA的成人、儿童及青少年，每次就诊时均应询问足部症状，并进行临床检查，包括：疾病活动度(关节肿胀、压痛)、畸形、足部姿势、肌肉骨骼功能、步态、鞋具评估(磨损、适配性、支撑性)、关节活动度、血管与神经状态、皮肤及指甲病变。

证据：SOR：1；LOE：B/C；SOA：92

儿童需结合年龄和发育阶段评估，纳入青少年关节炎疾病活动度评分-71(JADAS-71)和儿科儿科步态、手臂、腿部和脊柱检查(pGALS)筛查。

2. 影像学检查

建议2：

负责管理疑似或确诊IA成人、儿童及青少年患者的卫生专业人员应获取适当的影像学检查，包括X线、超声(US)、计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)，以评估足部健康状况，为临床管理提供依据。

证据：SOR：1；LOE：B/C；SOA：99

成人RA疑似滑膜炎时，英国国家卫生与临床优化研究所推荐足部X线；疑似SpA者可考虑US/MRI评估附着点炎。儿童JIA中，US/MRI可提高关节炎症评估精度。

3. 转诊至专科足病服务

建议3：

对于患有IA且存在足部问题的成人、儿童及青少年，若足部问题在疾病进程的任何阶段影响日常生活活动、社会参与和生活质量，均应考虑及时转诊至足部专科服务(如足病科)。足部问题包括但不限于疼痛、关节损伤、畸形、溃疡风险及/或鞋具适配困难。
证据：SOR：1；LOE：C；SOA：98

二、治疗策略

1. 个性化护理与教育

建议4：

应为患有IA的成人、儿童及青少年及其家庭成员和照护者在确诊时及后续治疗期间持续提供个体化、具有文化敏感性的足部健康教育和自我管理支持。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：97-99

建议5：

风湿病多学科团队(MDT)的任何成员均可提供教育和自我管理支持。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：95

建议6：

教育信息可包括IA及药物对足部的影响、皮肤与伤口护理建议、指甲护理、鞋具选择及/或身体活动、锻炼与节奏控制、自我管理建议、额外支持资源指引、足部问题咨询对象，以及足病医生和矫形师的作用。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：99

2. 矫形器与鞋具

建议7：

患有IA并存在足部问题的成人、儿童及青少年应在卫生专业人员的推荐或处方下使用定制矫形器，以减轻疼痛并改善功能。定制矫形器可包括完全定制的设备或为满足患者需求而改良的预制矫形器。

证据：SOR：1；LOE：B/C；SOA：99

定制矫形器(包括预制改良型)可减轻疼痛、改善功能，优先用于成人RA(证据较充分)，儿童JIA需谨慎评估。

建议8：

功能性鞋具可能对缓解IA成人、儿童及青少年患者的足部疼痛及改善功能有效。
证据：SOR：2；LOE：C；SOA：97(有效性证据有限，需关注依从性)。

建议9：

应考虑IA成人、儿童及青少年患者对功能性鞋具的接受度。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：92

建议10：

应采用共同决策的方法确定(功能性鞋具的)可接受性，其中可能包括的因素有舒适度和贴合度、款式、固定方式、鞋具重量、季节性以及文化敏感性。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：98

3. 运动、步态康复与物理治疗

建议11：

对于患有IA并存在足部问题的成人、儿童及青少年，若经过全面整体评估后有指征(参考建议1)，应为其提供个体化定制的锻炼方案。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：96(基于专家共识，临床研究质量低)。

基于全面评估后，为患者提供个体化运动方案(如力量训练、平衡练习)，参考欧洲抗风湿病联盟(EULAR)运动建议。目前缺乏证据支持电物理治疗(如体外冲击波治疗、低强度激光治疗)和步态康复对IA足部问题的有效性。

4. 指甲与皮肤护理

建议12：

对于无糖尿病或疑似溃疡的患者，不应常规单独进行胼胝清创；而应采用额外的治疗措施，如教育与自我管理建议、足部矫形器、合适鞋具、润肤剂。

证据：SOR：1(反对单独使用)；LOE：C；SOA：98。

建议13：

润肤剂安全有效，可用于缓解IA患者足部皮肤干燥。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：96。

润肤剂尤其适用于银屑病患者。

建议14：

应为所有患有IA的成人、儿童及青少年提供个性化的指甲护理建议(包括鞋具建议)，以帮助预防和/或治疗常见的脚趾甲病变。应告知患者何时寻求足部医疗护理(如甲沟炎、伤口和感染等情况)以及如何获取护理。

证据：SOR：2；LOE：C；SOA：99。

建议15：

治疗目标是系统性控制疾病活动，包括关节病变和关节外表现(如PsA中的皮肤和指甲病变)。足部皮肤和指甲健康应在系统性疾病的背景下进行评估和管理。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：98。

建议16：

若存在反复发作的疼痛或感染，可考虑手术拔除指甲。

推荐：SOR：2；LOE：C；SOA：96

三、伤口管理

建议17：

患有IA并出现足部溃疡的成人、儿童及青少年需及时联系到相应的卫生专业人员。

证据：SOR：2；LOE：C；SOA：99

建议18：

对患有IA并存在足部溃疡的成人、儿童及青少年进行评估时，应结合其IA病情、合并症及治疗情况，涵盖病因、感染情况、伤口严重程度和疾病活动度等方面。

证据：SOR：2；LOE：C；SOA：99

建议19：

伤口管理可包括伤口清洁、清除失活组织、适当应用外用药物或敷料，或减轻局部压力。应考虑针对感染和/或IA疾病活动度的系统性治疗。

证据：SOR：2；LOE：C；SOA：98

四、局部注射治疗

建议20：

局部糖皮质激素注射安全有效，可作为辅助治疗用于缓解IA患者足部的炎症和疼痛。必要时应考虑并提供放射学或超声图像引导。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：98

建议21：

对于接受局部糖皮质激素注射的儿童及青少年，应在合适的儿科环境中为其提供全身麻醉或清醒镇静的选择。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：99

五、系统疾病管理与手术

1. 系统疾病控制评估

建议22：

对于患有IA的成人、儿童及青少年，若出现炎症性足部疼痛、新发或加重的晨僵和/或疑似关节/肌腱肿胀，应考虑存在活动性系统性疾病的可能，并促使对系统性疾病控制情况进行评估。
证据：SOR：1；LOE：C；SOA：100。

2. 手术转诊

建议23：

对于患有IA并存在足部问题的成人、儿童及青少年，若前足、中足或后足出现疼痛、溃疡风险、关节损伤和/或畸形，且多学科非手术治疗失败或被认为不太可能成功时，通常应考虑及时转诊至外科。
证据：SOR：2；LOE：C；SOA：99。

六、随访与二级预防

1. 随访监测

建议24：

对于确诊为IA的成人、儿童及青少年，每次就诊时均应询问与足部症状相关的问题，并在适当情况下对足部进行临床检查，包括疾病活动度、畸形、足部姿势、肌肉骨骼功能、鞋具、步态、活动范围、血管和神经状态，以及皮肤和指甲病变。

证据：SOR：1；LOE：B/C；SOA：92

建议25：

对于从儿科护理转为成人护理的IA青少年患者，足部健康的多学科管理应被视为过渡过程的核心要素。

证据：SOR：2；LOE：C；SOA：98

2. 生活方式干预

建议26：

应鼓励并支持患有IA且存在足部问题的成人、儿童及青少年遵循IA患者的身体活动指南。可能包括定期评估和管理足部健康需求，包括选择合适的鞋具。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：98

建议27：

对于患有IA并存在足部问题的成人、儿童及青少年，应在适当情况下鼓励并支持其戒烟。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：99

建议28：

对于患有IA并存在足部问题的成人、儿童及青少年，应在适当情况下鼓励并支持其维持体重或减轻体重。

证据：SOR：1；LOE：C；SOA：99

表2. 对未来研究的建议