作者：钟济伟，卢帆，肖红，刘慧，李雪寒，四川大学华西医院麻醉科

带状疱疹相关性疼痛(zoster associated pain，ZAP)是由水痘- 带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)二次激活引起的各种异常感觉表现(如瘙痒、灼热和疼痛等)，其疼痛性质可呈烧灼、针刺及电击样等，可引起感觉减退、痛觉过敏等。

人类初次感染并痊愈后少量VZV 可潜伏于脊髓或颅内的感觉神经节，于患者免疫功能减低时再次激活，并在神经根内快速繁殖，沿感觉神经纤维扩散，引发免疫反应及炎症，引起神经元脱髓鞘后瘢痕修复，使其对疼痛传导的抑制作用及疼痛感知阈下降，同时可诱导Na + 、Ca2 + 离子通道表达上调等一系列病理生理改变，造成神经敏化，继而发生ZAP。

临床上按照病程时间将ZAP 分为急性带状疱疹性神经痛(acute herpes-zoster neuralgia，AHN)、亚急性带状疱疹神经痛(subacute herpes-zoster neuralgia，SHN)以及带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)。据2019 年一项流行病学研究，我国带状疱疹(herpes zoster，HZ)患病率约为7.7%，约有29.8% HZ患者进展为PHN，而国外另一项研究指出超过30%的PHN 患者疼痛持续1 年以上，生活质量严重降低，心理健康受到威胁。

另一项研究表明，≥60 岁的HZ 患者中约2% 需住院治疗，平均住院时长为9.4 d，HZ 带来约200 亿日元/ 年的经济负担，占用大量医疗资源。ZAP 作为临床最常见的神经病理性疼痛之一，严重影响患者生活质量，并造成沉重的经济和心理负担。目前临床上尚无针对ZAP 显著有效的治疗方案。药物治疗仍是缓解ZAP 最基本且最主要的治疗方法，但仅少数患者获得满意的疼痛缓解，且药物不良反应令其临床应用有所局限。

近年，靶向神经调控治疗越来越多地被用于治疗ZAP，并可有效预防PHN。因此，针对神经的靶向调控一直是ZAP 治疗及研究的主要内容，其主要目的包括：阻断神经传导实现有效镇痛、降低炎性因子水平缓解炎症刺激、促进神经损伤后修复、诱导镇痛神经递质释放以及激活疼痛抑制通路等。

随着超声、计算机X 线断层扫描(computed tomography，CT)及数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 等技术平台的辅助，无水乙醇、臭氧、阿霉素、超长效局麻药物的应用以及脉冲射频(pulsed radiofrequency，PRF)、电刺激等新技术的开发，靶向神经调控治疗发展迅速，目前主要包括神经阻滞、PRF、电刺激及神经毁损等，这些治疗技术可一定程度缓解单纯药物治疗失败的ZAP，但这些治疗对于不同病程、不同罹患节段的ZAP 患者治疗效果各有侧重，并发症发生率各有优劣。因此，本文对目前常用靶向神经调控治疗的临床应用及近期国内外研究进展进行综述，以期为ZAP 靶向神经调控研究提供新思路，优化ZAP 临床治疗策略。

1.　神经阻滞疗法

神经阻滞作为AHN 的经典治疗方式发展应用已有数十年，在HZ 急性期，早期进行神经阻滞可以帮助减轻疼痛，减少病毒对神经的损伤，降低PHN 的发生率。而对于PHN 患者，神经阻滞可以有效缓解持续性疼痛，改善生活质量。1938 年，Rosenak 首次描述了使用0.5%普鲁卡因进行交感神经阻滞治疗ZAP，后Kumar等于2004 年发表研究证实神经阻滞用于治疗ZAP 具有循证B 级证据。

ZAP 与神经的异常传导和周围神经炎症相关，神经阻滞疗法的作用机制包括：阻断疼痛信号传递、减轻神经炎症、中断痛觉信号恶性循环及促进神经修复。随着相关学科发展，神经阻滞应用于ZAP 的治疗效用大大提升，主要包括：

①局麻药物的改进，由短效局麻药迭代为长效乃至超长效局麻药，布比卡因脂质体早在2012 年已被美国食品和药物管理局(FDA)批准使用，其可在72 h 内缓慢释放，部分局麻药纳米输送系统在大鼠模型中最长有效作用时间可达7 d 以上，提升了神经阻滞的治疗获益。

②糖皮质激素的联用改良了神经阻滞对ZAP 病理生理的整体治疗。Kim等对近年局麻药联合糖皮质激素治疗ZAP 临床研究的Meta 分析表明，使用局麻药联合糖皮质激素神经阻滞治疗相较于药物标准治疗，可缩短ZAP 持续时间，并使PHN 发生率降低55% ~57%：而超声、CT、X 光等基础技术的应用和发展，以及神经刺激器的神经定位功能应用，使神经阻滞的方式由经验性穿刺转变为可视化定位，阻滞部位由外周神经递进至中枢神经，其有效性及安全性显著提高。神经阻滞也被用于部分治疗方式的补充治疗以及部分神经毁损术前的诊断性治疗。

2.　脉冲射频

PRF 技术于1997 年由Sluijter 等提出，其通过非连续脉冲电流的形式对目标神经组织进行调控，达到镇痛目的。PRF 治疗ZAP 的机制主要包括以下几个方面：

①神经调节：PRF 利用低温和间歇性的高频电流作用于神经组织，通过非破坏性的方式改变神经传导特性，减少疼痛信号传递：②炎症反应抑制：PRF 能够减少炎性介质的释放，减轻炎症反应，缓解疼痛：③神经可塑性调节：PRF 可能通过影响神经元兴奋性和突触传递效率，减少疼痛信号的产生和传递：④疼痛调节通路：PRF 还可能通过作用于脊髓和脑干的疼痛调节通路，改变痛觉传导的上行和下行通路，进而减轻痛感。

PRF 是目前临床上应用最广泛的ZAP 神经调控疗法，其具有经济、安全、微创、无神经损伤性等特点，一般应用于病程1 ~ 3 个月的患者，每个疗程行2次治疗。韩国一项回顾性研究发现，背根神经节上应用PRF 可有效控制疼痛和预防PHN。

Wu 等通过对近年PRF 与口服药物、神经阻滞及假PRF 等治疗ZAP 的RCT 研究进行Meta 分析后指出，PRF 治疗ZAP患者1 个月后加权疼痛评分相较其他方式约有2.59分值的改善。PRF 传统参数为针尖温度42℃，频率2HZ，脉宽20 ms，电压45 V，持续时间120 s。Zhang等对高电压- 长时程PRF(一般参数为65 V，持续时间15 min) 与传统参数PRF 的疗效比较的研究表明，高电压- 长时程PRF 在保证相似安全性的情况下具有更好的镇痛效果，并可选择患者能耐受的最高电压进行治疗。

3.　神经电刺激

神经电刺激技术均基于Melzack 提出的闸门理论开发，该学说认为脊髓- 大脑痛觉传导通路中存在一道闸门，该闸门由C 纤维、A-δ 纤维及A-β 纤维共同参与调控，在静息状态时闸门为关闭状态，C 纤维及A-δ纤维传输伤害性信号时可令闸门开启，而A-β 纤维激活时可抑制该种传输作用令闸门关闭，选择性激活A-β 纤维可以关闭疼痛传导的闸门，神经电刺激技术正是通过上述途径干扰疼痛传导实现镇痛。

3.1　脊髓电刺激(spinal cord stimulation，SCS)：SCS 技术于1967 年首次应用于疼痛治疗，用于ZAP 治疗也有较长时间。SCS 是一种通过脉冲电刺激阻断和(或)干扰疼痛信号传导的神经调控技术，于DSA 引导下将电极置入硬膜外腔相应节段，在硬膜外腔形成闭环脉冲电流，选择性激活A-β 纤维，发挥镇痛作用。

SCS 作用机制主要包括：①抑制兴奋性传导：电刺激直接抑制脊髓背角的疼痛传导神经元，减少疼痛信号向大脑的上行传递。②内源性镇痛物质的释放：SCS 可以促进内源性阿片类物质(如内啡肽)的释放，这些物质与脊髓背角的阿片受体结合，从而提高疼痛阈值，减轻疼痛。③神经可塑性调节：长期电刺激、通过调节神经元的兴奋性和突触传递效率，达到持久的止痛效果。④交感神经调节：SCS 还可能通过调节交感神经，改善局部血流，减少由于交感神经亢进引起的疼痛。

根据治疗时程可分为永久性SCS 及短时程SCS(short-term spinalcord stimulation，stSCS)，永久性SCS 花费较高，可用于部分PHN 治疗。stSCS 在各类临床研究证明其疗效确切、远期预后可观后，成为目前临床ZAP 治疗的主要模式。stSCS 治疗周期一般为10 ~ 14 d，费用相对较低，根据刺激频率可分为低频SCS(2 ~1000 Hz)、高频SCS(1 ~10 kHz)。临床上大多采用低频SCS 进行ZAP 治疗，低频SCS 主要以异常感觉替代疼痛感受，一般患者会产生酥麻感，推荐参数为频率40 ~60 Hz、电压1 ~5V、脉宽180 ~550 μs，以达到患者疼痛区域异常感觉全覆盖为最佳刺激参数，应避免刺激参数过高引起患者麻木、疼痛不适，在低频刺激麻痛分离时可尝试高频SCS。

Huang 等在stSCS 治疗ZAP 的回顾性研究中表明，stSCS 术后各时间点患者疼痛视觉模拟评分(visualanalogue scale，VAS)均有明显改善，在术后12 个月时，AHN 组97.5% 的患者、SHN 组84.0% 的患者及PHN 组37.5% 的患者VAS 评分可降至2 分或以下。近年Wan 等进行了一项stSCS 和PRF 应用于AHN及SHN 治疗的随机双盲队列研究，研究发现stSCS 组在术后30 d、180 d 的数字疼痛评分(numerical rating scale，NRS)均低于PRF 组，生活质量改善亦优于PRF组，同时未见并发症发生率的升高。

3.2　周围神经电刺激(peripheral nerve stimulation，PNS)：PNS 是一项应用广泛的微创神经调控技术，1975年Wall 和Sweet 使用针式电极刺激自己的眶下神经，以此证实刺激外周神经可以阻断疼痛传导。PNS 可通过超声等工具引导将电极植入目标神经附近，进行电刺激镇痛，临床上主要应用于三叉神经眼支ZAP 的治疗，Ma 等对接受PNS 治疗的眼支ZAP 患者进行回顾性研究分析，PNS 治疗后患者VAS 可从7.5 分降至3.3 分。

3.3 　经皮神经电刺激(transcutaneous electric nervestimulation，TENS)：TENS 是一项无创神经调控技术，从20 世纪80 年代盛行至今，其通过脉冲电流激活外周感觉神经纤维，从而抑制疼痛信号的传导。

当前TENS 相关研究涉及的镇痛机制主要包括GABA 能、去甲肾上腺素能以及内啡肽及阿片受体机制等，与SCS 相似。TENS 具有无创性、经济性及患者自控性，临床上广泛应用于术中、术后镇痛以及慢性疼痛的治疗，在ZAP 治疗中，TENS 主要应用于轻中度的ZAP，邵乃玲等在TENS 治疗PHN 的研究中观察到PHN 患者在TENS 治疗1 周后VAS 评分由7.53 分降至5.23分。TENS 亦可作为一项辅助治疗方式，可减少患者镇痛药物使用，改善生活质量，预防PHN 的发生。

4.　神经毁损疗法

PHN 治疗常存在疼痛缓解不佳的情况，在不影响患者基本功能的情况下可以选择毁损罹患颅、背根神经节或外周神经以阻断疼痛传导。神经毁损主要包括化学和物理两类，其中物理毁损以射频热凝为主要治疗手段，化学毁损的常用药物为无水乙醇及阿霉素。尽管神经毁损具有更好的疼痛缓解，但其本身是一种不可逆治疗，存在神经支配区域麻木，甚至肌力下降等并发症，且部分药物还存在脏器功能损害风险，在实施毁损前应严格掌握适应证，告知患者相关并发症并征得同意。

4.1　射频热凝疗法：射频热凝技术由PRF 拓展而来，最初PRF 被描述为一项无神经损伤的调控技术，Cahana等通过对大鼠海马体切片进行不同模式的射频发现，PRF 会导致神经元兴奋性传递的短暂抑制，并在几分钟内完全恢复突触活动，而42℃的连续射频会导致持久的抑制，并且在15 ~30 min 内都无法恢复，这为射频热凝的应用奠定了一定基础。

射频热凝常用参数为65℃ ~85℃，2 ~ 3 个周期，每周期90 ~ 120 s，该参数下可以选择性地毁损与伤害性信号传导相关的C 纤维及A-δ 纤维，使其凝固坏死，阻断疼痛的传导，而不伤害抑制疼痛传导的A-β 纤维，发挥镇痛作用。Luo等的一项回顾性研究中，将射频热凝与PRF 治疗ZAP 的疗效进行比较，结果显示：射频热凝3 个月内的短期复发率(14.93%) 明显低于PRF(37.31%)。

为优化射频热凝疗效，有学者提出通过两根射频穿刺针在手术区域形成一个小的闭合环路的双极射频模式，Zhu 等通过对比PHN 患者单极射频热凝与双极射频热凝的疗效发现，双极射频热凝具有更好、更持久的镇痛效果，但同时术后麻木发生率也相应提高。

4.2　化学性神经毁损：目前PHN 治疗中化学性神经毁损主要使用药物包括：

①无水乙醇：应用于神经毁损已有多年，可引起神经细胞蛋白质变性、核固缩等改变，最终使神经细胞坏死，从而阻断神经传导，缓解疼痛。Lauretti 等无水乙醇治疗胸段PHN 的研究结果显示，无水乙醇治疗PHN 疼痛缓解率可达91% ~100%。

②阿霉素：是一种抑制DNA 复制并诱导细胞死亡的抗肿瘤药物，对多种器官具有毒性，神经注射时可被神经纤维末梢吸收，并通过逆行轴浆流转运至核周，引起神经元变性坏死，因此阿霉素常用于神经节毁损。随着阿霉素神经毒性的证实，其逐渐被应用于PHN 治疗，并表现出较好的有效性及安全性。

一项CT引导下椎旁阿霉素注射治疗顽固性PHN 的临床研究，对68 例药物、神经阻滞治疗效果不佳的顽固性PHN患者实施了椎旁阿霉素注射治疗，患者平均VAS 评分从7.9 分降至3.5 分，治疗1 年后再次下降至2.2 分，并且均未出现严重并发症。阿霉素常用浓度范围一般为0.25% ~1%，但较高的浓度可能引起患者麻木甚至运动障碍，近期一项基于数据库的回顾性研究指出，椎旁注射0.5% 浓度阿霉素较临床常用的0.33%浓度具有更好的镇痛效果，并且安全性未见降低，为PHN 阿霉素治疗提供了新的临床策略。

5.　臭氧治疗

臭氧具有较好的免疫调节及消炎镇痛作用，与AHN 病理生理改变契合度较高，近年来开始被应用于AHN 的治疗。臭氧治疗主要分为臭氧自血疗法及背根神经节臭氧注射，前者通过血液循环进行系统性的免疫调节及抗炎镇痛，而后者主要改善局部炎症，同时松解神经粘连。Yang 等通过对比AHN 臭氧自血和常规抗病毒治疗的疗效发现，接受两种治疗方式的患者血清炎症因子及NRS 评分均有明显下降，同时臭氧自血疗法疼痛缓解效果优于常规抗病毒治疗。王如想等在背根神经节PRF 联合臭氧注射与单纯PRF 治疗AHN 的研究中表明，PRF 联合臭氧注射治疗可以更好地预防PHN 的发生。

来源：钟济伟，卢帆，肖红，等.带状疱疹相关性疼痛靶向神经调控治疗的临床应用及研究进展[J].四川医学，2025，46(02)：229-234.DOI：10.16252/j.cnki.issn1004-0501-2025.02.022.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)