作者：张杨，余晖，宋辉琼，彭晓红，武汉市第四医院麻醉科

世界卫生组织( World Health Organization，WHO)将麻醉定义为“第二个全球安全的挑战”，随着现代医学的进步与发展，麻醉的质量与安全控制愈发受到重视。非计划转入ICU( unplanned intensive careunit admission，UIA) 作为《麻醉专业医疗质量控制指标》中的26 项指标之一，定义为单位时间内，UIA 的患者数占同期麻醉患者总数的比例，反映了医疗机构的麻醉质量，是麻醉相关不良事件中发生率较高且对患者有较大危害的重要麻醉安全质控指标之一，本文旨在探讨麻醉后UIA 相关危险因素的研究进展，以期强化指标应用，促进麻醉专业高质量发展。

1. UIA 作为麻醉质控指标的历史背景

加强医疗质量管理与控制，保证医疗质量和医疗安全是医疗管理中的永恒主题，为提高我国麻醉专业的安全水平，国家麻醉质控中心制定出了《麻醉专业医疗质量控制指标( 2022 版) 》，其中UIA 属于麻醉流程非计划改变类不良事件，是过程指标中的一项，是指在麻醉开始前并无术后转入ICU 的计划，而术中或术后决定转入ICU，通过关注复苏时间延长以及术后无法按计划转回普通病房的情况，提供改进麻醉质量安全水平的切入点。

美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists，ASA) 隶属的麻醉质量研究平台( Anesthesia Quality Institute，AQI) 对UIA 的定义为，在麻醉开始前并无术后转入ICU 的计划，因为一些突发情况，患者需要持续的监测和支持，术中或术后决定从麻醉场所或PACU 转入ICU 病房。UIA 的发生往往伴随着术中的突发事件，提示了不良的预后。在外科手术患者人群中，UIA 已被证明是一项重要的麻醉安全指标。

研究显示，我国UIA 事件的发生率在26 项麻醉质控指标中排名靠前并呈上升趋势，《2018 年麻醉医疗质量管理现状报告》抽样调查了4686 家医院的UIA 发生率，结果显示相比于2016 年，各类三级综合医院的UIA 发生率有不同程度的升高。国家卫健委麻醉专业质控中心《2020 年度国家卫健委麻醉专业质控中心工作报告》中显示，在公立二级综合医院、民营医院及专科医院中UIA 发生率也呈上升趋势。

2. UIA 的危险因素

UIA 的相关危险因素主要分为三大类：患者身体因素、手术相关因素、麻醉相关因素。Meziane等研究回顾性分析了15 372 例择期手术，结果发现UIA 与手术和麻醉因素相关的比例分别为58.7%和32.0%，患者因素也与UIA 呈明显相关性，在所有UIA 事件中有30.7%为可预防事件。下面将从三个方面对UIA 的危险因素进行讨论。

2.1 患者身体因素

研究表明，年龄、ASA 分级、术前并发症、BMI、性别等均可作为UIA 发生的独立危险因素，并且在不同地区其常见的危险因素也有所不同。合并有高龄、ASA 分级Ⅱ级或Ⅲ级、严重术前并发症与其他因素( 如男性、BMI 过高或过低、贫血等)中的一项或多项危险因素的患者更具有发生UIA的倾向。年龄：老年患者随着器官的衰退，生理机能出现退行性改变，可能同时存在多种基础疾病，在手术与麻醉过程中更易发生不良事件。

Chan 等对8 万例患者进行的多中心回顾性研究表明，将患者从30 岁至84 岁分层对比，在混合手术人群中，患者UIA 的风险随着年龄的增加明显增加。ASA 分级：ASA 分级是指于麻醉前根据患者体质状况和对手术的危险性进行分类，Ⅲ级以上患者提示了对手术与麻醉的耐受性差，如果未做好充分术前评估和术后并发症防治，极可能在围术期发生意外而转入ICU。

Yetneberk 等研究表明，与ASA Ⅰ级患者相比，ASA Ⅱ级和Ⅲ级患者发生UIA的概率分别为19.4 倍和16.2 倍，ASA Ⅱ级和Ⅲ级患者发生UIA 的概率也明显高于ASA Ⅳ级患者。产生这一差异的原因可能因为ASA Ⅱ级和Ⅲ级患者合并有轻重度的系统性疾病，或合并有一定的器官功能受限，但仍能耐受手术，因此在无明确ICU 入住指南的情况下，可能会发生UIA。

术前并发症：研究证明，术前合并一种或多种并发症，尤其是并发循环系统与呼吸系统疾病的患者UIA 的发生率更高。呼吸系统疾病中以慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 患者最为常见，术前合并有COPD 的患者术后发生UIA 的概率约为未合并COPD 患者的1.6 倍，COPD 患者伴有的气道反应性增高、呼吸功能受限及炎症反应可能导致患者在麻醉诱导、麻醉维持及麻醉苏醒期发生呼吸困难转入ICU。

高血压是发生UIA 患者最常见的术前并发症，病程较长的高血压患者常合并继发性的心、脑、肾等重要靶器官损害，麻醉药物、手术操作、手术类型及患者心理因素均对患者血压产生较大影响，导致患者因为循环不稳定而发生UIA。其他因素：性别因素是否是UIA 的危险因素目前尚不明确，根据Onwochei 等回顾性研究显示，男性为UIA 的危险因素之一。衰弱是一种由身体多个系统功能衰退导致的机体抵御能力下降的状态，与失能和死亡等不良结局密切相关，是UIA 独立危险因素。

Uppal 等和Levy 等研究使用改良衰弱指数评分( modified frailty index，MFI) 作为相关因素，结果显示MFI 评分高的患者UIA 的风险升高，由于衰弱具有潜在可逆性，若能在术前早期识别并予以干预，则能降低UIA 等不良事件的发生。贫血也被证明是UIA 的危险因素之一，Yetneberk 等研究表明术前贫血( 血红蛋白＜ 12 g /dL) 和低体质量( BMI ＜ 18.5 kg /m2 ) 与UIA 存在相关性。此外，肥胖( BMI≥28.0 kg /m2 ) 、术前高血糖也被证明与UIA独立相关。

关于患者身体相关因素的对策与预案，关键在于麻醉术前评估，提前识别潜在手术风险，制定适合的麻醉方案，对于身体状况难以耐受手术的患者，暂缓择期手术以避免并发症的风险。术前使用早期预警评分( modified early warning score，MEWS) 、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ( acute physiologyand chronic health evaluationⅡ，APCHEⅡ) 和综合肺指数( integrated pulmonary index，IPI) 等已被临床验证可以有效降低UIA 发生率的评分标准对患者进行早期识别。

2.2 手术相关因素

手术类型：急诊手术患者起病突然，病情变化迅速，往往面临更多的不确定因素，同时缺少病史记录和术前检查，不能全面地对患者进行术前评估，因此急诊手术UIA 的发生率较择期手术高。在一项大样本单中心的回顾性研究中，急诊手术被确定为独立的UIA 手术危险因素。急诊手术与UIA 呈明显相关性，相较于择期手术，其危险因素更不可控，难以避免。

Piercy 等研究结果表明，在急诊手术中，3.4%的由麻醉因素导致的UIA 被认为是潜在可避免的，而对于择期手术，10.4% 的由麻醉因素导致的UIA 被认为是潜在可避免的，由麻醉因素导致的UIA，急诊手术中的发生率( 33.3%) 高于择期手术中的发生率( 13.7%) ，这说明在急诊手术中一些UIA 的危险因素无法对其进行预估与预防，择期手术中由麻醉因素导致的UIA 事件更有可能被避免。此外，夜班期间发生的麻醉手术也被认为更可能发生UIA 事件。

手术时长：影响UIA 发生率的危险因素之一，长时间的手术容易导致麻醉药物蓄积、低体温、电解质紊乱等不良后果。Quinn 等回顾性分析美国国家麻醉临床结局登记处( National Anesthesia Clinical Outcomes Registry，NACOR) 的2334 万例病例，结果表明手术时间超过4 h 与UIA 发生率存在相关性。外科手术科室：不同外科科室的手术发生UIA的概率也不相同。Yetneberk 等研究发现普外科手术的UIA 发生率最高，其次是神经外科、心血管外科。

Quinn 等研究也记录了不同外科专业的UIA的比例，其中胸外科和心脑血管外科的患者UIA 的比例最高，眼科和妇产科的UIA 比例最低。与UIA最有相关性的手术是小肠切除术和髋部骨折修复术，除此之外，胆囊切除术、膝关节置换术和结肠切除术也是发生UIA 的常见手术。

术中不良事件：手术过程中出现的不良事件也会导致患者UIA，最常见的为术中出血，大出血可以导致休克危及患者生命，术中估计失血量超过750 mL的患者在术后发生UIA 的概率明显高于普通手术患者，术中出血、低血压和酸中毒是导致UIA 的常见危险因素。术中多次输血也是UIA 的独立危险因素，其机制尚不明确，可能与同种异体输血抑制患者先天性和获得性免疫性系统相关，也可能因为需要输血患者本身存在贫血、高龄、全身炎症反应、术中出血中的一种或多种因素相关。

除此之外，术中并发症如反流误吸、呼吸道梗阻、心律失常、高热或低体温等，也是导致UIA 的相关危险因素。外科医师经验：某些手术因素导致的UIA 可能与外科医师在手术过程中操作不当产生的医源性损伤相关，外科医师手术操作的熟练度和年资被证明也是UIA 的相关因素之一。

关于手术相关因素的对策与预案，急诊手术患者除了常规术前评估、紧急气道管理及高级生命支持之外，还可以利用术前床旁快速超声评估方案( pre-operative ultrasound evaluation protocol，POU) 进行麻醉前评估，以评估结果指导围术期管理可以有效降低患者术后转入ICU 发生率、缩短住院时间和改善患者预后。

建议在大手术或有出血风险的情况下使用氨甲环酸减少围术期出血并发症及术后输血。除了通过术前评估、术中管理与监测的办法应对UIA 相关危险因素，对于手术时长、外科手术科室以及外科医师经验等相关因素，还可以采用机器学习模型的方法预测UIA 的发生概率，并在术前进行合理规划。

2.3 麻醉相关因素

麻醉因素导致的UIA 主要和麻醉方式、麻醉药物及麻醉过程中的操作等因素有关。麻醉方式：常见的麻醉方式主要有全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉等，其中全身麻醉需要使患者处于无意识状态，相比于其他麻醉方式面临的并发症更多，与术后UIA 的相关性也大于其他麻醉方式。而对于不同的手术类型，不同的麻醉方式所导致UIA 的概率也不尽相同，如在肺切除手术中，全凭静脉麻醉导致UIA 的概率小于静吸复合全身麻醉，复合使用椎管内麻醉导致UIA 的概率也小于椎旁阻滞麻醉。

麻醉药物：与麻醉药物相关的UIA 事件相对较少，其中潜在可避免的因素有麻醉药物错误和麻醉药物过量，不可避免的因素有因为患者体质差异对麻醉药物敏感性不同导致的药物过敏。还有研究显示使用精神类药物与患者UIA 存在一定的相关性。在血管活性药物中，使用肾上腺素更有UIA的风险。

其他麻醉相关因素：麻醉期间低体温发生，麻醉期间严重反流误吸，围术期低体温，麻醉后PACU转出延迟，非计划二次气管插管，术中心搏骤停，麻醉期间严重过敏反应发生，区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生等麻醉不良事件除了作为麻醉质控指标外，也与UIA 存在相关性。与麻醉相关的术中有创操作也被证明与UIA 相关，动脉穿刺和中心静脉穿刺是两种最常见导致UIA 的麻醉相关有创操作。术中大量输液也被证明与UIA 有相关性，因大量补液可能会导致患者低体温，也会增加循环容量，加重患者心脏负荷和肺部感染的风险。

关于麻醉相关因素的处理与对策预案，建议参考由法国麻醉与重症监测治疗学会( French Societyof Anaesthesia and Intensive Care Medicine，SFAR) 所制定的《2023 年版成年人患者围术期麻醉优化方案》进行麻醉方式的选择与麻醉管理。在无相关禁忌证及不影响手术进程的情况下，选用全凭静脉麻醉代替静吸复合麻醉，对于肢体手术，不推荐仅使用一种麻醉方法，建议复合区域阻滞麻醉。

建议使用多模式镇痛，从而最大限度地减少阿片类药物的使用及其副作用。建议避免围术期低体温，所有患者手术结束目标温度决不能低于36 ℃。在进行有创操作时，严格按照规范流程进行，避免因麻醉操作带来的相关并发症。关于术中液体治疗可以参考《外科病人围手术期液体治疗专家共识》，采用目标导向液体治疗，优化心脏前负荷，维持有效循环容量的同时避免组织水肿，降低并发症的发生率。

2.4 特殊人群的相关因素

目前认为与儿童发生UIA 相关的危险因素主要合并有一个或多个系统性疾病，其中最常见是呼吸系统疾病，因为呼吸系统疾病导致急性呼吸窘迫综合征而转入ICU 的患者最为常见，这与ICU 所能提供的呼吸支持治疗相关。目前对于产妇与UIA 相关的研究较少，有研究认为产妇发生UIA 可能与凝血因子异常和某些手术操作如宫颈环扎术有相关性，合并有凝血因子异常的患者与宫颈环扎术的患者可能是产后出血与早产的高危人群，可能会导致UIA的不良结局。

对于儿童及妊娠期妇女的UIA 相关因素处理与对策预案，主要在于注意儿童与妊娠期妇女在不同时期的特殊生理特征，制定个体化麻醉方案。根据《儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识( 2024 版) 》，麻醉前规范化评估和风险预测有助于早期识别患儿的围术期危险因素，这是麻醉决策过程的重要依据，可以降低不良事件的发生率。专家共识建议使用ASA-PS( American Society of Anesthesiologists physical status，ASA-PS) 分级标准取代ASA 分级对儿童患者术前进行针对性评估，对于患儿围术期呼吸不良事件风险预测，可以根据患儿病史选择是否推迟手术，采用STBUR( snoring，troublebreathing，un-refreshed，STBUR) 问卷初步评估疑似OSAS 的患儿，对术前合并上呼吸道感染的患儿使用COLDS 评分进行围术期呼吸不良事件风险预测，儿童早期预警评分( pediatric early warning score，PEWS)可动态评估患儿是否需要紧急给予呼吸循环支持，以及是否转入儿童重症监护病房( pediatric intensive care unit，PICU) 。

对于存在产后出血危险因素的产妇，需要术前评估循环功能、凝血功能，合理使用抗凝药物，术中进行血流动力学监测，准备好血液回输相关设备，做好产后大出血预案，主要根据产妇及胎儿状态和麻醉支撑条件选择麻醉方法，全身麻醉的术后并发症发生率高于椎管内麻醉，因此，在有椎管内麻醉适应证，不存在禁忌证的情况下，优先选用椎管内麻醉。

3. UIA 的影响

根据重症监护病房转入指南，一般需要术后转入ICU 的患者都是需要术后进行器官支持或持续监护的患者，往往提示了不良的预后。UIA 事件的发生可以由其他麻醉不良事件所造成，其最终结局也可以引发其他麻醉不良事件，最普遍的不良结局是血流动力学不稳定、低血压和再次气管插管，心搏骤停，呼吸衰竭和死亡。

Meziane 等研究显示UIA 的患者中约72% 的患者需要进行机械通气、输血和使用血管活性药物，部分患者还需要额外接受ICU 的特殊干预措施。此外，UIA 增加了患者的术后并发症发生率、平均住院时间与费用，还可能产生相关ICU 死亡的不良后果。Brunelli 等回顾性研究显示在UIA 的患者中，44% 的患者在医院内或术后30 d 内死亡，术后90 d 内总死亡率为46%，作为对比，未发生UIA 的患者术后90 d 内死亡率为1.3%，明显低于UIA 患者，因此得出结论，UIA 的发生导致患者术后死亡率明显增高。

4. 总结与展望

UIA 作为一种严重的麻醉相关不良事件，会导致患者术后并发症和死亡率的增高，其发生率一般与患者术前健康状况、手术和麻醉相关因素中的一个或多个有关。如何规范化UIA 流程及标准，从临床实践和研究的角度来看，需要早期识别危重症患者，做好术前评估以及术中管理，研究表明术前使用相关评分标准，如MEWS 评分、APCHE Ⅱ评分和IPI 指数，以及使用得到临床验证的风险预测模型，可以降低UIA 的发生率，有效避免UIA 的发生。

现有的研究多采用单因素或多因素Logistic 回归分析来识别与UIA 相关的危险因素，这一方法已被临床验证可以有效识别可能会发生UIA的危重症患者，但是这一方法存在不能对患者具体情况进行区分的缺陷，即使同一危险因素，在不同情况下导致UIA 的发生率也不相同，因此，可以借助混合整数优化程序来弥补这一缺陷，结合机器学习的方法来处理不确定性和复杂约束条件，可以进一步提高对UIA 的准确预测率。

从麻醉质量控制与管理的角度来看，需要逐步建立完善的麻醉管理体系来改善这一现象，麻醉重症监护病房的建立可以为降低UIA 发生率的麻醉管理办法提供新思路，随着《国家卫生健康委员会办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南( 试行) 的通知》的颁发，全国各级医院开始着手保障外科手术围术期安全，推广麻醉重症监护病房的建设，麻醉重症监护病房设立的初衷在于保障危重症手术患者术后快速康复，促进疾病的良好转归，重症患者术后直接由麻醉后恢复室转入ICU，能促进其术后转归，降低术后并发症的发生率。

只有不断优化患者围术期的各个环节，才能降低UIA 的发生率，保证患者围术期的安全和预后。此外，麻醉质控和不良事件上报系统的存在也至关重要。Onwochei 等在对多个国家的回顾性研究进行分析后发现每个国家的UIA 发生率似乎与医院ICU 床位数量有关，UIA 的发生率在美国和英国以及其他国家之间存在较大差异，因为其可能更依赖于医疗资源的可用性，由于医疗资源的差异和不同的医疗保健付费模式，发达国家患者更有可能在术后转入ICU 进行观察，目前关于发展中国家的UIA 的相关危险因素的大规模回顾性研究相对较少，考虑到中国的麻醉质量与控制平台与麻醉不良事件上报系统的建立晚于其他发达国家，关于我国的UIA 的相关危险因素分析还有待进一步研究。

自国家麻醉质量控制平台在2011 年底正式成立，截至2015 年底，除西藏自治区外，中国各省、自治区、直辖市都相继成立了麻醉质量控制平台。随着麻醉不良事件上报系统的日渐完善，考虑我国人口优势，可以根据不同地域进行大样本多中心的回顾性分析，描述出麻醉术后需要重症监护的患者的基线特征，试图确定人群画像，归纳出更符合当地人口特征的UIA 的危险因素，建立具有早期预警评分的术前评估系统，从而达到有效降低UIA 发生率的目标。

来源：张杨,余晖,宋辉琼,等.非计划转入ICU相关危险因素的研究进展[J].麻醉安全与质控,2025,7(02):164-169.

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