导语

肝脏作为人体重要的代谢中心，肝脏健康与营养状态密切相关。营养不良在肝病患者中较为常见，但常被忽视，这可能对其康复和预后产生不良影响。为指导临床实践，助力识别和管理肝病患者的营养问题，美国胃肠病学会（ACG）近期发布了《ACG临床指南：肝病中的营养不良和营养建议》。本文整理指南主要推荐意见，以飨读者。

推荐意见一览

1. 建议对肝硬化住院患者早期给予口服或肠内营养补充治疗（条件性推荐，证据质量低）。

2. 建议对肝硬化或酒精相关性肝炎患者实施营养补充治疗（条件性推荐，证据质量极低）。

3. 建议无肝硬化的代谢相关脂肪性肝炎（MASH）患者，每日服用天然维生素E 800 IU（条件性推荐，证据质量低）。

4. 建议慢性肝病患者最好每天饮用2杯咖啡，以降低肝纤维化进展或肝细胞癌（HCC）的发展风险（条件性推荐，证据质量低）。

5. 对于使用利尿剂治疗的肝硬化腹水患者，尚不能作出推荐或反对严格限钠饮食（证据不足，无推荐）。

6. 建议不要限制失代偿期肝硬化合并肝性脑病患者的膳食蛋白（条件性推荐，证据质量非常低）。

7. 建议需要营养补充的肝硬化和肝性脑病患者采用富含植物蛋白的饮食（条件性推荐，证据质量低）。

8. 推荐在肝硬化和肝性脑病患者的标准治疗中加用支链氨基酸（如可用）（强烈推荐，证据质量中等）。

9. 推荐肝硬化患者晚上适当加餐，以改善体重指数、瘦肌肉组织，并降低腹水和肝性脑病的风险（强烈推荐，证据质量中等）。

关键概念

1. 所有肝硬化患者都应通过适当诊断测试评估虚弱和/或肌肉减少症，以指导营养管理。

2. 尽管体重指数比腰围更容易评估，但后者与代谢疾病风险的相关性更好。

3. 高果糖/蔗糖饮食是肝脏新生脂肪生成和胰岛素抵抗的强效诱导因素。

4. 高果糖/蔗糖饮食与慢性肝病和纤维化相关，并且呈剂量依赖性。

5. 建议慢性肝病患者采用低果糖饮食，涵盖整个疾病严重程度范围。

6. 菌群失调与多种形式的肝病发生/进展有关。

7. 应常规监测慢性肝病患者因食物摄入减少或质量差导致的厌食或营养不良，并根据需要进行适当的营养干预。

8. 酒精使用障碍患者中营养不良的风险随着肝病严重程度的增加而增加，特别是严重酒精相关肝炎的患者。

9. 营养不良/肌肉减少症在纤维化程度越高/肝病越晚期的患者中通常更严重。这一概念从早期代谢相关脂肪性肝病（MASLD）延伸到晚期酒精相关性肝病（ALD）。

10. 相比无营养不良的患者，肝硬化住院患者的营养不良与更高的死亡风险（住院期间、等候移植和移植后）、住院时间、并发症和感染风险相关。

11. 鉴于肌肉减少症与肝移植前后患者的较差预后相关，需要制定结构化方案来评估和治疗肝硬化患者的肌肉减少症。

12. 酒精相关性肝病尤其是酒精相关性肝炎患者，应进行饮食评估以确保充足的营养摄入。

13. 在慢性肝病患者中补充维生素D的证据有限；但如果维生素D水平低，补充可能带来与骨骼和肝脏相关的健康益处。

14. 对于肝病合并低锌血症和/或锌缺乏症状的患者，应考虑补锌。

15. 饮食和运动的生活方式改变可以减少MASH患者（无论严重程度如何）的不良临床结局，应鼓励进行。

16. 目前提示改变生活方式与逆转肝纤维化相关的数据仍然有限。

17. 对于有液体潴留（腹水和/或水肿）证据的肝硬化患者，当血清钠低于126 mEq/L时，可能需要限制自由饮水摄入量。

表1 评估营养不良的临床可用方法

参考文献：

Singal AK, Wong RJ, Dasarathy S,et al. ACG Clinical Guideline: Malnutrition and Nutritional Recommendations in Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2025 May 1;120(5):950-972

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