作者：首都医科大学附属北京积水潭医院麻醉科（孙可、王庚）；北京大学第三医院麻醉科（郭向阳）

术后谵妄(postoperative delirium， POD)是一种急性发作的暂时性脑功能异常，症状多在术后1 周内出现。POD 是术后严重并发症之一，与多项不良事件密切相关，不仅占用医疗资源、增加医疗成本、降低患者生活质量、加重家庭和社会负担，甚至造成远期认知功能受损。

POD 不仅高发于老年患者，患儿POD 的发病率也可高达80%，但在不同研究中差异较大。早期诊断和采取针对性的预防措施可明显降低POD 发生率、改善预后。患儿生理、心理、认知、行为随生长发育不断变化，即使同龄患儿也可能存在较大的个体差异，进而影响对POD 的准确识别和有效防治。本文从患儿POD的诊断及危险因素等方面展开综述。

1.患儿POD 概述

定义：患儿POD 是一种非特异性急性器质性脑综合征，以认知和意识的急性、波动性改变为特征，可表现为定向障碍、知觉障碍、思维混乱、情绪失调、注意力和记忆力下降、睡眠-觉醒周期紊乱等。最早认为POD 属于全身麻醉并发症，主要发生在术后24~72 h。2018 年国际围术期认知命名工作组将POD 划归一类明确的疾病，指出POD 是围术期神经认知障碍(perioperative neurocognitive disorder， PND)在特定时间段的发病形式，并将术后7d 内或出院前的谵妄定义为POD。

欧洲麻醉学会(European society of anesthesiology， ESA)于2017 年制定出以循证医学和专家共识为依据的POD 指南，界定POD 发生时间为麻醉苏醒期至术后5 d，并首次独立讨论患儿POD。患儿POD 较为特殊，多以苏醒期谵妄(emergence delirium， ED)形式发生于麻醉恢复室(postanesthesia care unit， PACU)。ESA 在2024 年对指南进行更新，其中提到POD 的时间范围是从手术当日PACU 开始至少延续到术后3 d，国内新近研究多采纳此标准。

临床症状：患儿身心均未成熟，麻醉后因对其所处环境缺乏认知以及注意力受到干扰，较成人更易出现定向障碍和知觉障碍，如出现幻视觉、幻听、顽固性躁动等。在患儿重症监护室(pediatric intensive care unit， PICU)中，年龄小于2 岁的低龄患儿POD 风险较高。与成人相似，患儿POD 类型分为高活动型、低活动型和混合型。

高活动型表现为高度警觉状态、躁动不安、对刺激异常敏感、可有幻觉或妄想，一般容易发现并能得到及时诊治。低活动型表现为嗜睡、意识不清、活动或言语减少，对周围环境及父母冷漠，因症状不易察觉常被漏诊，预后较差。混合型兼具前两种类型的表现，同时或交替发作。对于危重患儿，因自身疾病、疼痛或用药反应，症状体征与POD 的表现重叠，故而鉴别各亚型存在一定难度。

患儿POD 发作时间通常短暂，比如ED 持续时间5~45 min 且有自限性，即便如此，仍然会增加患儿自伤风险，需要额外的医疗护理。患儿POD的发生与住院时间延长、费用升高、发病率和死亡率增加有关。出现POD 的患儿出院后可能出现创伤后应激障碍，或是有饮食失调、睡眠障碍、焦虑易怒等变化，但目前POD 对患儿的长期影响尚无定论。

2.患儿POD 的诊断及鉴别诊断

诊断与评估：对患儿POD 的诊断是以美国精神病学会2013 年颁布的《精神疾病诊断与统计手册第五版》(DSM-V)和世界卫生组织2018 年发布的《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十次修订(ICD-10)为金标准。患儿POD 发病率在既往研究报道中有很大差异，可能与临床表现多变、沟通障碍及未经专业训练的非精神科医师极难把握诊断标准相关。

虽然生物标志物、影像学检查或脑电图(electroencephalography， EEG) 等客观指标有助于麻醉科医师做出更准确的判断，但综合考虑，选择高效可靠的评估工具仍是当前筛查患儿POD 的主要手段。患儿麻醉苏醒期谵妄量表(the pediatric anesthesia emergence delirium scale， PAED) 是早期临床最为常用的患儿POD 评估工具之一，适用于19 个月至6 岁间的术后苏醒期患儿。

PAED 包括5项内容：无眼神接触、无目的的运动、不能感知周围环境、不安和难以安慰，前三项整合了意识和认知障碍，后两项包含了精神运动行为和情绪改变。PAED 仅对筛查高活动型患儿POD 作用明显，Sliver在PAED 基础上提出更加完善的康奈尔患儿谵妄评估量表(the Cornell assessment of pediatric deliriumscale， CAPD)。CAPD 增加了对患儿活动和反应性评估等行为观察条目，与Richmond 躁动-镇静评分(Richmond agitation sedation scale， RASS)配合使用可鉴别不同类型的POD。

欧洲儿科和新生儿重症监护学会(european society of pediatric and neo-natal intensive care， ESPNIC)推荐使用CAPD 量表作为患儿POD 的评估工具，中文版CAPD 量表2019 年在国内授权发布，经临床验证筛查患儿POD的敏感性为92. 0%、特异性为86. 5%，具备较好的信度和效度。患儿POD 具有波动性，不同时间点评估对结果影响显著，因而系列性评估尤为重要。尽管在ESA 的最新指南中建议术后3 d 内至少要每天进行1 次POD 筛查，但对筛查频率还未形成一致意见。

鉴别诊断：以往研究对患儿POD 的观察多集中在PACU，若以ED 代表POD 可能会增加漏诊率，另外POD 常与ED、苏醒期躁动(emergence agitation，EA)、反常兴奋或麻醉后兴奋(postanestheticexcitement， PE)等概念互换使用，所以存在误诊可能。临床上最常见的就是混淆ED 与EA。EA 是全麻苏醒阶段出现的一过性意识与行为分离的精神状态，发生和恢复更为迅速，虽然二者都会有无目的激惹、踢腿、尖声哭闹等，但患儿与监护者或父母无眼神接触(表现为凝视或转移)、不能被安抚以及对周围环境缺乏认知是谵妄独有的特征。

患儿POD 与术后不良行为改变(negative post-operative behavioral changes， NPOBCs)常同时出现。NPOBCs 包含一系列行为学异常反应，如广泛的焦虑、失眠不睡、噩梦、夜间易醒哭闹、遗尿、无故发脾气、厌食等，发生率高且持续时间较长。多达75. 6%的全麻患儿在术后当日即出现NPOBCs，63. 9%的患儿在术后1 周或更久仍有症状。

Kain等曾回顾1 200 多例门诊手术患儿，结果表明有ED 的患儿其NPOBCs 发生率是正常情况的2 倍。鉴于POD(ED)、EA 和NPOBCs 表现相似且有诸多共同危险因素，可将之统称为早期术后负面行为(early postoperative negative behavior， e-PONB)。

患儿POD 可以独立发生，或与EA、NPOBCs 并存，但它们之间是否存在因果关联仍有较大争议，实践中需仔细加以鉴别。

3.患儿POD 的危险因素

年龄：在ESA 指南中特别强调，3~7 岁的学龄前患儿更易出现POD，年龄小于5 岁是患儿ED 的独立危险因素。患儿出生时大脑尚未完全发育成熟，学龄前患儿中枢神经系统(central nervous system， CNS)内神经递质的调节作用并不完善，当机体遇到内外环境急剧变化时可能引发谵妄。谵妄患儿脑内乙酰胆碱减少，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酰胺增加。此外学龄前患儿对睡眠-觉醒周期紊乱也非常敏感，睡眠不足会导致免疫系统功能障碍；相对而言，学龄患儿和青少年对睡眠中断适应性较强，婴幼儿因昼夜节律尚未完全建立反而受到一定程度的保护。

疼痛：患儿术后往往会经历疼痛，因疼痛所致的躁动不安、难以安抚等表现易被误认为是POD，且常用于评估患儿疼痛程度的行为学量表与评估患儿POD 的量表存在很多共性描述，所以不推荐在全麻苏醒早期(15 min 内) 判断患儿是否出现POD。疼痛是POD 的重要预测指标，与无痛或轻度疼痛患儿比较，术后中重度疼痛患儿发生谵妄的风险增加数十倍，有效镇痛可以降低POD 发生率。对150 例行扁桃体或腺样体切除术患儿的观察显示，术后同时发生疼痛和POD 的患儿占65%，另有21%仅存在POD，5%仅存在疼痛。在某些情况下，镇痛镇静药物使用不当反而会掩盖或加重POD 症状，延误诊治时机。

手术类型：患儿心脏手术经过心肺转流后谵妄发生率为49. 0%。在各类非心脏手术中，耳鼻喉手术患儿POD 发生率高达46. 8%，骨科手术为19. 8%。髋部手术通常耗时长、创面大、出血多，并伴有剧烈疼痛和复杂的生理应激反应。手术或创伤造成组织与器官受损，机体免疫激活，局部炎症反应使白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 等炎性因子释放，增加血脑屏障通透性，并穿过血脑屏障进入脑内激活小胶质细胞和星型胶质细胞，进一步释放促炎因子，最终引起大脑神经元炎症反应致使POD 发生。成人髋部手术POD发生率约为4. 0%~53. 3%，近四分之一老年髋部骨折患者会出现POD，但患儿髋部手术POD 的研究尚少。

吸入麻醉药：七氟醚因血气分配系数小、诱导及苏醒迅速、无气道刺激特性、肝毒性低及血流动力学稳定等优点在儿科麻醉中具有独特优势，是临床常用吸入麻醉药。七氟醚麻醉后患儿POD 发生率明显高于丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉，同样异氟醚或地氟醚也有类似结果。吸入麻醉药可能改变大脑功能连接性，EEG 监测表明POD 患儿其额叶功能连接性增强，苏醒过快也是可能原因，快速苏醒时CNS 各部分恢复时间不一致，在大脑皮质还处于抑制状态时，皮质下中枢首先恢复功能，使身体对外界刺激的反应和处理难以自控。

焦虑：焦虑是围术期普遍存在的现象，无论是患儿自身的分离焦虑，还是患儿父母的焦虑情绪，都会对患儿生理和心理产生负面影响。焦虑与POD或NPOBCs 三者紧密联系，术前焦虑水平是良好的预测因素，患儿术前焦虑评分每增加1 分，POD 发生的概率就增加1. 23 倍。麻醉诱导期父母陪伴有利于缓解患儿术前焦虑，有目的性预先熟悉手术麻醉也有帮助，但也有不同观点认为学龄前患儿术前1d 接触到手术室环境反而会加重其焦虑和恐惧。

其他：术后贫血可能是POD 和住院时间延长的危险因素，若术中失血量过多，术后血红蛋白低于100 g/ L 或红细胞比容低于30%对POD 有预测价值，因为CNS 会发生低氧、兴奋性神经递质减少，但也有观点认为失血与POD 间没有必然联系。患儿全麻前常静脉注射抗胆碱药物如阿托品，可抑制平滑肌、减少腺体分泌，同时会轻微增加POD 风险。

4.小结

自2017 年ESA 发布POD 指南后，麻醉科医师对POD 的研究不断深入，但有关患儿POD 尚存很多争议和疑问，这与相关研究证据级别不高、样本量过少、专业术语使用不严谨、诊断评估标准不统一密切相关。患儿POD 病情更为复杂多变，预测难度大，不良影响可能贯穿整个生长发育过程，因此临床医师需要熟悉患儿POD 的特点，并对可能的危险因素加以避免或提早干预。

来源：孙可，王庚，郭向阳.患儿术后谵妄的临床研究进展[J].临床麻醉学杂志，2025，41(01)：94-97.

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