作者：李凤姣，赵帝，浙江大学医学院附属第四医院·国际医学院·国际健康医学研究院麻醉科

硬膜穿刺是一种常见的麻醉方式。硬膜穿刺后头痛(postdural puncture headache，PDPH）是一种常见的神经系统并发症，通常发生在进行蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉后。根据流行病学研究，PDPH 的发生率在不同的临床环境中有所不同，椎管内操作后PDPH 的发病率在0.5% ～ 0.7% 之间，硬膜麻醉期间硬脑膜意外穿破后PDPH 的发病率超过80%，而在无痛分娩中接受硬膜穿刺的女性并发硬膜穿破后PDPH 的发生率达50% ～ 80%。

PDPH 的主要特征是头痛，通常为直立时加重，伴随恶心、呕吐及颈部僵硬等症状，严重时可导致患者卧床不起，影响其日常生活。对于PDPH 的治疗，缺乏相关治疗指南，有国内研究者倡导出现硬膜意外穿透后顺势置管，使用硬膜外血贴片（epidural blood patch，EBP)治疗硬膜穿刺后的剧烈头痛，但EBP 与硬膜下血肿、感染、脑膜炎和迟发性神经根痛等后遗症有关。近年来，枕大神经阻滞（greater occipital nerve block，GONB）、蝶腭神经阻滞（sphenopalatine ganglion block，SPGB）等相关神经阻滞对治疗PDPH 受到关注并且得到相应的临床研究，本文将对GONB、SPGB 治疗PDPH 的研究进展进行阐述。

1. PDPH 的特点

国际头痛学会将PDPH 定义为硬脑膜穿刺后7 d内发生并在14 d 内消失的双侧头痛。PDPH 的特征是钝性的搏动性疼痛，分布在额部和枕部，通常因患者呈直立位后而加重，并通过采取仰卧的姿势得以缓解。头痛还可能伴有颈部僵硬、耳鸣、畏光和恶心的症状。以往研究表明，这些症状对患者满意度、住院时间和护理成本产生负面影响。

2. PDPH 的发生机制

脑脊液主要在脑室的脉络丛中产生，并被蛛网膜颗粒（蛛网膜的小突起）重新吸收到血液中。脑脊液的日产量约为500 mL，成人的平均脑脊液体积为150 mL，其中一半在颅腔中，另一半在脊髓腔中。如果硬膜穿破孔足够大，以至于脑脊液丢失量大于其生成量，则脑脊液压力将下降。如果脑脊液总体积丢失超过10%，则可能会发生直立性头痛。PDPH 的假设机制有三种：

（1）由于硬脊膜穿破后脑脊液发生渗漏，这使得颅内压下降，当患者呈直立姿势时，脑脊液将从颅腔转移至椎管，由于脑脊液体积减少，大脑下垂到枕骨大孔中，大脑中的疼痛敏感结构受到向下拉的牵引力，包括脑膜、血管和神经，疼痛会通过迷走神经和三叉神经传导到大脑的相应区域，由此产生直立性头痛。大脑下垂也会导致颅神经受压，这也解释了为什么一些患者会出现颅神经麻痹。

（2）假设理论被Monro-Kellie 假说所阐述，如下所示：颅内压通过三个组成部分的总和保持恒定——大脑本身的体积、脑脊液的体积和颅内循环血液的体积。当这些成分之一的体积发生变化时，涉及一种补偿机制来维持平衡；也就是说，如果一种成分的体积减少，则其他一种或两种成分的体积会增加（反之亦然），当硬脑膜穿破后脑脊液体积减少，颅内血液循环会通过颅内血管舒张增加，以保持颅内体积恒定，而颅内动脉和静脉扩张会导致血管搏动性疼痛，因此，血管舒张或由PDPH 所致。

（3）机制是患者对脑脊液中的伤害性介质P 物质超敏，P 物质的主要功能被认为是参与伤害感受的初级感觉神经元中的神经递质，而这种超敏反应是基于神经激肽1 受体的上调，研究发现，当硬膜穿破后脑脊液渗漏，神经激肽1 受体的密度增加，患者对P 物质超敏并介导头痛。

3. GONB

3.1 枕大神经解剖及GONB 治疗PDPH 的原理

枕大神经起源于第二颈神经的背根。头皮中的结构接受来自三叉神经和颈上神经的神经支配。三叉神经尾核靠近颈上脊髓神经元。通过颈上神经和三叉神经的感觉汇聚到三叉神经尾核。在PDPH中，脑脊液体积减少会使硬脑膜受到牵拉，刺激三叉神经尾核，从而激活三叉神经和枕大神经。GONB缓解疼痛的机制是通过中断三叉神经和枕大神经的疼痛信号传递通路。因此，GONB 可能对头痛的中枢机制具有神经调节作用。

3.2 GONB 在治疗PDPH 中的有效性和安全性

GONB 是一种公认的缓解偏头痛的治疗方案，通过抑制疼痛信号从颅结构传递到三叉神经节来缓解偏头痛。以往研究表明，GONB 与偏头痛持续时间和疼痛强度的减少明显相关。此外，一项涉及417 名患者的Meta 分析报告称，进行GONB后，疼痛评分和偏头痛频率明显降低。在有关PDPH 的治疗中，由于缺乏支持性证据，不推荐其中一些保守治疗方案（如补液或卧床休息）。

尽管PDPH 定义中其症状持续时间很短，但未解决的PDPH 可能会导致高达39% 的患者出现严重的并发症，导致日常活动能力受损至少1 周，其中一些患者甚至需要住院治疗。因此，有关研究结果强调了需要明确有效的干预措施来预防严重并发症的发生。此外，纳入的两项关于PDPH 的研究报告称，与对照组相比，GONB 组的头痛缓解更快，并且GONB 组更早出院。

目前的Meta 分析结果表明，GONB 可作为PDPH 患者行EBP 前的干预措施，特别是对于凝血障碍、菌血症或转移性肿瘤患者，考虑到EBP 相关的风险，上述患者可从GONB中受益。Chang 等研究汇总结果表明，与没有进行GONB 的患者相比，实施了GONB 的患者在1、6、24 h 的平均疼痛评分较低。

此外，有研究还发现通过GONB 可以降低干预失败的风险，这项Meta 分析证明了GONB 可以有效缓解PDPH 并延长镇痛效果。此外，随着GONB 逐渐作为较优的治疗方案，对有创性操作EBP 的需求逐渐减少。因此，该研究结果认为GONB 可能是难治性PDPH 患者行EBP 时可行且省时的替代治疗方案。为了更好地延续神经阻滞中有效镇痛时间，可以在周围神经阻滞中联合使用地塞米松以延长其镇痛效果。

相关研究通过试验纳入类固醇（即地塞米松或曲安奈德）作为辅助药物。结果表明，GONB 在联合类固醇给药下可延长镇痛效果长达24 h，结果证明了类固醇在这种临床应用中的可行性。在安全性方面，将局部麻醉药注射到枕大神经后几乎没有不良反应。相关报道表明，GONB 后相关副作用较小，包括晕厥前兆、眩晕或注射部位疼痛等。

Naja 等一项GONB 治疗PDPH 的临床试验研究，将50 例在椎管内麻醉下接受剖宫产和下肢手术的PDPH 患者随机分为两组，每组25 例。干预组在神经刺激器的引导下进行双侧枕大神经和小枕神经阻滞，68.4% 的阻滞可完全缓解PDPH 的疼痛。因此，干预组的疼痛评分明显降低。Niraj 等另一项研究中，对24 名患者进行干预，其中19 例患者保守治疗失败，并接受了GONB和EBP。一例患者选择了EBP 并治疗成功。在接受GONB 的18 例患者中，12 例（66%）患者头痛消退。6 例患者对神经阻滞有部分反应，并接受EBP 治疗。

Uyar Turkyilmaz 等在超声引导下行双侧GONB 联合左旋布比卡因和地塞米松来治疗椎管内麻醉行剖宫产术后的PDPH 患者。研究中发现阻滞后疼痛评分明显下降。在Akin Takmaz 等发表的病例报告中，一例保守治疗难治性PDPH 患者接受了GONB（2 mL 布比卡因0.5%），头痛在2 min 内得到有效缓解。患者在12 h 后有轻微的疼痛，没有限制日常活动，最终在重复进行GONB 后头痛消退。GONB 最常见的副作用包括注射部位疼痛和麻木。还可能出现头晕和晕厥，以及局部血肿、局部感染和恶心。也有报道当GONB 与类固醇结合使用时，出现皮肤萎缩，皮肤色素沉着过度或色素减退的现象。

4. SPGB

4.1 蝶腭神经解剖及SPGB 治疗PDPH 的原理

蝶腭神经节（sphenopalatine ganglia，SPG），也称为梅克尔神经节，位于翼腭窝后鼻黏膜下方2 ～3 mm。它是交感神经、副交感神经和感觉神经的交界处，它们在一个小区域重叠，介导各种原因引起的疼痛。PDPH 目前被认为是颅内支持力的丧失和由经过SPG 的副交感神经纤维介导的脑血管舒张所致，而SPGB 可通过阻断这些节前副交感神经介导的血管舒张，有效缓解PDPH 疼痛。

4.2 SPGB 在治疗PDPH 中的有效性和安全性

蝶腭神经被认为是各种头痛疾病治疗的目标。SPGB 技术已成功用于缓解头部和面部疼痛，因此有关随机对照研究和Meta 分析得出SPGB 已被用于治疗PDPH。Takmaz 等探讨了经鼻SPGB 治疗非产科患者PDPH 的疗效和安全性。他们在每个鼻孔中进行经鼻SPGB。术后15 min 头痛迅速缓解。术后24 min，42.3%的患者无疼痛，100%的患者VAS 评分为＜ 3。而SPGB 的相关不良反应包括鼻部不适、喉咙麻木和恶心；然而，这些不良反应在手术后24 h 完全缓解。根据术后48 h 的PGIC 量表评分，73.1% 的患者评价自己“改善较大”，26.9% 的患者评价自己“改善很大”。

最终得出结论，当PDPH 对保守治疗无反应时，可以使用经鼻SPGB 进行有效治疗，这是一种无创、安全、耐受性良好且并发症发生率较低的方法。Dwivedi 等通过Meta 分析研究SPGB 与保守治疗这两种方案，哪一种方案更能有效地缓解PDPH。SPGB 与保守组对比分析发现，经过SPGB 治疗的患者在干预后30 min、1 h、2 h 和4 h 的疼痛评分明显降低，研究结果显示，SPGB 比保守治疗更有效缓解PDPH，最终证明了SPGB 的优越性。

Santos 等评估早期（PDPH 诊断后不到24 h)与晚期（PDPH 诊断后超过24 h）进行SPGB 干预治疗PDPH 在疗效、症状复发和住院时间方面的差异。在减轻头痛方面，早期SPGB 组和晚期SPGB 组之间显示出相同的镇痛效果。在住院时间和症状复发率方面，早期SPGB 的干预较晚期SPGB 干预的患者住院时间缩短、症状复发率降低，从而尽早恢复日常活动并降低治疗成本。对于蛛网膜下腔阻滞后7 d 内发生PDPH 的患者，这些患者并不能通过静脉补液、卧床休息和使用镇痛药物等标准治疗得到缓解时，Puthenveettil等通过实施SPGB 对患者进行干预研究，结果显示SPGB 比EBP 或使用保守治疗措施（使用对乙酰氨基酚）产生更快的镇痛效果，其中约88.89% 的患者在阻滞后5 min 内疼痛充分缓解，镇痛时长达8 h，无明显不良反应，很好地证明了SPGB 是治疗PDPH患者严重头痛的有效方式。

Cohen 等对产科患者进行了一项回顾性研究，并比较了42 例接受SPGB 治疗PDPH 的患者与39 例接受EBP 的患者的治疗效果。结果显示，在接受SPGB 的患者中，疼痛缓解得更快且没有并发症，该技术安全，廉价且耐受性良好。此外，他们鼓励进行进一步的临床研究，以确定是否应该在EBP 之前推荐SPGB 治疗PDPH。

5. 总结与展望

PDPH 常见于椎管内麻醉后，它可能会影响患者的生活质量，降低工作效率，延长住院时间甚至会发生出院后重返医院治疗的情况。有效的管理对于减轻患者痛苦和缩短住院时间至关重要。PDPH 的传统治疗方案涉及保守措施包括口服镇痛药、补液、卧床休息和侵入性治疗，如EBP。然而，支持使用一些保守治疗（如卧床休息、仰卧位/俯卧位和补液）的证据较弱，不推荐使用。另一方面，尽管EBP被认为是中度和重度PDPH 的首选治疗方法，但是EBP 是一种侵入性治疗，可能会引起严重的并发症，如慢性腰痛和脊髓硬膜血肿。

近年相关研究表明，相比于上述传统治疗措施，GONB 不仅仅对原发性头痛有治疗作用、降低了头痛的严重程度。最近的几份研究报告证明了GONB 和SPGB 在PDPH 管理中的有效性和安全性。GONB 和SPGB 有助于减轻PDPH 疼痛严重程度，并可用作EBP 的安全替代技术。GONB与SPGB 治疗硬膜穿刺后头痛有一定的临床效果并且不良反应较小，可以为临床上治疗硬膜穿刺后头痛提供新的思路与技术选择。

目前相关共识推荐进行GONB 治疗PDPH 仅限于在使用较小的（22 G 或更小）针头进行硬脑膜穿刺后发生的PDPH 患者，但用更宽规格的针头进行硬脑膜穿刺后枕神经阻滞对PDPH 的疗效尚不清楚。GONB 被认为是治疗PDPH 的新疗法，仍需要更有力的证据来支持。而对于接受SPGB 治疗的患者来说，可能需要重复阻滞预防疼痛复发。需要进一步的大规模随机对照试验来评估SPGB 的明确作用及其对患者整体恢复、镇痛药消耗和满意度的影响。同时也可以将神经阻滞与相关慢性头痛治疗方案相结合，更有效地解决PDPH 带来的相关问题。因此，在预防和治疗PDPH 的领域中，还需要更多的临床研究与技术创新，为PDPH 的管理提供临床指导。

来源：李凤姣,赵帝.神经阻滞治疗硬膜穿刺后头痛的研究进展[J].麻醉安全与质控,2025,7(02):170-174.

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