作者：刘丽雅，韩丽萍，郑州大学第一附属医院

子宫腔因素是影响女性妊娠结局的重要因素之一，子宫腔疾病可对女性生理功能及生育健康造成严重伤害，宫腔镜手术作为子宫腔疾病诊断及治疗的主要手段，是改善妊娠结局的主要因素，而子宫腔疾病的特点、术后管理及患者年龄、体重指数（BMI）、合并症等也对子宫腔疾病治疗后妊娠结局的评估具有重要意义。本文从常见的几种的子宫腔疾病类型入手，就影响其治疗后妊娠结局的相关因素进行分析阐述。

1   子宫腔粘连

子宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是妇科常见、对生育功能危害严重且治疗效果较差的子宫腔疾病，研究发现，IUA患者术后妊娠期间胎盘粘连、胎盘植入性疾病、胎盘早剥等的发生率明显高于普通人群［1］。

1.1    粘连程度    多数研究表明［2-3］，IUA治疗后的妊娠结局与术前粘连程度密切相关，是影响生殖结局的独立危险因素，中重度粘连治疗后的孕妇其自然流产、早产、异位妊娠及前置胎盘、胎盘粘连发生率明显高于轻度粘连。但也有研究报道［4-5］，不同子宫腔粘连程度患者术后妊娠率差异无统计学意义。就目前这些研究结果而言，其结论并不一致，可能与样本量的大小、研究人群选择偏倚有关。

1.2    手术方式    宫腔镜下子宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TRCA）是目前治疗IUA的主要手术方式［6］，包括能量介入分离法（双极、单极电极）及机械分离法（微型剪、扩张棒）［7］。多数研究表明，机械分离法妊娠率明显高于能量介入分离法［5，8］，能量介入分离法使用的电刀产生的电热效应会损伤子宫基层及残留的子宫内膜，导致子宫内膜血液供应不良，粘连再发，最终影响胚胎着床，降低术后妊娠率［9-10］；而机械性分离法可避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出和术后再粘连形成，进而改善患者的妊娠结局［11］。

1.3    预防复发    预防复发是提高IUA治疗后妊娠率，改善妊娠结局的重要因素。应用球囊导管、宫内节育器（IUD）、生物胶类材料（透明质酸钠、医用几丁糖等）、生长激素、羊膜移植、雌激素等是目前主要的预防方法［12］。有研究认为，将球囊与生物胶类材料联用，可延长生物胶类材料在子宫腔内的停留时间，动力黏度高不易流出，利用率高，对于降低IUA复发率有积极作用［13-14］。雌激素可诱导子宫腔内无子宫内膜覆盖的区域上皮化，有利于子宫内膜功能的恢复，改善月经情况，提高妊娠率［15-16］。对于IUD在预防子宫腔再粘连发生中的价值，观点尚不一致，而羊膜移植、生长激素、物理治疗等能否改善IUA分离手术后子宫内膜的再生也有待进一步研究的证实。

2   子宫内膜息肉

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一种子宫内膜的良性增生，也是最常见的子宫内病变，其可引起子宫内膜厚度、子宫腔形态及子宫腔容受性的改变，干扰受精卵着床，影响妊娠结局。

2.1    治疗方式    既往EPs的诊断与治疗主要采用诊断性刮宫，但治疗准确性差、难以彻底清除息肉、易复发，目前宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP）已成为治疗EPs的常用术式，可保留子宫正常结构完整性，能够利于胚胎着床，有效改善妊娠结局［17］。既往多项研究提示，对于EPs合并不孕症患者，TCRP对提高自然妊娠率及辅助生殖技术妊娠率均有利［18］。有学者研究TCRP对术后辅助生殖技术妊娠结局的影响，结果表明，临床妊娠率TCRP组（58.5%）高于刮宫组（34.2%），差异有统计学意义（P＜0.05），生化妊娠率TCRP组与刮宫组差异无统计学意义［19］。

2.2    息肉特征    多数研究认为，息肉直径增大及数量增加与术后妊娠率有着密切的联系，Bittencourt等［20］研究认为，当EPs直径在1cm以上时，可诱发孕激素受体拮抗效应，影响受精卵健康发育，刺激子宫感受器，引发子宫收缩，破坏原有的节律性，降低着床成功率；息肉消耗了正常组织的血液供应和营养物质，降低了子宫内膜功能，即使手术切除了多发性息肉和大直径息肉后仍然无法彻底恢复子宫内膜进而影响妊娠结局。武唤秀等［21］研究结果显示，息肉切除术后自然妊娠率、活产率及流产率在息肉直径≤1cm与1~2cm组间无显著性差异，但息肉直径≥2cm组术后自然妊娠率和足月分娩率显著高于其他组（P＜0.05）。有关息肉切除术后自然妊娠率与息肉大小、数目、位置的关系，目前仍存在争议，需要大样本研究证实。

2.3    患者因素    随着女性患者年龄增加，卵巢功能衰退，雌激素水平波动明显，高水平雌激素对子宫内膜的增生与息肉有促进作用，因此年龄可能影响EPs进而影响妊娠结局。肥胖患者往往内分泌状况较差，更不利于改善妊娠结局；多项研究提示［22-24］，患者年龄大（≥30岁）、肥胖（体重指数≥28）是EPs术治疗后不良妊娠结局的危险因素；此外，糖尿病史、继发不孕、流产史等均可能导致EPs治疗后的不良妊娠结局。

3   子宫纵隔

子宫纵隔是最常见的子宫畸形，可影响受精卵的着床，改变子宫腔形态，造成流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等产科并发症的发生。

3.1    手术治疗    宫腔镜下子宫纵隔切除术（TCRS）是子宫纵隔的金标准治疗方式［25］，可以扩大子宫腔容积，改善子宫内膜功能，提高不孕患者妊娠的成功率，降低复发性流产患者的流产率，提高活产率，明显改善患者的妊娠结局。TCRS通常在超声或腹腔镜的监测下进行，可有效观察宫底的形态，避免纵隔切开过深导致子宫壁过薄。有学者建议，对于术前影像学提示合并其他妇科疾病（如子宫肌瘤、子宫内膜异位症）的患者来说，推荐行TCRS联合腹腔镜探查，从而及时地处理妇科相关疾病，减小其对妊娠结局的不良影响［26］。

3.2    术后并发症    TCRS的并发症如IUA、纵隔残留等对术后妊娠结局可能造成不良影响。目前对于TCRS术后预防IUA形成的方法与TRCA术后方法基本相同，多个文献报道［27-29］，放置IUD、Foly球囊、羊膜及术后口服雌、孕激素进行人工周期治疗，对预防TCRS术后的IUA和改善生殖预后并无明显益处。路玉梅［30］报道，68例残留子宫纵隔（残留长度1~3cm）再次行TCRS能够显著改善患者的妊娠结局；赵雪燕等［31］报道，残留子宫纵隔深度≤0.5cm组的足月产率高于残留子宫纵隔深度＞0.5cm组，差异有统计学意义（P＜0.05），但还需要大样本研究结果来支持子宫纵隔切除术及术后不同处理方案对改善妊娠结局的有效性。TCRS术后均建议患者在下次月经干净后复查超声，了解子宫腔形态，同时建议行宫腔镜二次探查术，处理IUA、残留纵隔，为后续妊娠做好准备。

4   黏膜下肌瘤

黏膜下肌瘤占子宫肌瘤的10%~15%［32］，肌瘤向子宫腔方向生长，改变子宫腔形态及功能，影响子宫内膜容受性及胚胎着床，可导致不孕、流产。

4.1    手术方式    宫腔镜下子宫肌瘤切除术（TCRM）为黏膜下肌瘤治疗的主要术式，能维持浆膜层正常状态，降低盆腔粘连发生的可能性，且联合超声监测操作更精准，能避免不必要的组织损伤，有助于提高妊娠率，降低流产、早产等不良妊娠的发生风险。研究结果显示［33-35］，对0型和部分小的1型黏膜下肌瘤使用冷剪刀切除，而较大的1型和2型黏膜下肌瘤，先剪刀剪开或针状电极划开覆盖在肌瘤表面的子宫内膜及包膜，待肌瘤核心外突后再更换环状电极切除肌瘤或使用刨削系统切除肌瘤，可减少对子宫内膜破坏和热损伤，最大程度地保护子宫内膜，降低术后IUA的发生率，有助于改善妊娠结局。

4.2    肌瘤特点    黏膜下肌瘤依据肌瘤与子宫壁的位置关系分为0型、1型、2型。2型黏膜下子宫肌瘤侵入肌层的范围较大，肌瘤直径较大时，尤其是直径≥6cm的2型黏膜下子宫肌瘤患者单次宫腔镜切除术彻底治愈的可能性极低［36］，多次的宫腔镜切除可能增加IUA的发生风险，降低妊娠率。对于直径较大（≥6cm）、位置靠近输卵管口的2型黏膜下子宫肌瘤，无法排除其对患者治疗后妊娠结局的不利影响，仍需要大样本研究证实。

4.3    术后避孕时间    子宫黏膜下肌瘤切除术后再妊娠患者孕期有发生胎盘附着异常、产后出血、子宫破裂等并发症的可能，术后采取避孕措施有利于子宫肌层的恢复，妊娠时机需根据不孕时间、年龄、肌瘤类型而做出不同选择，一般宜在术后3~6个月。有研究建议，黏膜下肌瘤大、创面大的患者，术应后至少避孕3个月。其次，妊娠前要有充分的评估和告知，比如妇科超声术后评估子宫内膜和子宫肌层恢复情况，妊娠期和分娩期关注胎盘位置和附着异常［33，37］。

5   早期子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）和子宫内膜不典型增生（atypicalendometrial hyperplasia，AEH）近年来发病率呈上升趋势，发病年龄也趋于年轻化。随着诊疗技术的不断提高和女性生育年龄的推后，越来越多的EC或AEH的患者尚未完成生育，或在确诊后仍然有迫切的生育要求。

5.1    手术治疗    保护子宫内膜、减少IUA的发生是EC和AEH患者保留生育功能治疗后获得较好妊娠结局的关键。由于在EC及AEH治疗期间，需要多次子宫腔操作、活检，易损伤子宫内膜，导致子宫内膜过薄、IUA，EC及AEH的治疗及评估建议每12周疗程结束时行宫腔镜下活检或局部切除，尽量减少子宫腔操作的次数，且建议冷刀切除、缩短操作时间并调低膨宫压力，保护子宫内膜，防止医源性肿瘤扩散及IUA［38］。

5.2    受孕时机及方式    经治疗后EC及AEH仍然存在复发风险，成功妊娠亦是预防子宫内膜病变复发的保护性因素。我国专家共识提出［38］，治疗评估为完全缓解（CR）时，建议继续巩固治疗3个月，连续2次病理学达到CR时可准予妊娠，推荐行辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART），有自然排卵和规律月经者可期待自然妊娠3~6个月；治疗前存在不孕史患者CR后应该立即进行生殖内分泌的干预，包括帮助患者规律月经周期、监测有无排卵，并且应针对不孕的原因积极采取个体化ART，更有利于获得较高的妊娠率及活产率［39-41］，对于应当如何选择适宜体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的时机仍有待进一步研究。

5.3    年龄及其他    年龄是影响妊娠结局的关键因素，有研究发现，EC及AEH保留生育功能治疗成功后，年龄＜35岁患者的临床妊娠率为66.7%，年龄≥35岁者为26.7%，年龄是影响妊娠成功率的独立因素（OR=7.118，P=0.006）［42］。肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗等是EC发生发展的重要危险因素，研究发现：减重不仅可以提高疾病的CR率，还能明显提高妊娠及分娩率［43］；胰岛素抵抗可能影响雌激素代谢，使卵母细胞质量及发育潜力降低，诱导子宫内局部炎症环境，导致子宫内膜容受性下降，从而影响妊娠结局［44］。治疗中须做好体重管理，改善胰岛素抵抗以提高治疗后妊娠率及活产率。

6  剖宫产术后子宫瘢痕憩室

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）作为剖宫产术的远期并发症，近年来随着剖宫产率的升高和生育政策的放开，以及检查手段和疾病认识的提高，成为临床关注度日益提高的一类子宫腔疾病。

6.1    手术方式    目前，国内外对于CSD的诊断及治疗尚无统一标准，尤其是对于无症状但有生育要求的患者是否需手术治疗仍有争议。我国专家共识认为［45］，对于有生育要求的CSD患者，可根据患者的自身情况及残余子宫肌层厚度选择合适的手术治疗方法，手术方式包括宫腔镜、腹腔镜联合宫腔镜及经阴道手术，可改善CSD继发性不孕患者的生育功能，但尚无大量循证医学证据证明手术能够降低再次发生瘢痕妊娠及子宫破裂的风险。

6.2    妊娠时机    妊娠时机选择方面，我国专家共识建议行剖宫产术后子宫瘢痕切除术治疗的CSD患者术后避孕2年，腹腔镜下“折叠对接缝合法”及宫腔镜手术者可在术后6个月酌情计划妊娠。

6.3    终止妊娠时机及方式    为改善CSD患者治疗后的妊娠结局，应该关注再次妊娠后的检查随访。早孕期常规行经阴道超声检查，以便及时发现和终止剖宫产瘢痕妊娠（CSP）。对于正常妊娠者，晚孕期每周行超声检查评估子宫下段的情况，检查提示子宫肌层不明显或肌层不连续时，应高度怀疑子宫破裂，需行紧急剖宫产术终止妊娠。对于终止妊娠的时间，有研究结果表明，孕满37周后，行择期剖宫产术的CSD孕妇与普通剖宫产孕妇的分娩结局相当，目前尚未见大型临床研究指出CSD是否为阴道分娩的绝对禁忌证，是否行阴道试产，应个体化管理，分娩前充分评估，减少不良妊娠结局的发生［46］。

综上所述，通过对临床常见子宫腔疾病妊娠结局影响因素的分析，为改善子宫腔疾病治疗后妊娠结局，应注意以下几个方面：（1）严格掌握手术适应证与禁忌证，明确疾病特点，合理制定治疗方案，降低不良反应发生率，缩短康复进程。（2）手术操作注意保护子宫内膜，避免热损伤及暴力操作导致的IUA，选择适当方案促进术后子宫内膜的修复，提高妊娠率。（3）治疗子宫腔疾病的同时衡量和考虑年龄、体重指数、代谢性疾病等因素，尤其是评估不孕及不良孕产史患者的生育力，选择合适的受孕时机及高效的受孕方式。（4）重视治疗后的随访检查和生活指导，及时发现异常并进行干预，注意成功受孕后妊娠期及产程中的监护，减少不良妊娠结局的发生。

参考文献略。

来源：刘丽雅，韩丽萍.子宫腔疾病治疗后妊娠结局评估［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(3)：296-300.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)