作者：冯力民，丁冬，首都医科大学附属北京天坛医院妇产科

宫腔镜技术被视为诊断和治疗子宫腔内疾病的“金标准”技术，200年来从根本上改变了妇科医生对子宫内疾病的认知。由于技术的进步和器械的微小化，子宫内疾病可在门诊进行无痛诊治，诊疗质量得以大幅度提高。中国宫腔镜30年来在首都医科大学附属复兴医院夏恩兰教授的引领下，紧跟国际步伐，立足学术前沿，妇科微创的发展历程，成就了今日的辉煌，技术的不断创新又让未来的发展前景一片光明。评价今日，展望未来，才能让我们更好地认识宫腔镜。

1   阴道内镜技术成为划时代变化

意大利著名宫腔镜学者Bettocchi对现代宫腔镜的临床应用产生了很大的影响，被誉为“Bettocchi时代”，是他首次提出了门诊宫腔镜的概念，发明了同时具有连续灌流膨宫介质和操作通道、可以容纳5Fr器械的小口径宫腔镜，其横截面和直径都只有5mm的椭圆形薄片，更符合人体工程学、更易于插入子宫颈管。此外，他推广了使用生理盐水作为膨宫介质，逐渐取代了CO2气体膨宫。器械改进同时，Bettocchi发明了一种新的无痛置入宫腔镜的方式：阴道内镜或无接触宫腔镜技术。该技术实现了在不使用窥器和（或）子宫颈钳的情况下，将宫腔镜直接置入阴道，检查阴道、子宫颈外口、子宫颈管和子宫腔，成为下生殖道形态学的金标准检查方式［1-4］。Bettocchi对门诊宫腔镜的发展和推广以及门诊病理诊断和治疗（所谓的“即诊即治”）做出了重大贡献［4-7］，其核心理念是诊断和治疗可以在同一次手术过程中完成。

中国在2017年第1次报道了阴道内镜的临床应用研究［8］，第1次公布了阴道内镜中国专家推荐建议［9］，2024年成功举办了全国阴道内镜大赛，阴道内镜技术在中国的普及正方兴未艾。

2   器械和设备的更新带来了新技术的问世

1995年，来自罗马的Mazzon医生描述了不通电的冷环在子宫肌瘤与正常子宫肌壁间的假包膜内行黏膜下子宫肌瘤切除术，这一手术方式丰富了宫腔镜下子宫肌瘤切除术。

1997年，VersapointTM双极电切系统的出现使双极电首次用于宫腔镜，该系统使用生理盐水作为膨宫介质，而非不导电的非电解质溶液（甘氨酸、山梨醇-甘露醇、葡萄糖等）。其优势包括可以减少切除过程中组织能量的损失［6］。

切除子宫内病变（如子宫内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤）的经典手术器械是宫腔电切镜（HR），通过使用单极或双极高频能量来切除子宫内病变。Mark Hans Emanuel发明了一种新设备：子宫内组织分碎系统（IUTRS）（Smith & Nephew Endoscopy，Andover，MA）——其目的是发明一种学习曲线短和更安全的手术方式［10］。分碎系统是由两根嵌套的空心金属管组成，这两根金属管可以相对旋转，其旋转由脚踏板控制的电机械能驱动，两根金属管末端都有1个有切缘的窗口。连接在金属管末端的真空泵可以将切除的组织吸入到标本袋中，随后送检病理学诊断。

2009年，MyoSure®（Hologic，Marlborough，USA）问世，其采用了不同的分碎方式：较小的2.5mm内叶片嵌套于3mm外管内，以更高的速度旋转和往复［11］。此后Truclear 5.0宫腔镜系统（Medtronic INC，Minneapolis，USA）问世，由5mm的0°宫腔镜和2.9mm旋转式分碎器组成［12］。

2007年，Sergio Haimovich首次对半导体激光在宫腔镜手术中的应用进行了临床研究。该技术的主要优点是止血能力强，热量流失少，对周围健康组织的损伤小［13］。

2011年，英国皇家妇产科学院（RCOG）发布了一份门诊宫腔镜（OPH）最佳实践的循证指南。来自比利时的Rudi Campo医生在2013—2014年期间开发了Trophyscope（Campo Trophyscope®）（Karl Storz SE & Co KG Tuttlingen Germany），这是一种外径仅为2.9mm的诊断宫腔镜，置换外鞘管后可以变成4.4mm的可操作型宫腔镜。

另一种可用的组织分碎系统是意大利Giuseppe Bigatti医生发明的，他开发了24Fr和19Fr的刨削系统IBS®（Karl Storz SE & Co KG Tuttlingen，Germany），这些器械也允许通过7Fr的器械和电凝棒。上述创新逐步实现了门诊宫腔镜技术“即诊即治”的诊疗模式。

微型电切镜和组织分碎系统使机械性或药物性子宫颈扩张不再是必要步骤，这彻底改变了宫腔镜的诊疗方式［14］。现代宫腔镜外径小于6mm，可以在不扩张子宫颈的情况下进入子宫腔。组织分碎系统已成为门诊宫腔镜的基础设施之一［15］。然而，如何实现宫腔镜下子宫内膜定位活检仍在不断探索中。子宫内膜活检是诊治子宫性不孕、探究子宫异常出血、诊断子宫内膜增生和癌症等子宫内病变的金标准［16］。肉眼识别子宫内膜增生/癌的局灶性异常，并在直视下使用不同尖端类型的宫腔镜活检钳进行靶向活检是OPH的强大优势［5］。精确的子宫内膜活检与使用的器械类型、子宫内膜特征和手术医生的技巧有关；但常常因为获得的组织体积很小而无法进行充分的组织病理学诊断。2002年Bettocchi发明了一种新技术，称为“有齿抓取钳组织获取术”［14-17］。这种有齿抓取钳（鳄鱼钳）是目前临床使用最多的抓取钳之一，它可在其周围取到更多的子宫内膜组织；但若行多点活检，往往会重复多次插入、取出和重新插入的过程，会给患者带来不适［16］。

2020年，Vitale推出了一种新的子宫内膜活检器械——蛇形活组织抓钳sec.Vitale（Centrel Srl，Ponte San Nicolò，Italy），可同时抓取和切割［18］。该器械坚固且方便，与所有配备5Fr工作通道的现代宫腔镜兼容。因这项重要的创新，这位年轻的意大利研究员于2023年被欧洲妇科学会授予“奈特奖”。该器械可以实现在薄型内皮组织上进行活检，如萎缩性子宫内膜。因为这种活检钳的边缘锋利，故能够切割平坦的表面，但对于一些需要反复活检的患者而言，在患者舒适度方面仍有欠缺。另外两种5Fr的器械可用于宫腔镜检查，即Di Spiezio Sardo抓取钳和Hesseling/Di Spiezio Sardo抓取钳（Karl Storz SE & Co KG Tuttlingen，Germany），其钳钉使子宫腔组织碎片更容易清除。笔者团队对可疑子宫腔病变患者应用改良子宫内膜采集器（改良采集器组），通过阴道内镜检查评估子宫腔状态，之后采集子宫内膜组织送病理学检查［19］。

子宫畸形的宫腔镜下子宫成形术使用带刻度的探针，可用于测量子宫腔、子宫颈管和切除的隔板的长度，常用切割器械为Twizzle双极电极。当围绝经期和绝经后妇女子宫内膜萎缩或增厚时，可以采用这种方法进行子宫内膜活检，同时判断肌层的侵犯程度。该技术的主要缺点是需要双极电极，比冷刀更昂贵，并且有周围子宫内膜和活检组织热损伤的风险［16，18，20］。

组织分碎系统的问世实现了“可视化诊断性刮宫”。切割/抽吸模式可以对大部分子宫腔进行系统性取样，使其成为传统手术电切镜的有效替代方案。这种方法的最大限制是无法凝血，而且成本较高。总之，宫腔镜下子宫内膜活检工具和设备的选择，包括微型冷刀钳、微型电切镜或激光发生器，取决于病理类型、术者的经验及其对器械的熟悉程度。

3   规范化培训成为医疗同质化的根本

国际培训中心与国际协会共享信息、建议和指南，为全球宫腔镜人创建了一个共同学习的平台。2009年，Arnaud wattiez——当时的欧洲妇科内镜学会（European Society for Gynaecological endoscopy，ESGE）的主席——邀请Bruno J van Herendael撰写了“内镜检查培训”这一文件。这份由ESGE董事会批准的长达47页的文件成为妇科内镜手术继续教育和有效评价（Gynaecological Endoscopic Surgical Education and Assessment，GESEA）的基础。GESEA是目前世界上第一个真正意义上的妇科内镜教学培训系统。

在随后的几年里，超声在诊断和手术监护方面被纳入妇科内镜教学培训。2019年开始重视将超声和宫腔镜相结合，强调在进行手术操作前进行适当的术前影像和术中监护是必要的。这一提议推动了综合门诊化治疗的发展。

2021年，所有协会的宫腔镜专家，包括美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）、ESGE和全球宫腔镜协会（Global community of hysteroscopy，GCH）共同倡议了实施专业术语来描述宫腔镜手术，在全球临床实践和研究中广泛推广使用［21］。其目的是采用同质化管理，供手术医生和研究人员共同使用。以此为目标，创建了宫腔镜诊疗环节的专家共识，包括：疼痛管理、手术环境、住院时间和入院需求相关的护理模式、手术类型、手术器械、宫腔镜操作方法［21］。

宫腔镜做为妇科亚专科的概念，要求手术医生掌握相关技能并接受相关的培训。自此GCH每2年举办1次“全球宫腔镜大会”，不同的学会也发起了倡议，最新的是2024年的宫腔镜、辅助生殖技术和超声协会（Hysteroscopy，Assisted Reproductive Technology and Ultrasound，HARTUS）及国际妇科内镜学会（ISGE）的SONOMIGSTM，将先进的超声技术和宫腔镜相结合，并倡议全球实施国际化培训，提倡手术医生首先进行基础训练，然后完成高级课程、理论和实践，并通过考试来进行考核评价。这些会议［22-30］和培训［31-35］也为专家间的互动和讨论提供了平台。

4   宫腔镜的未来展望

近10年来宫腔镜器械和设备的重要创新是进一步缩小外鞘直径，提高患者的舒适感和安全性，同时在不增加成本的情况下提高图像质量［27］。

数字宫腔镜门诊（digital hysteroscopy clinic，DHC）是将门诊手术宫腔镜与现代手术室高水平技术融合形成的精准医学新概念［5，28］，它是一种理想的一站式诊断和手术方法［5，28］。数字宫腔镜门诊的先驱是来自比利时的Rudi Campo医生，他于2018年将三维（3D）超声整合到宫腔镜诊疗技术中，标志着DHC的诞生［6］。

对于门诊和DHC患者来说，便捷和安全有效至关重要。为了减少患者的不适，手术团队应该提供尽可能舒适的诊疗环境，这对于最大限度地降低并发症风险和提高医疗资源的利用率非常重要［29］。DHC可以治疗90%的子宫内病变。必须强调的是，美国麻醉医师协会（ASA）分级＞Ⅱ级（Ⅰ级：健康患者；Ⅱ级：轻度系统性疾病，无功能受限；Ⅰ~Ⅱ级患者对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小）或操作时间较长及需要大型器械的患者不能使用DHC治疗，其手术过程必须在手术室内麻醉下进行［5］。

三维宫腔镜仍然是一个崭新的课题，将深度感知添加到图像中是其从二维向三维转型的原理。三维内镜的主要好处是提高了手术的安全性、准确性和精确度，并保留了触觉的反馈作用［36］。此外，由于增强了手眼的协调性，该技术更易学习掌握，学习曲线更短。三维宫腔镜与二维宫腔镜使用相同的设备，像腹腔镜一样可以随时转换。3D图像可视化可能会让临床医师彻底改变对宫腔镜的认知，有助于他们在近端输卵管通畅、子宫畸形或生殖系统保留或切除方面获得更多见解，并为妇科内镜研究提供新的途径［37-43］。

宫腔镜诊断是形态学和病理学的共同诊断，病理评估的主要局限性之一是获取组织进行病理学诊断时具有主观性。为了提高诊断准确性，人工智能（artificial intelligence，AI）用机器学习和深度学习模型可以在保持高特异性的同时提高敏感性［44］。相较于手术医生，深度学习模型在子宫内膜图像分类方面更有优势，利用现有的发现构建更大的数据库和进一步的比较试验来验证，特别是用于诊断癌前病变和癌变［44］。

200多年来随着外科领域的进步，机器人宫腔镜（robotic hysteroscopy）成为未来的发展方向大势所趋。Harvey等［45］在模拟实验室中开发了一种基于单孔机器人的原型，可在小空间内进行双手操作手术。这是一项将内镜机器人用于宫腔镜的可行性研究，包括切除模拟子宫内膜息肉、Asherman综合征和其他宫内病变。该方式的潜在优势是有希望提高视野的暴露度，提供更精细的解剖区域，还可以进行双手手术操作。更小的口径和更灵活的机器人设备可能更易应用于临床，但该项技术在正式应用于治疗患者前仍需要更多临床试验［45］。

5   规范化培训新一代宫腔镜医护人员

推荐妇科内镜及宫腔镜等相关专业的培训标准是AAGL、ESGE、GCH、ISGE等国际学会的重要目标，更是我们中国宫腔镜专委会和宫腔镜学组的重要目标。这些课程都将理论和实践技能传授给宫腔镜手术医生。任何协会的目标都是培养新一代宫腔镜医生和护士，希望其能够具备处理不同疾患门诊患者的能力，降低患者不适感，并为术者提供最佳的手术环境。

在过去的200年里，宫腔镜技术随着许多先驱者的努力不断发展和演变，宫腔镜的工艺和技术都得到了改进［46-47］。

宫腔镜技术作为妇科内镜技术的一个亚专科，因其具有良好的视觉效果、令人满意的诊断结果以及疗效，成为子宫内病变的主要诊疗方法甚至“金标准”诊疗手段。因此，宫腔镜手术医生必须足够专业，且随着现代符合人体工程学的工具的不断发展，改善患者体验将变得更加容易。

参考文献略。

来源：冯力民，丁冬.宫腔镜技术的现状与展望［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(3)：291-296.

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