导读

2019年首次发布的《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》得到了广泛关注，对提升我国狼疮肾炎（LN）诊治的科学性和规范性起到了重要推动作用。近五年来，国内外在系统性红斑狼疮（SLE）及狼疮肾炎的发病机制、诊断评估、治疗管理等领域开展了大量研究，积累了更多循证医学证据。

时隔6年，《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》发布，新版指南重点更新了以下内容：狼疮肾炎的诱导与维持治疗方案、特殊类型及难治性狼疮肾炎的诊疗策略，同时新增了患者长期管理和并发症评估治疗等内容，旨在为临床医师的诊疗决策和疾病管理提供更全面的指导与参考。本文整理指南核心推荐意见与实践建议，以飨读者。

LN的筛查与评估

推荐意见1：所有SLE患者应定期筛查尿液指标[包括尿试纸条法、尿沉渣检查、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、尿蛋白/肌酐比值（uPCR）]及血清肌酐（Scr）和估算肾小球滤过率（eGFR），以早期识别肾脏是否受累；有明确肾脏损伤时推荐肾活检病理检查。（1C）

推荐意见2：LN病理类型推荐2018年修订的国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分型标准（1C）；建议增加狼疮足细胞病和血栓性微血管病两个病理类型，并关注肾小球新月体、足细胞、肾小管-间质和肾血管等特殊病变（2C）。

LN的治疗

1. 治疗目标和原则

推荐意见3：LN患者免疫抑制治疗方案的选择应根据患者的个体特征、肾脏损伤指标、肾外器官损伤及其严重程度、合并症、药物相关并发症、药物可及性、免疫抑制治疗的反应性、药物基因组学等情况进行个体化选择。（1C）

推荐意见4：LN的治疗应遵循从诱导到维持长期、连续治疗的原则；诱导治疗的目标是尽快获得肾脏缓解，力求达到完全肾脏缓解（CRR），并争取实现组织学缓解；获得缓解后应继续维持治疗以保持肾脏持续缓解，预防LN复发，并减少药物相关不良反应。（1C）

推荐意见5：治疗期间需要评估SLE的活动性和器官损害，以低疾病活动度（LLDAS）和（或）缓解为最佳目标。（1C）

-实践建议1：LN需要多学科协作、个体化管理，包括患者教育和医患共同决策，同时考虑患者个人和社会经济成本。

2. 激素和羟氯喹（HCQ）的应用

推荐意见6：激素的使用根据肾脏及肾外器官损伤的类型、活动度、严重程度及合并症等综合评估制定。增生性LN的初始治疗通常在使用推荐疗程甲泼尼龙静脉冲击（250-500mg/d，连续1-3d）后序贯口服低剂量激素方案（2C）。治疗后如患者肾脏和肾外器官损伤指标持续改善，激素应逐渐减量，并在24周时减至5mg/d以下（2C）；完全肾脏缓解持续12个月以上，在MMF和HCQ或生物制剂维持治疗下可尝试停用激素（2B）。

推荐意见7：除非存在禁忌，推荐所有LN患者接受HCQ治疗，最大剂量不超过5mg/kg/d，同时综合考虑疾病复发和视网膜毒性风险进行个体化用药（1B）；HCQ治疗前及治疗期间定期进行眼科检查，如果出现视网膜病变或视野缺损，即停用HCQ（1C）。

3. 不同类型LN的免疫抑制治疗

图1 活动性Ⅲ/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）狼疮肾炎的诱导治疗流程图

注：TMA为血栓性微血管病；MMF为吗替麦考酚酯；Tac为他克莫司；IVCYC为静脉注射环磷酰胺；NIH为美国国立卫生研究院；BEL为贝利尤单抗

推荐意见8：活动性Ⅲ/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）LN的诱导治疗推荐选择以下一种免疫抑制方案：（1）激素联合MMF（1B）；（2）激素联合MMF和Tac（多靶点方案）（1B）；（3）激素联合静脉注射环磷酰胺（IV‑CYC）（1B）；（4）激素联合MMF或IV‑CYC和BEL（1B）。

推荐意见9：Ⅲ型/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）LN诱导治疗获得肾脏缓解后推荐MMF维持。（1B）

推荐意见10：采用MMF联合Tac（多靶点方案），或MMF联合BEL诱导获得缓解者，应继续原方案维持；使用IV‑CYC联合BEL方案诱导获得缓解后使用MMF联合BEL方案维持治疗。（1B）

 

-实践建议2：Ⅰ型LN建议以SLE肾外表现指导激素和免疫抑制治疗。

-实践建议3：Ⅱ型LN表现为非肾病性蛋白尿时，建议以SLE肾外表现指导激素和免疫抑制治疗；表现为肾病综合征或肾病性蛋白尿时，需考虑狼疮足细胞病，并参照狼疮足细胞病治疗。

-实践建议4：对表现为肾病综合征且肾功能受损不严重（SCr≤3mg/dl）的患者优先选择多靶点方案。

-实践建议5：对存在肾功能衰竭进展高风险的患者建议选择IV‑CYC，或MMF治疗。

-实践建议6：对免疫学高度活动的Ⅲ/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）患者，建议选择MMF联合BEL作为初始诱导方案。

-实践建议7：对有生育计划的患者，诱导治疗避免使用影响生育能力的免疫抑制剂。

-实践建议8：若无法使用MMF，可选择AZA、Tac或来氟米特（LFM）维持。

-实践建议9：根据患者基线尿蛋白水平制定Ⅴ型 LN患者分层诱导治疗方案：（1）蛋白尿<1.0g/24h：建议根据SLE肾外表现，使用激素、HCQ和一般性肾脏保护措施［如肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统抑制剂（RAASi）、控制血压］，动态观察尿蛋白变化；如治疗过程中肾损伤加重（如尿蛋白增加，或肾功能减退），应启用免疫抑制治疗；（2）蛋白尿1.0-3.5g/24h：建议使用激素联合一种其他免疫抑制剂（MMF、CNIs、IV‑CYC）；（3）蛋白尿>3.5g/24h或表现为肾病综合征：建议优先选择激素联合MMF和Tac（多靶点方案），或初始治疗采用激素联合一种其他免疫抑制剂（如CNIs、MMF、或IV‑CY）；如治疗反应不理想可切换为多靶点方案，或联合RTX。

-实践建议10：Ⅴ型LN可采用MMF、CNIs、MMF+CNIs或AZA维持。

4. 特殊类型LN的治疗

推荐意见11：LN伴TMA提示肾脏预后不良，应根据TMA的病因采用大剂量激素联合血浆置换、RTX，或补体抑制剂。（1C）

-实践建议11：狼疮足细胞病的诱导治疗可考虑单用激素，或激素联合MMF或Tac；维持方案采用低剂量激素联合MMF或Tac，反复复发者建议联合RTX。

5. LN伴狼疮危象的治疗

图2 狼疮肾炎伴血栓性微血管病的诊疗路径

注：TMA 为血栓性微血管病；TTP 为血栓性血小板减少性紫癜；SLE 为系统性红斑狼疮；PE为血浆置换；RTX为利妥昔单抗

推荐意见12：LN伴狼疮危象时，应使用大剂量激素静脉冲击联合IV‑CYC、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、PE/免疫吸附等治疗，并加强器官功能支持和积极对症治疗；难治性病例考虑联合RTX。（1C）

-实践建议12：狼疮危象指SLE活动导致器官功能衰竭或危及生命的疾病状态，需要早期识别，多学科协作紧急处理。

6. 治疗反应评估及难治性LN的治疗

推荐意见13：对治疗反应不理想的LN患者应分析其可能的原因；对难治性LN，可选择MMF联合Tac（多靶点方案）、激素联合MMF或激素联合Tac、CD20单抗等治疗方案。（2B）

    

-实践建议13：在启动诱导治疗后每个月对LN患者的治疗反应进行评估，达到肾脏缓解后根据患者的个体情况每3-4个月进行一次评估。

-实践建议14：对难治性LN患者，可考虑细胞治疗（包括CAR‑T、间充质干细胞、自体造血干细胞）、靶向浆细胞（如CD38单抗）等治疗，并积极参加新药临床试验。

7. LN复发的评估和治疗

推荐意见14：LN复发是指肾脏损伤活动性增加并需要加强免疫抑制治疗的一种疾病状态。建议综合考虑患者的基线特征、治疗应答与用药情况，以及生物标志物等多个因素评估LN的复发风险。（1B）

-实践建议15：LN复发时可以再次使用原初始治疗方案，或推荐的其他一线疗法。对反复复发者，建议使用标准治疗方案联合BEL或其他生物制剂（如RTX）。

8. 免疫抑制治疗时间

-实践建议16：LN诱导缓解后应持续治疗至少3年；同时满足以下条件时可考虑逐步停用免疫抑制药物：（1）处于肾脏缓解期（肾功能稳定，uPCR<0.5g/g）；（2）肾外SLE活动持续静止至少12个月；（3）短期内无妊娠计划。对既往有LN复发或者存在复发高风险的患者需要延长维持治疗时间，谨慎停药。

LN相关CKD（LN-CKD）的管理和治疗

图3 狼疮肾炎的免疫抑制和非免疫抑制治疗路径

注：CKD为慢性肾脏病；SLE为系统性红斑狼疮；MMF为吗替麦考酚酯；CNIs为钙调神经磷酸酶抑制剂；Tac为他克莫司；CsA为环孢素A；VCS为伏环孢素；CYC为环磷酰胺；AZA为硫唑嘌呤；BMI为体质指数；SBP 为收缩压；RAASi 为肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统抑制剂；SGLT2i为钠‑葡萄糖转运蛋白2抑制剂；GLP1a 为胰高血糖素样肽‑1 激动剂；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；ERA为内皮素受体拮抗剂；NSAIDs为非甾体抗炎药；PPI为质子泵抑制剂；1mmHg=0.133kPa

推荐意见15：对LN-CKD患者，建议使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）等（单独或联合使用）抑制CKD进展，保护心肾功能。（2B）

-实践建议17：在LN患者的全病程中应加强LN-CKD的评估和管理，干预LN-CKD进展的非免疫因素，降低CKD进展和心血管疾病的发生风险。

LN妊娠期的管理

推荐意见16：对育龄期女性LN患者，在肾脏缓解至少6个月［尿蛋白定量≤0.5g/24h 、eGFR≥60ml/min/1.73m²］且无疾病活动和其他重要脏器损害并停用妊娠期禁用的药物至足够安全的时间方可考虑妊娠。（2C）

推荐意见17：妊娠期可使用的免疫抑制药物包括糖皮质激素、AZA、Tac和CsA（2D）；若无禁忌或不耐受，推荐妊娠期全程服用HCQ（1C）。

推荐意见18：建议LN患者妊娠期使用低剂量阿司匹林预防子痫前期（2C）；对有产科APS的患者推荐低剂量阿司匹林联合肝素预防不良妊娠结局（1B）。

-实践建议18：妊娠期LN复发者，根据复发严重程度采用不同剂量的非含氟类糖皮质激素治疗，必要时联合其他孕期可用的免疫抑制剂。

终末期LN（LN-ESKD）的管理

-推荐意见19：LN‑ESKD患者移植前应检测抗磷脂抗体谱（aPLs，包括抗心磷脂抗体、抗β2‑糖蛋白‑1抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体等）并评估APS。建议使用维生素K拮抗剂预防APS或aPLs阳性患者移植肾血管血栓形成，并根据肾移植后初期血栓形成/出血风险进行调整。（2B）

    

-实践建议19：LN-ESKD患者仍有可能出现肾外狼疮活动，需定期随访根据临床表现、疾病活动评分及血清学标志物等评估狼疮活动性。

-实践建议20：尚无确切证据表明一种透析方式优于另一种透析方式，建议根据LN-ESKD患者的个体情况选择透析模式。

-实践建议21：LN-ESKD患者接受肾移植较其他肾脏替代治疗的长期预后更好，如无禁忌证，建议所有LN-ESKD患者列入肾移植候选名单，并在肾外活动停止3-6个月后尽早进行肾移植；如无疾病活动，可进行抢先肾移植。

LN并发症的管理

推荐意见20：使用激素治疗期间应补充维生素D和钙剂，定期骨骼健康管理，检查X线、MRI或同位素骨密度等，尽早发现股骨头坏死、骨质疏松等骨骼并发症（1B）；可使用双膦酸盐或地舒单抗治疗激素相关骨质疏松（2C）。

推荐意见21：建议定期筛查肿瘤（1B）；对女性患者（已婚或有性生活史）每年进行1-2次宫颈细胞学检查，以筛查宫颈癌（2B）。

    

-实践建议22：LN患者面临感染高风险，应通过感染筛查［如乙型肝炎病毒（HBV）、结核分枝杆菌感染等］、感染风险评估和疫苗接种（如带状疱疹病毒疫苗、人乳头瘤病毒疫苗、流感病毒疫苗、肺炎球菌疫苗）等措施预防感染；对肺孢子菌肺炎感染高危患者，建议预防性使用甲氧苄啶‑磺胺甲噁唑。

-实践建议23：对LN合并HBV感染患者，应根据HBV感染状态和免疫抑制方案评估HBV再激活风险，并制定防治策略，包括监测、早期干预治疗或预防性抗病毒。

-实践建议24：对于LN合并结核患者，若为结核潜伏感染（LTBI），在免疫抑制治疗前或同时进行预防性抗结核治疗（2C）；若结核为活动期，应进行正规抗结核治疗，并根据患者的个体情况兼顾两种疾病的特点再决定激素或免疫抑制剂治疗的时机，同时咨询感染专科医师。

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