近日，ESMO指南委员会发布了ESMO
一线治疗
对于ECOG PS为0-1、胆红素水平低于正常上限1.5倍且无严重合并症的患者，新增NALIRIFOX方案的治疗推荐。
指南建议
对于转移性胰腺癌患者的治疗方案选择取决于体能状态评分（PS）：
对于ECOG PS为0-1、胆红素水平低于正常上限1.5倍且无严重合并症的患者，应推荐两种一线化疗方案：FOLFIRINOX方案 [证据等级I，推荐强度A；ESMO-MCBS v1.1评分为5（对比
GN方案也可用于这些患者 [证据等级I，推荐强度B；ESMO-MCBS v1.1评分为3（对比吉西他滨）] 。
更新依据
根据III期NAPOLI 3的研究结果，NALIRIFOX方案（
在III期NAPOLI 3试验中，770例患者被随机分配接受NALIRIFOX方案（383例）或GN方案（吉西他滨联合白蛋白结合型
NALIRIFOX组有160例（42%）出现客观缓解，GN组有140例（36%）出现客观缓解（P = 0.11）。安全性分析结果显示，NALIRIFOX组有322例（87%）、GN组有326例（86%）发生≥3级治疗期间出现的不良事件（AE）；NALIRIFOX组有6例（2%）患者、GN组有8 例（2%）患者发生了与治疗相关的死亡事件。NALIRIFOX组和GN组报告的最常见的3-4 级AE为中性粒细胞减少（分别为14%和25%）和
近期发表的一项系统综述和贝叶斯网络meta分析比较了局部晚期和转移性胰腺癌一线治疗方案的疗效和毒性。该研究结果表明，对于可耐受的患者，FOLFIRINOX和NALIRIFOX 方案可能为首选方案；对于无法耐受三药联合治疗或担心胃肠道毒性的患者，可选择GN方案。
二线治疗
对于ECOG PS为0-2、合并症情况良好且接受FOLFIRINOX一线治疗的患者，新增吉西他滨联合紫杉醇作为治疗推荐；新增对于ECOG PS为0-2、合并症情况良好且接受NALIRIFOX一线治疗患者的治疗推荐。
指南建议
对于ECOG PS为0-2且合并症情况良好的患者，在接受FOLFIRINOX一线治疗后，可给予吉西他滨联合紫杉醇治疗 [证据等级I，证据强度B]。其他的治疗选择包括GN方案[证据等级III，证据强度C；未被EMA或FDA批准作为二线治疗方案]，或吉西他滨单药治疗 [证据等级III，证据强度C]。
对于ECOG PS为0-2且合并症情况良好的患者，在接受NALIRIFOX一线治疗后，可给予基于吉西他滨的治疗方案 [证据等级V，证据强度C] 。
更新依据
在III期GEMPAX 试验中，211例转移性胰腺癌患者（ECOG PS为0-2）被随机分配接受吉西他滨联合紫杉醇或吉西他滨单药作为FOLFIRINOX治疗失败后的二线治疗。中位随访13.6个月后，吉西他滨联合紫杉醇组和吉西他滨单药组的中位OS分别为6.4个月和5.9个月（HR=0.87，95% CI：0.63-1.20，P=0.4095）；中位PFS分别为3.1个月和2.0个月（HR=0.64，95% CI：0.47-0.89，P=0.0067）；客观缓解率（ORR）分别为17.1%和4.2%（P = 0.008）。
安全性分析结果显示，吉西他滨联合紫杉醇组有16.7%的患者、吉西他滨单药组有2.9%的患者因AE而停止治疗。吉西他滨联合紫杉醇组≥3级治疗相关不良事件（TRAE）的发生率为58.0%，吉西他滨单药组为27.1%。报告了1例5级AE（急性呼吸窘迫征），与吉西他滨和紫杉醇均有关。
目前尚无临床试验数据指导NALIRIFOX治疗失败后的二线治疗，以吉西他滨为基础的二线治疗方案对于有意向且可耐受后续治疗的患者或许是一种合理的治疗方案。
专家解读
周军教授：
一线治疗：A级强推荐再添新成员
此次新增了NALIRIFOX方案的推荐，且与传统的FOLFIRINOX同列为A级强推荐，这一突破与NAPOLI 3研究密不可分。与GN方案相比，NALIRIFOX显著延长了中位OS（11.1个月 vs. 9.2个月）和PFS（7.4个月 vs. 5.6个月），ORR有提升趋势（42% vs. 36%），且总体安全性可控，与GN方案的治疗相关死亡率相当。
胰腺癌的一线治疗目前尚无非常可靠的分层标准，临床治疗多根据体能状态与胆红素水平选择治疗方案。目前，NALIRIFOX与FOLFIRINOX同为体能状态良好患者的优选方案，但尚缺乏直接头对头比较的前瞻性临床试验数据。根据III期研究的数据，FOLFIRINOX方案的ESMO-MCBS评分为5分，尽管高于NALIRIFOX方案的2分，但由于两者的对照组并不一致，因此建议进一步对比两种方案的临床获益，为临床决策提供更高质量的循证依据。另外，NALIRIFOX的胃肠道毒性需要关注，临床决策时需综合评估。
二线治疗：有限选择下的优化探索
针对一线治疗失败后的二线方案，此次更新首次纳入吉西他滨联合紫杉醇，其依据是III期GEMPAX试验中吉西他滨联合紫杉醇较吉西他滨单药方案可显著改善PFS（3.1个月 vs. 2.0个月）和ORR（17.1% vs. 4.2%），然而OS未达统计学差异，且毒性更强。
在一线新增NALIRIFOX后，二线治疗同样更新了这一诊疗路径下的推荐。尽管没有足够的循证医学证据，但基于已有研究的探索，指南建议使用基于吉西他滨的方案，这也提示临床应尽快开展这一领域的探索。
需要指出的是，晚期胰腺癌患者的二线治疗获益和“令人满意”之间仍有相当的一段距离。在这一前提下，任何微小的进步都不容忽视，或许在未来的某一天，这些微小进步的叠加就会产生治疗奇迹。
挑战与展望
本次更新凸显了胰腺癌治疗的两大核心问题：其一，现有方案的生存获益仍有限，亟需突破性疗法；其二，精准分层尚无公认标准，患者KPS评分、胆红素水平以及耐受性等传统指标为化疗方案的筛选提供了重要依据，但仍缺少有效的疗效预测生物标志物。
个人认为，未来研究应聚焦于靶向治疗、免疫联合策略以及基于分子分型的个体化治疗。此外，二线治疗的优化需要更多前瞻性研究支持，尤其是跨线治疗顺序对生存的影响。
综合来看，此次ESMO胰腺癌诊疗指南的中期更新为临床提供了更清晰的循证框架，但胰腺癌诊疗的获益提升仍任重道远。期待未来更多研究的数据公布，为突破胰腺癌的诊疗困局提供更多助力。
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