缺血性
近日，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织撰写的《缺血性心肌病血运重建专家共识》正式刊发，明确了缺血性心肌病血运重建前的评估流程、治疗方式的选择及术中风险防范及处理。西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、中国医学科学院阜外医院袁晋青教授和解放军北部战区总医院韩雅玲教授为共识的共同通讯作者。
推荐意见汇总
血运重建前影像学评估
（1）推荐
（2）对于新近诊断为LVEF降低、病因不明的患者，建议评估冠状动脉病变情况，以协助明确病因
（3）对于明确
（4）对于冠心病可能性较低的LVEF降低的患者，可行非侵入性检查如冠脉CTA等进行初步筛查
（5）适合血运重建的区域内有中至大面积
（6）针对血运重建风险高而获益不明的患者，可考虑行心肌活性检查，以协助明确存活心肌的部位和恢复的可能性
（7）对于冠状动脉病变复杂或血运重建风险高的患者，可行负荷心肌显像协助判断适合行血运重建的冠状动脉供血区域有无严重缺血
缺血性心肌病血运重建
（1）缺血性心肌病患者在优化药物治疗的基础上，若外科风险可接受，首选CABG，尤其是多支病变和（或）左主干病变或合并
（2）缺血性心肌病单支病变（尤其是非前降支），可以考虑行PCI
（3）外科风险过高，不适合行CABG的缺血性心肌病患者，行PCI的获益尚不明确。对于有冠状动脉病变导致的缺 血症状，充分药物治疗仍不能缓解的患者，或有中至大面积可诱发性缺血的证据，有适宜解剖结构且PCI风险 可接受，可以考虑行PCI，反之则建议继续采用指南指导的药物治疗
（4）对于晚期难治性心力衰竭患者，应权衡血运重建和晚期心力衰竭治疗的利弊，如评估心脏移植或左心室辅助装置等；部分患者经评估后可行左心室辅助装置植入术联合CABG
（5）若患者不愿接受CABG，可以考虑选择PCI或单纯药物治疗，具体由心脏团队决定
机械循环支持（MCS）
（1）对于严重左心室功能不全（LVEF<35%）或近期失代偿性心力衰竭的患者，若预计为非复杂PCI，可将MCS作为备用
（2）若预计PCI操作困难或时间较长（逆向开通的冠状动脉慢性完全闭塞病变、严重钙化需旋磨处理的病变、SYNTAX评分≥22分、计划在2个以上区域进行血运重建），则建议在MCS支持下进行
（3）若患者血流动力学不稳定（如患者基线血压<25%，重度二尖瓣反流等），建议在MCS支持下进行PCI
1.什么是缺血性心肌病？
目前认为，缺血性心肌病通常是指由于冠状动脉疾病引起心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左心室功能障碍（LVEF≤40%）的一种疾病，但尚无共识或正式定义，不包括由冠心病机械并发症引起的心功能不全，如室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全等。
缺血性心肌病患者的冠状动脉病变往往较为严重复杂，据统计三支病变者占71%，双支病变者占27%，单支病变者仅占2%，而且所有病例均累及前降支，右冠状动脉受累者占88%，回旋支受累者占79%。
只有右冠状动脉或回旋支单支病变，且无心肌梗死或血运重建病史的患者，其预后与非缺血性心肌病患者预后相似，可以被归类为非缺血性心肌病，提示可能存在其他原因所致的心力衰竭。
2.血运重建前如何进行评估？
制定治疗决策前应该对血运重建的获益和风险进行充分评估，包括临床表现、冠状动脉解剖、心肌活性、风险评分等。
表1 需要重点关注的临床因素
表2 常用的影像学检查手段及建议
对于血运重建的风险评估，共识建议：（1）可采用SinoSCOREⅡ评分评估CABG围术期风险；（2）可采用SYNTAX评分协助指导血运重建方式的选择，但对于病变解剖合适的缺血性心肌病患者，目前尚无充分证据证实PCI能够获益。
3.如何选择血运重建策略？
对于缺血性心肌病患者，GDMT始终是治疗的基石，部分患者可能从血运重建中获益。是否行血运重建以及血运重建方式的选择可能受多种因素影响，目前尚无标准方法。共识建议由包含内、外科医师和心力衰竭医师的心脏团队共同评估，并最终结合患者意愿后决定（详见推荐意见汇总）。
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