作者：区振浩，钟高贤，广州医科大学附属第二医院番禺院区

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）以其高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率成为了全球范围内死亡和残疾的第三大原因。全球负担疾病研究（GBD）数据显示，卒中已经成为我国居民死亡的首位病因，基于我国庞大的人口基数，我国的卒中患病人数居于全球首位，并且在过去的10 年里，缺血性卒中的发病率呈上升趋势。

欧洲卒中机构（European Stroke Organization，ESO）指南提出，静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是AIS治疗的基石。但较短的溶栓时间窗及AIS 的低识别率使患者常常错过溶栓的最佳时期，且IVT 对于颅内大血管闭塞性卒中（large vessel occlusion，LVO）溶栓效果欠佳，血管再通率仅10.6%。

2015 年，多项具有里程碑意义的试验（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT、EXTEND IA）确立了血管内取栓治疗前循环大血管闭塞性卒中优于内科治疗的优势。机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）治疗拥有时间窗宽、再通时间短、颅内出血发生率低等优势，是存在静脉溶栓禁忌证或溶栓失败后有效的治疗手段。本研究将对当前MT的现状进行综述，探讨超适应证行MT的安全性及可行性、直接取栓与桥接取栓的安全性及疗效对比，并研究解剖通路困难对MT造成的影响及处理对策，以期提高临床医师对MT的认知，改善AIS患者的预后。

1. MT中部分适应证的近期研究

近年来，MT作为AIS 的有效治疗方案，其适应证为：年龄≥18 岁、NIHSS 评分≥8 分、卒中前mRS评分0～1 分、ASPECTS≥6 分、发病时间＜6 h、颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞。但目前对于部分适应证仍存在一定的争议及讨论，下面将探讨部分适应证的最新讨论及研究。

1.1 高龄患者

MT对年龄的要求为大于18 岁，但对高龄的患者（年龄≥80 岁）是否行MT 仍存在一定的争议。Maria 等认为年龄与LVO患者预后不良有关，Le等认为患者预后可以通过卒中量表（stroke checkerboard，SC）预测，其中年龄是影响患者MT后预后的重要因素。Osama 等的研究发现在ASPECT＜5 分的患者中，年龄是影响患者预后的一个独立因素，年龄大于75 岁的患者较年龄小于65 岁的患者相比，MT 后获得良好预后的比例更小。

但Khatri 等的研究认为，高龄患者虽然是临床预后的独立预测因素，但不应视为MT 的禁忌证。胡航佳等的回顾性分析显示，尽管高龄组（大于80 岁）获得良好预后的比例低于低龄组，但仍可从MT中获益，且不增加颅内出血及死亡率。因此，高龄AIS 患者在排除禁忌证后，根据患者自身状况，仍可行MT治疗。

1.2 低ASPECTS评分（＜6 分）

ASPECTS≥6 分是MT 的适应证之一，但对ASPECTS＜6 分的患者能否行MT 仍存在一定的争议。Osama 等对STRATIS 登记的数据进行分析，研究表明，ASPECT 评分0～5分的患者在MT治疗后获得良好预后的比例比6～10 分的患者更低，且出现颅内出血的比例及死亡率更高。胡玥等的研究同样表明取栓前ASPECTS 评分是取栓再通后发生HT 和预后不良的独立危险因素，ASPECTS评分越低，取栓再通后HT发生风险越高，长期预后越差。但Lei 等在2021 年的临床研究发现，ASPECT评分＜5 分的患者仍可在MT后获得良好的功能恢复，而MT后预后不良的低ASPECT 评分患者大多与症状性颅内出血、呼吸道感染、NIHSS 评分较高等独立预测因子相关。

Jiang 等在2022 年的一项纳入14 项研究共2 547 例患者的meta 分析表明：在低ASPECT评分患者中，与非MT组相比，MT组的患者获得良好预后的几率更高（OR=3.47，95% CI 1.99～6.07，P＜0.0001，I2=66%），死亡率更低（OR=0.62，95% CI0.46～0.83，P=0.001，I2=32%），但两组之间发生症状性颅内出血等并发症的风险差异无统计学意义。对于低ASPECTS评分的患者是否可行MT治疗，目前仍存在争议，需要更多的临床试验进一步探究其有效性及安全性。

1.3 机械取栓时间窗

2015 年中美两国卒中学会发AIS 治疗指南，把6 h 内机械取栓作为AIS 治疗的I 类推荐，但近期多项研究表明，对于发生急性脑卒中超过6 h 的患者，行血管内治疗仍是安全的。Nogueira 等在2018 年发表的DAWN试验发现，对于最后确认正常时间（Time Last Known Well，TLKW）在6～24 h 之间的LVO患者，其MT疗效较6 h 内的患者无显著区别，这一发现将MT的时间窗进一步拓宽至24 h 内。

而Shashvat 等在DAWN试验的基础上研究TLKW超过24 h 的LVO患者接受MT的疗效，实验组为TLKW＞24 h 的患者，对照组为TLKW在6～24 h的患者，结果显示，两组患者的再灌注成功率（mTiCi2b-3：81%v.s 84%，P=0.72）、90 d 功能独立性（改良Rankin 量表评分0-2：43% v.s 48%，P=0.68）和症状性颅内出血（5% v.s 6%，P=0.87）具有相似性，结论说明对于远远超出MT时间窗的LVO患者，仍能从MT中获益。但由于本研究实验组仅纳入21 例患者，其结论仍需要更多的临床试验验证。与静脉溶栓相比，血管内取栓治疗拥有更为宽广的时间窗，对于已经失去溶栓机会的颅内大动脉闭塞患者，应在排除禁忌证后尽快通过MT实现血管再通。

2. 直接取栓与桥接取栓的比较

近年来，对于直接取栓治疗还是MT桥接静脉溶栓治疗（桥接取栓）两者的有效性及安全性的比较，一直广受争议，没有明确的定论，近期的研究为直接取栓还是桥接取栓的选择提供了参考。Sandeep 等的一项现实世界分析收集了2017～2018 年的美国全国住院患者样本（National Inpatient Sample，NIS）以分析直接取栓与桥接取栓的安全性，结果显示，直接取栓组的脑出血发生率（17.7%）较桥接取栓组（21.5%）低。

Xu 等的一项近期研究同样探索了机械取栓与桥接取栓的有效性及安全性，对2017 年11 月至2019 年3 月在中国26 个省份共111 家医院接受血管内治疗的1 026 例急性大血管闭塞患者进行回顾性分析，结果显示，MT组与桥接取栓组两组之间的90 d 改良Rankin 评分（中位数，3 分v.s 3 分，P=0.82）和成功再通率（86.6% v.s 89.3%，P=0.23）差异无统计学意义，但前者发生症状性颅内出血（5.5%v.s 10.1%，OR 0.52，95%CI 0.30～0.91）和栓塞（4.6% v.s 8.1%，OR 0.54，95%CI 0.30～0.98）的比例更低，具有显著差异，表明直接取栓与桥接取栓两者的再通率相近，而直接取栓的并发症发生率更低，安全性更高。

Jian 等的一项多中心队列研究主要的针对人群为中国老年急性卒中患者（年龄＞65 岁），探索在老年患者中直接取栓和桥接取栓的有效性与安全性。结果显示，两组间的90 d 改良Rankin 评分同样差异无统计学意义（中位数，4 分v.s 4 分，P=0.822），而前者的症状性颅内出血发生率（5.67% v.s 10.06%）、手术相关并发症（7.12% v.s 12.30%）和栓塞（4.07% v.s 6.95%）均显著低于后者。

以上研究表明，直接取栓与桥接取栓对患者预后的影响无显著差异，但直接取栓的并发症发生率较桥接取栓显著降低，一方面可能是静脉溶栓药物增加了出血风险，另一方面，碎裂的血栓使远端血管栓塞的风险增加。其次，直接取栓的发病至穿刺时间较桥接取栓显著缩短，缩短了患者再灌注的时间。但静脉溶栓仍是我国乃至全世界不可取代的治疗手段，仍是多数国家初级卒中中心转诊过程中的首选治疗方式，因此，在溶栓过程中及时筛选静脉溶栓失败患者，及时行桥接取栓，是目前被广泛接受的治疗模式。

3. MT失败的主要原因：解剖通路困难

尽管MT技术在近年来愈发成熟，但近期的一项研究显示，在对急性大血管性闭塞性脑卒中的患者行MT术中，仍有约1/6的患者出现因MT失败导致脑组织无法实现再灌注。MT失败的原因多种多样，但主要原因是解剖通路困难引起的器械无法到达、通过狭窄或闭塞的部位，导致无法实现再灌注。下面将探讨几种解剖通路困难的情况及处理对策。在解剖通路困难中，颅内动脉动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是导致再灌注失败和MT后预后不良的主要原因之一。

一项对ICAS引起M1 段闭塞的队列分析研究发现，ICAS 引起的栓塞组的改良Rankin 评分低于非ICAS 的栓塞组（0 v.s 49.4%，P=0.004），且ICAS 组的死亡率更高（44.4 v.s 19.4%，P=0.082）。ICAS 一方面可导致通过狭窄所需时间明显延长，往往错过再灌注的最佳时机，另一方面，即使成功取栓，由于ICAS 的存在，狭窄部位血流速度显著减慢，容易再次形成血栓。

对于ICAS 所致LVO，朱碧峰等认为取栓失败后行补救性支架植入可获得良好的再通率，且预后及症状性颅内出血率较直接MT无明显差异。此外，一项研究发现，男性、高胆固醇血症及后循环受累与潜在ICAS 作为颅内动脉闭塞病因的可能性相关，故调控血脂可能在一定程度上减少潜在ICAS引起颅内血管闭塞的发生率。

此外，颈动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）是导致急性大血管性脑卒中的一种罕见原因，同时也是导致MT再灌注失败的重要原因之一。CAD是指由于多种原因引起颈动脉撕裂，血液冲击血管壁，导致内膜剥离，在动脉内形成真假腔。一方面，撕裂处可形成狭窄甚至闭塞，另一方面，夹层处形成的血栓脱落后可阻塞颅内血管，导致急性脑卒中的发生。

一项对MT治疗CAD 引起的脑卒中的研究显示，CAD 患者的MT时间显著延长（腹股沟穿刺至血流恢复的中位时间：98[67～136] min v.s 70[45～100] min；P＜0.001），且需要使用动脉内药物的频率更高（34.4% v.s 15.6%；P＜0.001），因为CAD造成的操作难度大大延长了血管再通时间。

但近期多项研究表明，尽管CAD患者机械取栓再通时间较非CAD患者明显延长，但MT治疗CAD所致脑卒中对患者远期预后较药物保守治疗相比更有优势。此外，当存在CAD的脑卒中患者在MT失败时，补救性支架置入术是一种疗效肯定的治疗方法，及时行支架置入术可改善患者的近期及远期预后。

除了上述两种情况，脑卒中合并周围动脉闭塞性疾病（Peripheral Arterial Occlusive Disease，PAOD）亦是引起机械取栓失败的一种常见原因，且会导致患者发生心脑血管疾病的风险增加。脑卒中患者合并PAOD时，尤其病变部位位于股动脉或主髂动脉段时，可导致股动脉穿刺失败或导丝无法通过闭塞的下肢动脉血管。对于由PAOD导致无法经股动脉行MT的情况，近期多项研究表明，可以尝试行经桡动脉、甚至颈动脉途径介入治疗急性缺血性脑卒中，其安全性及再通率仍可得到保障。

来源：区振浩,钟高贤.机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的研究进展[J].神经损伤与功能重建,2025,20(03):170-173.DOI:10.16780/j.cnki.sjssgncj.20230240.

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