化疗所致恶心呕吐（CINV）是乳腺癌治疗不良反应的重要挑战之一，约有5%-30%患者经标准止吐干预后仍进展为难治性CINV。针对其机制复杂、个体差异显著、指南推荐不足的现状，天津市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、天津市医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会基于GRADE证据体系及多学科经验制定《难治性化疗相关性恶心呕吐防治的天津专家共识（2025版）》¹，旨在优化难治性病例的分层管理与个体化治疗策略。基于此，医脉通小编为您整理了难治性CINV及其在常见乳腺癌化疗用药中的发生情况，旨在为临床医生提供指导，优化难治性CINV的管理策略，提高患者的生活质量。

1. 难治性CINV的概念

难治性CINV指既往化疗周期中经预防性和/或解救性止吐治疗失败后，后续化疗周期中仍持续出现的恶心呕吐。狭义上定义为规范止吐方案下仍存在的CINV，区别于化疗前的预期性及当前周期的爆发性呕吐。广义上认为预期性、延迟性CINV与难治性存在关联或为其诱因，更符合临床实际，常需综合评估多因素以优化管理策略。

2. 难治性CINV的评估

难治性CINV的评估需针对乳腺癌患者个体化开展：

1）预防规范评估：明确化疗方案致吐风险（如蒽环类、环磷酰胺等），结合患者年龄、焦虑史等个人因素，确保止吐方案符合指南规范；

2）症状全面评估：记录恶心/呕吐的主次、程度、频率及对饮食/睡眠的影响，使用FLIE量表量化生活影响；

3）动态全程监测：评估急性期（24h内）和延迟期（24h-5d）症状，延续至下一周期前，及时调整方案；

4）合并因素鉴别：排除乳腺癌骨转移相关高钙血症、脑转移致颅高压或治疗相关因素（如阿片类药物、放疗），评估焦虑/抑郁状态（采用HAMA、SAS量表）。

通过多维度评估优化个体化止吐策略，改善治疗耐受性。

3. 难治性CINV的防治策略

《难治性化疗相关性恶心呕吐防治的天津专家共识（2025版）》推荐的难治性CINV防治策略如下：

1）难治性CINV的防治需强化指南依从性，乳腺癌患者接受高致吐化疗（HEC）时，推荐三联止吐方案（NK-1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、地塞米松）联合奥氮平（5~10 mg/d）控制，该方案也可用于处理以恶心为表现的难治性CINV。

2）中致吐方案（MEC）可升级为两联基础上加NK-1受体拮抗剂或奥氮平。

3）食欲减退可短期应用孕激素类药物或奥氮平改善，需注意激素使用风险及疗程控制（证据等级：高；推荐强度：强）。

4）针对延迟性CINV，应避免其发展成难治性CINV，优先选用长效制剂如帕洛诺司琼胶囊或格拉司琼透皮贴剂等，多日化疗需个体化调整止吐药物剂量及疗程。

5）合并焦虑者可联用小剂量苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮），预期性CINV辅以行为疗法（放松训练、音乐干预）及专科护士宣教。

4. 难治性CINV的用药指导

a）联合用药注意事项

①避免联用吩噻嗪类、多巴胺受体拮抗剂、氟哌啶醇及奥氮平等，以防发生锥体外系反应；

②谨慎联用具有中枢抑制作用的药物（如苯二氮䓬类、吩噻嗪类），防止过度镇静；

③5-HT3受体拮抗剂联用奥氮平或氟哌啶醇时需监测心电图，监测QT间期延长的发生；

④NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）联用地塞米松时需减少后者剂量（罗拉匹坦除外）。

b）肝肾功能不全患者用药调整

①轻度肝功能不全：氟哌啶醇减量50%；

②中、重度肝功能不全：昂丹司琼的剂量不应超过8 mg/d，奥氮平推荐起始剂量为5 mg/d，甲氧氯普胺建议每次5 mg，每日4次（不超过20 mg/d），氟哌啶醇推荐给予初始剂量的50%；此外，重度肝功能不全患者应个体化调整劳拉西泮剂量；

③肝硬化患者：托烷司琼静脉给药减量50%；

④肾功能不全：奥氮平推荐起始剂量为5 mg/d，甲氧氯普胺剂量减半（重度需减少60%），托烷司琼静脉给药减量50%。

c）老年患者用药原则

①推荐使用昂丹司琼、阿瑞匹坦、奥氮平、地塞米松等药物；

②高风险药物应从较低剂量开始用药，后逐步增量。

5. 乳腺癌管理实例

多种化疗药物可能导致CINV，在《中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）》以及国内获批的多款抗乳腺癌药物的说明书中对CINV管理做出了建议。

a）顺铂

顺铂是典型的高致吐风险药物，常导致恶心、呕吐和食欲减退等症状，CINV发生率＞90%²。急性期（化疗后24小时内）和延迟期（24小时至3-5天）均易引发严重CINV，故用本品时需并用强效止吐剂。

b）卡铂

卡铂曲线下面积（area under curve，AUC）≥4属于高致吐风险，而卡铂AUC <4时，CINV的发生率为65%左右²。复治的患者（尤其是用过顺铂者）更易发生呕吐⁴。恶心和/或呕吐常在给药后24小时内停止，因此需常规预防性使用止吐方案。

c）环磷酰胺

环磷酰胺的CINV风险与剂量相关，静脉注射高剂量环磷酰胺（≥1500 mg/m²）属于高致吐风险；中低剂量环磷酰胺（<1500 mg/m²）通常归为中致吐风险³。此外，还需注意联合用药的影响：与蒽环类药物（如表柔比星）联用时，致吐风险升高。

d）多柔比星

多柔比星单药（尤其是剂量≥60 mg/m²）属于高致吐风险药物，致吐风险>90%³。

e）表柔比星

表柔比星单药通常属于中致吐风险药物³。

单日静脉注射抗肿瘤药物所致不同程度恶心呕吐的预防策略用药推荐³如下：

单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案³如下：

含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防策略推荐³如下：

高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案恶心呕吐预防药物的选择及用法推荐³如下：

总结

对于乳腺癌患者而言，CINV可能严重影响患者的治疗依从性和心理状态。因此，医疗团队需要密切关注并有效管理这些症状。针对每位患者的具体情况，制定个体化的防治策略是至关重要的。这不仅意味着要考虑患者的病史、化疗方案和身体状况，还需要评估患者的心理健康和对药物的耐受性。此外，患者及其家属也应接受相关的教育和支持，以便在家庭环境中能够正确应对CINV，从而提高整体治疗效果，改善患者生活质量。