作者：吴梅，陈莉丽，崔玉霞，毛惠莹，吴玮，张建男，江苏省苏北人民医院神经外科
全球癌症统计报告显示，2022 年全球新增脑肿瘤患者数超过32 万例，死亡率占所有肿瘤患者的2.6%。手术是脑肿瘤最主要的治疗方法。研究指出，术后
POD 不仅延长住院时间、增加医疗费用、延迟康复，还会增加病死率，导致非计划拔管、坠床、跌倒等意外风险发生，甚至导致患者远期认知功能障碍，严重影响患者的术后生存率及生活质量。有40% 的POD是可以预防的，因此早期识别高危人群并给予干预具有重大意义。本文通过对脑肿瘤患者POD 的发病机制、评估工具、影响因素及干预措施进行阐述，以期为临床早期识别和干预提供参考。
1. 脑肿瘤患者POD 发病机制
目前脑肿瘤患者POD 的发生机制尚不明确，多数学者认为可能与神经炎症介质的产生、免疫系统的激活、神经递质的改变等有关。神经炎症是指由于手术、感染或创伤引起的外周炎症反应，导致大量炎症介质通过血脑屏障。血脑屏障的破坏引起小胶质细胞活化，并迅速启动抗炎和修复阶段，以激活免疫系统。小胶质细胞在损伤或感染中可产生大量促炎因子，主要用于抗炎因子以减轻炎症反应，同时大量促炎因子的释放激活脑内免疫系统，导致神经元功能障碍甚至神经元死亡，从而损害认知功能。
据研究报道，最常见的与POD 相关的神经递质是乙酰胆碱神经递质降低或褪黑激素可用性缺乏。这些作用机制相辅相成，可能是其中两个或多个共同作用导致生化紊乱，并最终导致POD 特征的复杂认知和行为变化。
谵妄通常分为3 种亚型：①多动性谵妄，为RASS 评分持续阳性( + 1 ～ + 4 分) ；②低活动性谵妄，为持续中性或阴性的RASS 评分( － 3 ～ 0 分) ；③混合型谵妄，为在不同时间点阳性和中性或阴性之间的RASS 评分改变。顾万杰等学者研究显示超过60% 的谵妄患者表现为低活动型。陈璐等学者对神经外科ICU 患者的研究显示，低活动性谵妄的发生率高于其他两种，可能与在ICU 中镇静镇痛药物的使用有关。
2. 脑肿瘤患者POD 的评估量表
目前临床上广泛使用的脑肿瘤术后患者谵妄评估量表有ICU 意识模糊评估法( Confusion Assessment Method for The Intensive Care Unit，CAM-ICU) 、谵妄观察筛查量表( Delirium ObservationScreening Scale，DOS) 、护理谵妄筛查量表( NursingDelirium Screening Scale，Nu-DESC) 等。欧洲麻醉学会和美国重症监护医学会均推荐CAM-ICU作为POD 的筛查工具。
CAM-ICU 包括两部分，先评估镇静水平再行谵妄评估并结合镇静水平判断谵妄亚型。当镇静评估量表( RASS) 得分为－ 5 分或－ 4 分，停止谵妄的评估，患者被评为深度镇静或昏迷。当RASS 评分为－ 3 ～ + 4 分，使用CAM-ICU 继续评估谵妄。
CAM-ICU 有4 个关键特征：①精神状态变化或意识水平波动的急性发作；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平改变。如果特征①和②同时存在，并存在③或④特征之一，则患者被诊断为谵妄。DOS 量表是一种常用且准确的筛查工具，用于早期识别谵妄，敏感性为90%，特异性为92%。
DOS 包括13 个项目：（1）谈话或活动时瞌睡；（2）容易被外界环境干扰；（3）活动时能保持注意力集中；（4）不能正确完成问题或回答问题；（5）答非所问；（6）对指令性操作反应慢；（7）定向力障碍；（8）知道自己所处的时间段；（9）能记起最近的事情；（10）烦躁、不安；（11）非计划性拔管；（12）情绪激动、易怒；（13）对周围人分不清。不存在以上情况的计0 分，存在1 项计1 分，第③⑧⑨项反向计分，得分≥3分表示存在谵妄。
Nu-DESC 量表灵敏度和特异度较高，是非ICU 护士首选的谵妄评估工具。Nu-DESC 包括5 个条目：定向力障碍、行为异常、语言交流异常、错觉/幻觉、精神运动性迟缓。按症状严重程度进行评分：0 分表示不存在，1分表示中度，2分表示重度。最高得分为10 分，总分≥1 分即提示存在谵妄。该量表评估时间短，在日常护理工作中使用便捷。
3. 脑肿瘤患者POD 的影响因素
3.1 社会人口学因素
研究显示，年龄是脑肿瘤患者POD 的独立危险因素，随着年龄的增长，脑组织萎缩逐渐加重，中枢神经系统内受体及神经递质含量也逐渐减少，同时，脑组织对缺氧的耐受力变差，也增加了患者POD 的发生率。据统计，年龄≥65 岁的患者术后谵妄发生概率增加了47%。在神经系统疾病中，脑肿瘤患者发生术后谵妄的风险增加53%。
Budenas 等学者指出，教育水平与POD 之间也有关联。教育与更好的知识储备相关，对中枢神经系统疾病患者的临床损害具有保护作用。更好的教育、更大的认知储备与更好的认知功能，已被证明可以降低POD 的风险。因此，应考虑教育程度较低的患者发生POD 的风险增加。
3.2 疾病因素
3.2.1 肿瘤恶性程度
黄华玮等学者研究显示，颅内恶性肿瘤是神经外科患者发生POD 的独立危险因素之一。根据WHO 的病理分级，高级别恶性肿瘤患者POD 的发生率显著高于低级别肿瘤患者。原因是恶性脑肿瘤通常比良性肿瘤生长得更快，可能降低了附近大脑结构重组的神经可塑性，被肿瘤破坏的脑区大脑皮质在代偿重塑过程中参与了POD 的发生，也可能是高级别脑肿瘤生长速度过快，导致被肿瘤破坏的脑区的脑功能来不及建立良好的代偿重塑。
相比于
3.2.2 肿瘤位置
据报道，鞍区或幕下肿瘤的POD 发生率低于幕上肿瘤，其中岛叶皮层、颞叶和额叶是与POD 发生率相关性较高的3 个肿瘤位置。额叶与高级认知功能相关，它的执行功能涉及认知和情绪行为，因此颅内手术的额叶入路损伤可能导致异常行为。在设计手术方案时应充分考虑手术入路的利弊，如果正面入路不可避免，术后早期发现和预防可能在一定程度上降低POD 的风险。但也有学者指出脑肿瘤位置与POD 无关。但在神经外科特异性因素中，额叶胶质瘤患者的POD 概率增加了7 倍。因此，临床应该更加关注额叶肿瘤手术或者经额叶入路的手术患者，减少POD 的发生。
3.2.3 肿瘤大小
肿瘤越大在手术过程中损伤脑组织及周围毛细血管的风险越高，术后易导致局部脑组织血管回流不畅，引起脑组织缺血缺氧，诱发POD。胶质瘤大小＞ 3cm 也是POD 的独立危险因素。赵亚男等研究指出，肿瘤直径长、体积大会对脑神经组织造成压迫，损伤神经功能；此外，肿瘤直径越大，手术造成的创伤性可能越大，容易造成神经结构的医源性损伤，对患者颅脑产生一定负面影响，继而提高POD 发生率。
3.3 心理及其他因素
张春丰等学者指出，焦虑、抑郁患者POD 风险升高，可能与神经内分泌水平异常有关，因此针对既往有焦虑、抑郁的患者，术后应加强关注，防止出现
Toylor 等学者发现持续的睡眠不足会导致炎症细胞因子的释放增加。这些细胞因子的释放激活了小胶质细胞，小胶质细胞在大脑中释放了更多的炎症因子和细胞毒性细胞因子，从而对神经元造成损害。国外学者也证实了接受
4. 脑肿瘤患者POD 的干预措施
提前识别有POD 风险的患者并积极干预的有针对性策略可能会显著改善临床结果，针对脑肿瘤患者POD 的干预包括药物和非药物干预。
4.1 药物干预
何璇等研究证实了
右美托咪定可减轻与手术相关的神经炎症级联反应，并可能在脑内手术期间具有神经保护作用。然而，右美托咪定在神经外科患者中的神经保护特性仍不确定。有学者评估了右美托咪定在患有多种神经外科病理的患者中的POD 治疗，包括脑肿瘤切除术、
4.2 非药物干预
研究显示，术后早期活动能够减低脑肿瘤患者的POD发生率，减少住院时间。现代医学认为中枢神经系统损伤后是一种运动再学习过程，通过运动训练可以使中枢神经系统重组，促进神经功能的恢复，降低谵妄的发生。由受过POD干预培训且有资质的多学科团队根据患者评估结果制定个性化的运动训练计划，让患者术后早期进行康复锻炼。鼓励患者进行主动关节活动度锻炼，不能行走的患者鼓励进行被动运动。
对于有定向力障碍的患者，确保由其熟悉的医疗团队进行护理，避免在病房内移动患者；为患者提供舒适的居住环境，如环境明亮、标识清晰、有可看到户外的窗户，与患者交流，告知其目前所处位置、患者目前的治疗、身份，定期给予定向的提醒。对于有认知功能障碍的患者需进行认知方面的干预治疗。
为患者提供良好的睡眠环境，维持患者正常的昼夜节律，减少夜间声光刺激，集中进行护理诊疗操作及医疗干预，避免在睡眠时间进行各项操作，采用替代疗法，如听轻音乐、按摩、足浴等放松技巧促进患者睡眠。脑肿瘤患者POD 可能会延长住院时间，增加跌倒或非计划拔管等意外事件的发生，给照顾者带来照顾负担和经济负担，因此加强照顾者的信息支持也很重要。建议以患者、家属、照顾者为中心，基于文化敏感性，对POD 中高危风险患者的家属和照顾者进行有关POD 预防和护理的相关知识的健康教育，并提供信息支持。
来源：吴梅,陈莉丽,崔玉霞,等.脑肿瘤患者术后谵妄的研究进展[J].中国老年保健医学,2025,23(01):136-139.
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