作者：杲丽，王彦林，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海市胚胎源性疾病重点实验室

单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）双胎，是单卵双胎中最常见的一种类型。在受精卵形成的＞3～8 d内，分裂成MCDA双胎，2个胎儿各自有自己独立的羊膜囊，共用1个胎盘和绒毛膜。随着辅助生殖技术的广泛开展，单卵双胎发生率明显上升，是自然受孕的6～12倍［1］。在自然受孕情况下，MCDA双胎占单卵双胎的65%，而在辅助生殖技术的帮助下，MCDA双胎在单卵双胎中的占比上升至80%［2］。辅助生殖技术的这些操作可能会影响双胎妊娠的发生率和特点［3］：例如将第5天的囊胚进行移植可能会增加MCDA双胎的发生率，而在体外受精-胚胎移植中对卵子外膜的操作也可能会影响胚胎分裂的时间和方式，从而导致不同类型的双胎妊娠。

双胎妊娠胎儿的围产期发病率和死亡率通常与以下因素相关［4］：绒毛膜性、早产、胎儿生长受限和先天性畸形。在MCDA双胎妊娠中，两胎儿均存活的概率是85%，只有一胎存活的概率是7.5%，2个胎儿都未存活的概率是7.5%；85%的单绒毛膜双胎在孕32周后出生，5%在孕28周前出生，10%在孕28～32周之间出生［5］。MCDA双胎特有的并发症通常源于他们共享的胎盘血管系统，胎盘间存在血管吻合，可能导致胎儿间的血流不平衡或胎盘绒毛发育不成熟，从而增加MCDA双胎一胎发生畸形的风险［6］。

1MCDA一胎畸形的发生风险及其机制

在MCDA双胎妊娠中，结构异常的发生率为1/15，而在双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠中为1/25，单胎妊娠中为1/50［7］。单卵双胎（monozygotic twins，MZ）发生先天畸形的风险是单胎的2～3倍，是双卵双胎（dizygotic twins，DZ）的1.4～2.7倍［8］。在一项包含945对双胎的研究中，Sperling等［9］发现，MZ中胎儿结构畸形的发生率为3.2%，而在DZ中胎儿结构畸形的发生率为2.2%。同时有研究表明，MCDA胎儿先天畸形发生率比DZ和单胎高2～4倍［10-11］。

MCDA双胎中一胎畸形的发生风险增加与多种因素有关，包括遗传和发育异常、胎盘血管吻合支的影响、中线结构异常、染色体和基因异常，以及环境和理化因素等。MCDA双胎中出现的畸形常为中线结构异常，包括无脑畸形、脑积水、脊柱裂、小头畸形、心脏畸形、面部畸形、肢体异常、腹裂、脐膨出等。这些畸形可能与单合子异常分裂导致细胞团的极性改变等有关［12］。MCDA双胎源自同一个受精卵，通常被认为具有相同的遗传物质。但是，MCDA双胎也会出现两胎儿染色体或结构发育的不一致［13］。目前的研究提出了以下几种理论［14-15］：（1）合子后有丝分裂发生错误导致染色体嵌合体。（2）早期胚胎期的基因突变。（3）表观遗传机制。（4）环境因素影响。（5）X染色体失活。（6）基因组印记。（7）线粒体DNA突变。（8）组蛋白修饰与染色质重塑。（9）蛋白质翻译后修饰等。

由于MCDA双胎共享胎盘和血循环系统，一胎畸形可能会影响到另一胎儿的围产结局，导致早产，死胎等，对于MCDA一胎畸形的复杂双胎管理，处理方案主要有3种：期待观察、选择性减胎或终止妊娠。当选择期待观察时，存在发育异常的MCDA双胎中一胎也可能发生意外自然死亡，使另一个胎儿同时面临宫内死亡风险（10%～25%）或神经系统损伤风险（24%～45%）［16］，当双胎之一死亡时的孕周越大，这些风险的发生率也越高；同时，存活胎儿的早产风险也明显增加。

2MCDA一胎畸形的产前诊断

在具有专业超声诊断能力的机构，建议在孕12～14周对MCDA双胎进行早期超声结构筛查［17］。建议孕18～20周对MCDA双胎进行详细的超声结构扫查，包括对心脏结构的评估［18］，如果发现可疑的心脏结构异常，则建议进行系统胎儿心脏超声检查。如超声筛查发现MCDA胎儿发育异常，建议转诊至胎儿医学中心进一步咨询及诊治。

双胎产前筛查发现高风险或超声发现胎儿结构异常者，建议介入性产前诊断（绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺）进行遗传学诊断。由于MCDA两胎儿存在遗传物质不一致的可能，对于其中一胎出现畸形的情况，建议对两个胎儿分别进行绒毛膜或羊膜腔穿刺取样，并进行染色体核型分析，以及染色体微缺失和微重复的检测。必要时，还应进行产前全外显子组检测。在进行这些检测前，必须充分向孕妇及家属说明检测的目的和局限性，同时告知介入诊断的风险。

有研究指出，与单胎相比，双胎行介入性产前诊断的胎儿丢失率稍增加，约1%～1.8%，并存在约1%的取样错误率［19-20］。2022年的多中心队列研究发现，绒毛穿刺取样后胎儿流产的风险比孕妇的背景风险高出约3.5%［21］。双胎羊膜腔双针穿刺与单针穿刺相比较，其流产风险无明显增加［22］。妊娠24周后进行羊膜穿刺术的孕妇与妊娠24周前进行手术的孕妇相比，手术相关并发症的发生率明显更高［23］。由于双胎绒毛穿刺取样对超声定位及操作者的经验有更高的要求，通常首选双胎羊膜腔穿刺术。

介入穿刺取样前，应进行充分超声检查并对胎儿定位，为后续可能进行的选择性减胎做好准备。双胎应根据侧向或垂直方向进行标记，而不是根据靠近子宫颈的位置。对于侧向（左或右）定位的双胎，通常将右侧的胎儿标记为胎儿A；而对于垂直（上或下）定位的双胎，通常将下面的胎儿标记为胎儿A。一个大规模的双胎队列研究发现，无一对根据垂直定位的双胎在产检第一次和最后一次超声检查之间改变了位置，而根据侧向定位的双胎中有8.5%发生了位置改变［24］。在进行介入性产前诊断前，应尽可能多的记录两胎儿间可识别的超声特征及差异。

3MCDA一胎畸形的临床咨询及诊疗策略

当胎儿医学中心接诊MCDA一胎畸形的孕妇后，需要诊断胎儿畸形的类型，分析治疗的可能性、治疗的时机以及对患儿长期生存质量的潜在影响等因素。建议通过多学科协作诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）的模式，根据不同的发育异常类型，联合胎儿医学影像诊断医师，以及儿科相关专业的医师，共同为孕妇及家属提供关于畸形胎儿可能预后的详尽评估报告。此外，还应充分告知如果选择继续妊娠，对母亲和正常胎儿可能带来的潜在风险。

MCDA双胎由于胎盘血管相通，如期待随访过程中出现畸形胎儿自发死亡，则另一胎儿的血液会通过胎盘血管吻合支快速丢失，导致低血容量和低血压，进一步引起严重的多器官损伤，尤其是脑部，甚至继而发生死亡；如另一胎儿存活，其发生严重脑部神经系统损伤的风险约为20%［25］。所以，对于MCDA双胎之一存在严重畸形的情况，且可能影响到另一个胎儿的存活或生长发育时，咨询者应告知相关风险，并探讨选择性减胎的可能性和必要性。临床咨询应遵守知情选择原则，尊重患者及家属的意愿，选择合适的手术方案，并进行规范的术后管理。

选择性减胎术是一种旨在终止异常胎儿的妊娠，以提高正常胎儿存活率的治疗方案。咨询者应与家属充分沟通，告知必要的信息，包括手术方案选择、利弊、手术风险、成功率、远期影响等。因MCDA双胎胎盘血流相通，不能通过胎儿血管内或心内注射（氯化钾或利多卡因）的方式减胎，而必须通过血管闭塞方法进行。对于MCDA双胎，选择性减胎术的方法包括射频消融、微波消融、胎儿镜引导下的脐带结扎、双极脐带凝固等［26-27］；主要的不良结局包括胎膜早破、流产、保留胎儿宫内死亡和早产等。约85%的保留胎儿在选择性减胎术后存活，与之相关的32孕周前早产风险约为20%［28］。加拿大妇产科医师学会的MCDA双胎临床实践指南提出，对于MCDA双胎一胎发育异常者，在30~32孕周进行选择性减胎可能是合理的，可以使保留胎儿的早产风险和影响降到最低［29］。但是，鉴于伦理方面的考量，我们通常将选择性减胎的实施时间限定在28孕周之前。

4MCDA一胎畸形的序贯化管理模式

根据母胎情况，制定后续产检及随访方案，包括适当增加超声检查频次、加强胎心监测、母体营养指导以及心理支持。在整个妊娠产检过程中，建议在胎儿医学专科门诊或双胎专科门诊进行检查及随访，应由专业医疗团队根据孕妇和胎儿的具体情况制定个体化诊疗方案，实现产前-产时-产后的一体化管理。

复杂MCDA双胎的幸存者神经系统发育不良结局发生率较高，包括认知能力、社交能力、精细运动和大运动等［30］。建议对存活胎儿及新生儿进行定期的神经发育随访，包括超声大脑中动脉收缩期峰值流速值监测、减胎手术后4周的胎儿MRI检查、新生儿头颅影像学检查、早期听力测试以及定期神级系统发育评估等［31］。全面的神经系统发育随访，可以及时发现问题，并对受影响的患儿进行干预及康复训练，可能改善预后。

对于危重结构畸形新生儿出生，如先天性膈疝、巨大肺囊腺瘤、头颈部肿物压迫气道等，可导致分娩时胎儿窘迫、新生儿窒息等而危及生命，需要子宫外产时处理（ex utero intrapartum treatment，EXIT）以提高患儿生存率，为后续手术赢得治疗时机。通常由产科、新生儿内科、新生儿外科、麻醉科、影像科（超声及放射科）、手术室、耳鼻喉科、口腔颌面外科、病理科、遗传科、临床营养科及胎儿疾病相关科室，形成一个相对固定、专业、实力雄厚的胎儿医学多学科团队，这是成功开展EXIT的关键［32］。相关支持科室的紧密协作，确保每一个环节都能得到专业和高效的处理。

对于新生儿的管理，特别是畸形胎儿的出生后护理，需要提供及时的医疗支持，这可能包括呼吸支持、循环支持、感染控制以及营养管理等。同时，对于正常胎儿，密切监测其健康状况，预防和处理可能的并发症，如早产儿相关并发症，也是至关重要的[33]。心理支持和咨询对于整个治疗过程同样不可或缺。孕妇及其家属在获悉胎儿畸形时，常出现焦虑、抑郁等情绪，甚至无法理智地配合后续诊疗。因此，建议提供专业的心理支持和咨询，帮助家庭应对可能的心理压力和挑战，这是提高治疗效果和家庭满意度的重要环节。

5结语

 MCDA双胎中一胎畸形的临床管理是一个复杂而精细的过程，需要多学科团队的紧密合作和个体化管理策略。通过综合运用现代医学技术、专业团队合作以及心理支持，实施从产前到分娩乃至新生儿阶段的序贯化诊疗模式，可以显著提高胎儿的存活率，降低病残率，并最大限度地改善母儿结局。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期

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