作者：李芳梅，张颐，中国医科大学附属第一医院

子宫内膜癌作为女性常见的妇科癌症，发病率始终呈上升趋势［1］。由于子宫内膜癌患者在早期即可出现异常阴道流血、排液等症状，约70%的患者诊断时处于早期［2］。手术治疗是早期子宫内膜癌的重要治疗手段，在无瘤原则的前提下，手术方式可优先考虑微创途径［3］。腹腔镜技术经过几十年的发展，已普遍应用于子宫内膜癌的治疗中，腹腔镜手术分期与开腹手术相比显示出相当的术中结局，更少的围术期并发症，甚至改善了短期结局，并具有潜在的成本效益，其整体安全性和可行性均不劣于传统开腹手术［4］。自2005年达芬奇手术机器人系统被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于妇科手术之后，以达芬奇为代表的手术机器人在妇科肿瘤中的应用和推广，将子宫内膜癌手术的精准性和微创性推至新的高度，且与传统腹腔镜相比无肿瘤结局差异，已逐渐成为早期子宫内膜癌的新选择［5］。本文从解剖学角度阐述机器人辅助腹腔镜手术和传统腹腔镜手术的差异，阐述机器人在子宫内膜癌手术中的优势。

1 机器人辅助腹腔镜手术平台的特点

机器人手术系统由三部分组成：（1）外科医生控制台，位于手术台几米之外，通过立体视觉、手操纵器和脚踏板与机器人手臂、摄像头和能量源相连，这些设备均可根据外科医生的需要进行个性化调整，外科医生可以通过控制台对其进行控制。（2）成像系统，其内装有外科手术机器人的核心处理器以及图像处理设备，内镜为高分辨率（3D）镜头，能将手术视野放大10~15倍，医生可以裸眼或佩戴特殊的眼镜，在三维立体图像中进行手术操作，仿佛置身于患者体内，使主刀医生较普通腹腔镜手术更能把握操作距离，更能辨认解剖结构，显著提高了手术的精确性和安全性［6］。（3）床旁机械臂系统，手术机械臂由多个关节组成，具有极高的灵活性和精确度，结合智能除颤功能，实现渐进式抓握，为手术器械的灵活性增加了更多的自由度。立体视觉和放大功能极大地改善手术视野，机械臂又能够模拟甚至超越人手的自由度和精细度，实现微小血管和神经的精确分离与吻合，能够完成传统腹腔镜难以实现的精细操作［7-8］。机器人平台的智能控制是手术操作的关键，主要基于强大的信息处理能力。系统能够实时处理手术过程中的数据，包括机械臂的位置、速度、力量等参数，确保手术操作的稳定性和安全性。同时还具有学习和分析功能，能够根据医生的操作习惯和手术需求进行自适应调整［9］。机器人平台还具有实现远程手术的潜力，通过卫星通信技术，专家可以在远离手术现场的地方进行手术操作，为偏远地区或特殊环境下的患者提供高质量的医疗服务［10］。基于以上特性，机器人辅助腹腔镜手术系统能够显著提高手术的精确性［11］，减少误伤和手术创伤，降低术后疼痛和恢复时间［12］，缩短患者在手术室中的暴露时间，降低患者感染、血栓等风险及再入院率［13］，亦有助于缓解和预防术者疲劳［14］。且随着手术机器人的更新迭代与优化，机器人手术表现出更多卓越的优势，迅速成为早期子宫内膜癌手术的优选手术方案［15-16］。

2 子宫内膜癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术解剖学切除范围

淋巴结切除术是子宫内膜癌全面分期手术的重要组成部分，目前认为子宫内膜癌淋巴结转移途径可能与原发病灶位置有关，原发灶位于子宫中下段，通常向闭孔淋巴结转移，原发灶位于子宫上段，通常向髂内、髂总、腹主动脉旁淋巴结转移，可能出现孤立腹主动脉旁淋巴结转移。子宫内膜癌手术中盆腔淋巴结切除范围主要包括髂外区域、闭孔区域、髂内区域、髂总区域和骶前区域淋巴结。髂外区域上界为髂总动脉分叉水平，下界为旋髂深静脉起始处，内侧为侧脐韧带，外侧界为腰大肌。闭孔区域上界为骶髂关节下缘，下界为闭孔上缘，内侧为膀胱侧间隙，外侧界为闭孔内肌、髂腰肌等。髂内区域上界为髂总分叉处，下界为尾骨肌上缘，内侧为输尿管系膜，外侧界为髂内血管走行处。髂总区域上界为腹主动脉分叉或L4~5间隙，下侧界为髂总血管分叉，内侧界为髂总血管内侧面和输尿管系膜之间，外侧界为腰大肌。骶前区域上界为腹主动脉和下腔静脉分叉，下界为S2下缘，两侧为双侧髂总血管的三角区域［17］。腹主动脉旁淋巴结位于腹膜后腹主动脉和下腔静脉周围，其切除范围按解剖位置可分成腹主动脉前侧、外侧、后侧，腹主动脉及下腔静脉之间，下腔静脉前侧、外侧、后侧淋巴结。术中一般根据患者病情和复发风险，进行腹主动脉旁淋巴结取样或切除术，取样则对腹主动脉旁淋巴结进行选择性切除，难度更大的是切除术，根据切除上界分为低位和高位切除，前者由肠系膜下动脉作为始点，操作范围一般局限于输尿管内侧，后者以左肾静脉为起点，在肾门和输尿管内侧进行操作［18］。

3 机器人辅助腹腔镜手术和传统腹腔镜进行子宫内膜癌手术的解剖学差异

子宫内膜癌手术的标准术式包括全子宫、双附件切除术、淋巴结评估（盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除术）。当病变累及子宫颈时，为达阴性切缘，可根据个体病情行Q-M B型或Q-M C型子宫切除。特殊病理类型必要时行大网膜活检术。同样的器官组织，因设备和器械不同，术者在术中能清晰地感知机器人手术和传统腹腔镜手术的“解剖差异”，此差异并非真正意义上的解剖结构改变，而是由于镜头位置、术者视角、图像显示等差异表现出的术者感官上的差异。

3.1    基于解剖间隙的差异    子宫内膜癌的微创手术对医生技术要求更高，应由经验丰富的妇科肿瘤医生进行，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术是手术的重点和难点，前哨淋巴结示踪活检、肿大或可疑转移淋巴结切除术等在掌握系统淋巴结切除术技巧后则相对容易。

解剖是手术基石，以筋膜间隙为手术入路的间隙解剖学理念指导下的Q-M B型或Q-M C型子宫切除术、淋巴结切除术更加简单和安全，有利于实现模式化手术操作流程，降低手术难度，减少并发症。Q-M B型或Q-M C型子宫切除术主要涉及膀胱侧间隙和直肠侧间隙。直肠侧间隙以输尿管为界划分为内、外两个间隙，分为Okabayashi间隙和Latzko间隙，Okabayashi间隙位于直肠、子宫侧壁和输尿管之间，此间隙有纵向走行的腹下神经，而Latzko间隙可以认为是输尿管和髂内血管之间的结构，因此术中Okabayashi间隙用于暴露神经，而Latzko间隙用于解剖子宫动脉。手术显露直肠侧间隙可以采取内、外两个途径，分别从骨盆漏斗韧带内侧和外侧进入。内侧途径首先显露的是输尿管，便于显露腹下神经，进行保留功能的子宫切除术，外侧途径首先显露的是髂外动脉，便于显露膀胱侧间隙［19］。膀胱侧间隙可以在根部结扎子宫动脉、切除子宫旁组织［20］。间隙解剖虽然可以在开放、腹腔镜、机器人等任意手术中进行，但在能够获得放大视野的微创手术中更容易实现，且随着微创技术的变革，机器人手术系统相比传统腹腔镜更能从间隙解剖指导下的手术中获益，因其为手术器械提供了最佳的自由度、三维视野、更多倍数的放大的视野和除颤功能等，更佳的亚微观术野有利于间隙的无血分离，于疏松的间隙中操作，精确切除淋巴组织并细致地保留邻近的易损伤解剖结构，更容易实现精准外科手术，更能体现间隙解剖的理念［21-22］，推测其可能对手术技术、肿瘤学结果和外科手术技术培训产生积极影响［23］。在机器人视野下普遍存在的如“天使的发丝”样的解剖间隙，在普通腹腔镜下受显像限制，精准识别可能受影响，过度牵拉可能导致间隙内毛细血管断裂出血，不利于间隙的辨别，这可能是机器人手术与传统腹腔镜手术相比创伤更小的原因之一。前哨淋巴结切除适用于多数Ⅰ期子宫内膜癌，机器人手术系统的荧光显影功能可以在示踪剂的帮助下清晰地显示淋巴结，第四代达芬奇手术机器人能够实时显示荧光转运过程，当使用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）作为显影剂时，由于其荧光稳定性较好，可使引流ICG的淋巴管形成荧光路线，三维立体放大效果也非常容易区分淋巴管及淋巴结组织，亦可利用不同组织摄取ICG能力不同的特点，在术中利用ICG近红外荧光成像分辨不同的组织，能够全程观察到子宫淋巴引流通路，从而准确定位淋巴管并显示前哨淋巴结。达芬奇Xi系统内置的近红外技术提供了增强的实时成像系统，改善了ICG的优势，总体检出率高，假阴性率低［24］。目前的研究中，腹腔镜和机器人手术在前哨淋巴结检出、术中及术后并发症、中转开腹、淋巴结切除数量、识别和切除时间等方面没有差异［25］。但是结合笔者经验，机器人手术从显影的清晰程度（包括淋巴管和淋巴结的区分）、前哨淋巴结与周围的界线判定、淋巴结与血管之间疏松间隙的寻找等方面有着更好的体验，需要更多的研究证实。

3.2    基于内镜放大效应的视野差异    子宫内膜癌机器人手术腹壁套管建立位置相较传统腹腔镜位置更高，尤其是镜头孔，结合其独特的放大作用，十二指肠的位置可能比腹腔镜下或开腹手术时看到的更低，输尿管更加偏向内侧，子宫内膜癌高位腹主动脉旁淋巴结切除需达到肾静脉水平，术者必须在整个淋巴结切除过程中不断地确认这两种结构的位置，避免损伤。

当进行腹主动脉旁淋巴结切除术时，暴露大面积的视野可能是一个挑战，机器人更多的视野放大倍数带来的是某些操作时视野的广度受限，外科医生可能会发现自己处于一个“洞”中。例如在进行左侧腹主动脉淋巴结切除术时，术者可能会发现自己陷入了一个“死胡同”，沿着左侧腹主动脉向下分离腹膜，利用助手协助牵拉，拓宽腹膜窗，形成更大的视野，有利于避免狭窄而深的剥离视野的潜在问题［26］。盆腔淋巴结切除与腹主动脉旁淋巴结切除术类似，在开始盆腔淋巴结切除前拓宽术区（髂内动脉、髂外动脉）周围的空间可以让手术最有效和最安全地进行。在进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除前识别关键的后腹膜解剖结构是减少潜在并发症的重要原则。此类困扰在普通腹腔镜手术中同样存在，但由于放大倍数没有机器人那么多，术者可能感受不深。

4 结语

腹腔镜手术已成为早期子宫内膜癌手术治疗的常规入路，但存在学习曲线较长、部分精细动作人手完成困难、操作空间有限、术野暴露不清等问题，尤其对于肥胖患者手术难度更大。近年随着机器人手术的发展和普及，借助机器人手术平台的优越性，经验丰富的妇科肿瘤医生得以对更大比例的子宫内膜癌患者进行微创手术［27-28］，这一结果更多得益于机器人手术更佳的手术视野和更灵活的操作器械，让术者能更清晰、精准地识别解剖，以最小的创伤达到手术目的。本文阐述了机器人手术与传统腹腔镜手术的解剖学差异，主要体现在前者更容易实现间隙解剖理念中理想的手术方式，走行于间隙，精细程度可达无血手术标准；需要注意的是机器人手术放大效应有利有弊，过多的放大倍数可能导致视野广度受限，在手术中需根据需求进行灵活调整。总之，基于精准外科理念的机器人手术可能是妇科肿瘤今后发展的必然趋势，也将推动妇科微创手术突破性发展。

参考文献略。

来源：李芳梅，张颐.机器人辅助腹腔镜和腹腔镜下子宫内膜癌手术解剖学差异［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：49-52.

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