来源：医咖会

缺血性心脏病（Ischaemic Heart Disease, IHD）是全球范围内的主要死亡原因。2025年2月25日，《欧洲心脏杂志》（EHJ；IF=37.6）发表了一项研究，总结了2024年该领域的十大重要研究进展。这些研究涵盖了从诊断、风险分层到治疗规划的多个方面，为临床实践提供了新的思路和证据支持。

 原文链接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf078/8041829

图. 2024年缺血性心脏病领域TOP10论文

急性与非急性心肌缺血综合征

长期以来，慢性稳定型心肌缺血的分类存在多种术语，如“稳定型冠状动脉疾病”（CAD）、“稳定型缺血性心脏病”、“慢性冠脉综合征”以及最近的“慢性冠脉疾病”等。这些术语的多样性导致了临床实践中的混淆。

2024年，研究者提出了一种新的二元分类法，将心肌缺血分为“急性心肌缺血综合征”和“非急性心肌缺血综合征”，这一分类不仅涵盖了冠脉阻塞性病变，还包括微血管功能障碍、血管痉挛等非阻塞性病变，有助于更精准地制定治疗方案^[1]。

β受体阻滞剂在心梗（MI）后的应用

β受体阻滞剂曾是发生心梗后的标准治疗，但2024年的两项重要研究（REDUCE-AMI和ABYSS试验）对这一传统提出了挑战。

1. REDUCE-AMI试验

在开放标签REDUCE-AMI试验中，5020名MI和左室射血分数（LVEF）≥50%的患者被随机分配至接受β受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）长期治疗或不接受β受体阻滞剂治疗。结果显示，在中位随访3.5年时，长期使用β受体阻滞剂并未显著降低死亡或再梗死的风险（使用 vs. 不使用：7.9% vs. 8.3%；95%CI 0.79-1.16；P=0.64）^[2]。

2. ABYSS试验

在开放标签ABYSS试验中，3698名既往MI和LVEF≥40%的患者被随机分配至中断或继续β受体阻滞剂治疗。结果显示，在中位随访3年时，使用β受体阻滞剂并未显著改善死亡、心梗、卒中和心血管住院的复合终点（使用 vs. 不使用：23.8% vs. 21.1%；95%CI 1.01-1.33；P=0.44）^[3]。

因此，对于没有明显心衰或左室功能受损的患者，长期使用β受体阻滞剂的必要性值得重新评估。

心梗后SGLT2抑制剂的应用

SGLT2抑制剂在心衰患者中的心血管获益已得到广泛认可。然而，其在急性心梗患者中的效果尚不明确。2024年发表的EMPACT-MI试验旨在评估恩格列净（一种SGLT2抑制剂）对有心衰风险的急性心梗患者的疗效。

试验纳入了3260名心梗患者，这些患者在入院后14天内被随机分配到恩格列净（10 mg每日一次）组或安慰剂组，所有患者均接受标准治疗。研究的主要终点是心衰住院或全因死亡的复合终点，随访18个月。结果显示，恩格列净组和安慰剂组在主要终点上没有显著差异（恩格列净组 vs. 安慰剂组：8.2% vs. 9.1%；95%CI 0.76–1.06；P=0.21）^[4]。

非血流限制性易损斑块的支架植入

PREVENT试验是一项多中心、开放标签的随机对照试验，研究对象为具有高风险易损斑块但无血流限制性狭窄（FFR>0.8）的患者。患者被随机分配至预防性经皮冠脉介入治疗（PCI）组或单纯优化药物治疗组。

经过2年的随访，预防性PCI组的心血管事件显著减少，主要是由于缺血驱动的靶血管心梗、靶血管血运重建和不稳定/进展性心绞痛住院的减少。然而，两组在心血管死亡和心梗方面的差异并不显著。因此，尚不能支持广泛采用预防性PCI治疗“易损斑块”^[5]。

冠状窦减压器治疗难治性心绞痛

ORBITA-COSMIC试验是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了51名因晚期冠状动脉疾病（CAD）导致难治性心绞痛的患者，旨在评估冠状窦减压器（CSR）在难治性心绞痛患者中的应用效果。

结果显示，虽然CSR未能改善缺血区段的跨壁心肌灌注，但与难治性心绞痛相比，它显著减少了患者的心绞痛发作频率（OR=1.40，95%CI 1.08-1.83；获益概率=99.4%）^[6]。

定量CT血管造影在冠脉疾病风险预测和治疗规划中的应用

2024年发表的ORFAN研究和ISCHEMIA试验的后续分析探讨了定量CT血管造影（CCTA）在冠状动脉疾病（CAD）患者风险预测和治疗规划中的潜在价值。这些研究通过引入新的影像学标志物和人工智能（AI）技术，进一步提升了CCTA在临床中的应用。

1. ORFAN研究

炎症是冠脉粥样硬化进展和主要不良心血管事件（MACE）的驱动因素，但除了使用C反应蛋白等非特异性标志物外，没有简单的方法来评估。ORFAN研究纳入了40,091名患者（其中81%患有非阻塞性CAD），评估脂肪衰减指数（FAI）和AI风险评分在心血管风险预测中的价值。

结果显示，FAI升高可明显预示非阻塞性CAD患者心脏死亡率和MACE的增加，其危险性随着显示FAI升高的冠脉数量的增加而增加。随着CCTA应用的增加，放射性炎症生物标志物有可能改善风险分层，尤其是非阻塞性CAD患者的风险分层，从而为更多降脂或抗炎疗法的使用提供依据^[7]。

2. ISCHEMIA试验的后续分析

ISCHEMIA试验的后续分析对3711名患者的CCTA数据进行了动脉粥样硬化成像-定量CT（AI-QCT）分析，评估了斑块体积、组成和分布对心血管事件的预测价值，中位随访3.3年。

结果显示，总斑块体积是与心血管死亡或心梗复合终点最强相关的AI-QCT变量。尽管AI-QCT在短期内（6个月、2年和4年）的预测价值有限，但其在识别高风险患者方面提供了额外的预后信息^[8]。

3. FAST-TRACK CABG研究

FAST-TRACK CABG研究评估了仅依靠CCTA数据进行冠脉搭桥手术（CABG）治疗的可行性。研究纳入了114名左主干和多支冠脉疾病患者，这些患者根据之前的侵入性冠脉造影（ICA），选择进行手术血运重建。

结果显示，CCTA与传统的ICA在手术规划方面具有高度一致性（99.1%），30天后的移植物通畅性极好（92.6%）。未来，CCTA可能实现完全无创的解剖和功能评估，以指导手术血运重建^[9]。

运动心电图（ECG）的复兴

运动ECG在诊断心肌缺血方面的敏感性和特异性有限，近年来逐渐被其他影像学技术取代。2024年一项小型研究表明，运动ECG在特定患者群体中仍可能具有诊断价值，尤其是在非阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）患者中。

该研究纳入102名患有心绞痛但冠脉造影显示为ANOCA的患者。所有患者均接受了运动ECG测试，并通过侵入性检查评估了冠脉微血管功能障碍（CMD）。结果显示，32名患者在运动ECG中显示出缺血性改变，这些患者均通过侵入性检查证实存在CMD^[10]。

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