作者：曹志超，贺克武，安徽医科大学第三附属医院影像中心
临床通常将增强CT 和增强MR检查作为评估TACE 疗效的主要方法。增强CT能评估TACE碘油病灶沉积类型，但高密度碘油沉积区域内及周边的增强可能会被掩盖，而增强MR可有效消除碘油沉积的干扰，但对于TACE术后肿瘤活性的准确评估尚有一定困难。此外，由于对治疗过程中肿瘤及其微环境中诱导分子变化的了解有限，常规的MR 或CT 难以识别不太可能有反应的患者。近年来，新的成像技术可更加客观和从微观评价肿瘤反应。
1. 锥形束计算机断层扫描(CBCT)
CBCT是一种三维成像方式，通过配备平板探测器的C 臂采集的旋转扫描提供CT 图像。其除了可以直观地在肿瘤附近精确放置微导管、定位和(或)可视化肝肿瘤和靶向肿瘤外，还可用于在手术后即刻评估短期预后。
有学者在经药物洗脱微球肝动脉化疗栓塞(DEB-TACE)治疗后即刻进行CBCT扫描，并于术后1个月进行CECT随访，结果显示具有清晰及完整边缘增强的患者更容易达到完全缓解(AUC=0.80，灵敏度0.77，特异度0.83)。此外TACE术后可根据CBCT 的灌注结果，及时采取TACE后残存病灶的清除措施，提高疗效。Li等根据TACE 术后CBCT 扫描结果精准定位需进行MWA 的位置，指导后续治疗，有效提高了患者总生存率及完全缓解率。
2. 能谱CT
能谱CT 是在0.5s内进行高低能量(40~140kev)的切换模式扫描所产生101 组单能量图像。在TACE 应用中，能谱CT 多参数、多模态的成像方式决定了其能从多个角度观察。蒋燕等发现，TACE术后1 个月复查45 KeV 能谱单能量图像，阳性病灶检出率高于CECT，灵敏度分别为91.49%、80.85%，准确度分别为89.66%、81.03%。
Yue等也发现，能谱CT 不仅能排除常规CECT无法排除的硬化伪影及
有学者对初次TACE的患者术后立即行能谱CT扫描，且每隔3个月进行CEMR或CECT扫描，通过物质分离技术分析碘化油密度阈值，低于阈值的病灶患者与12 个月后的非完全缓解的结果相关(OR =72)。现在能谱CT 尚未作为HCCTACE术后的常规随访方式之一，但在未来有望被广泛应用。
3. 磁共振功能成像(fMRI)
3.1 磁共振波谱(MRS)
HCC无论是形成时还是术后坏死，都能引起代谢物质增加或减少，而MRS能提供有关肿瘤病理生理学和代谢的综合信息。在MRS中胆碱峰升高被认为是随着癌症的进展而细胞增殖活跃和细胞密度增加的标记。有学者在TACE 术后1、2、4周分别进行MRS及弥散加权成像(DWI)序列扫描，动态观察胆碱/水比和ADC 相对变化，结果认为胆碱/水比和ADC相对变化反应一致，均能显示肿瘤反应，且对无反应性肿瘤的诊断准确率最高(AUC=1.0，P<0.001)。MRS成像速度慢，很难确定肝脏小结节是何种性质，不利于判断术后坏死灶及小新发灶。
3.2 体素内不相干运动(IVIM)
IVIM 是双指数的DWI，其通过结合多个b 值估计微血管流动产生的灌注和细胞密度产生的水分子扩散效应，可用来评估放射栓塞反应。Yue等对50例TACE后的患者行IVIM 扫描，并在1周内再次行TACE，以CEMR 及DSA 为参照分析肿瘤活动区(TAA)、肿瘤坏死区(TNA)和邻近正常肝实质(ANHP)，发现IVIM 中d、f 值识别TAA、TNA 最佳(AUC分别为0.959和0.955)，并且对于TAA、ANHP也能有效识别(AUC 分别为0.835 和0.753)。除此之外，在评估TACE 后HCC 病变反应方面，IVIM 比DWI的灵敏度和特异度更高。IVIM 这一技术尚在起步阶段，但多项研究已经展现了其潜在的应用前景。
3.3 弥散峰度成像(DKI)
由于人体内微观结构(如细胞膜和其他细胞器)的存在，水的扩散通常为非正态性，用DKI描述水分子运动较DWI更加合理。目前，在许多其他实体恶性肿瘤中已使用DKI参数改善肿瘤表征和分级。有研究探讨了DKI 对预测和评估TACE后HCC 病灶残留及复发的效能，结果认为与TACE前相比，疾病进展和疾病稳定患者的DKI指标变化差异有统计学意义，其中疾病进展组的轴向峰度(KA)和峰度各向异性分数(Fak)在瘤周和距瘤周>5cm 处实质差异很大，这些变化可解释和测量DWI无法检测到的肝癌组织的瘤周侵袭。
有研究比较了进展组和非进展组各项DWI指标差异，量化各项指标后认为平均峰度(MK)更能反映两组间组织微观结构复杂性的差异，且与其他指标相比MK的变化更能评价肿瘤坏死。以上结果表明DKI可以评估HCC治疗后的反应。
3.4 血氧水平依赖性
缺氧能影响几乎所有实体瘤的预后，其是放疗、化疗、手术和靶向治疗失败的关键影响因素。但目前尚无可用于临床评估缺氧的成像方法。BOLD-MRI的原理是利用脱氧
Li等用3T-BOLD-MRI对比了TACE前后病灶内血氧变化(TACE 前T*值为26.03，TACE 后为8.67；而正常肝组织无此种变化)，肿瘤内部氧合情况变化有助于区别术后反应。BOLD-MRI作为一种无创评估肿瘤缺氧的方法在临床上并不常见，但随着进一步发展，其在TACE疗效评估中的应用必将在临床实践中占有一席之地。
4. 超声造影(CEUS)
CEUS是无创检查组织和病灶的微血管及血流灌注情况的方法，其通过微气泡造影剂和谐波成像技术对病灶成像，能显著提高疾病的诊断率。有研究表明，TACE术后1~2d内行超声造影与术后1个月行CECT 检查结果相同，准确率均为83.1%(95%CI:73.7%~90.2%)，而对患者来说早期预估治疗反应对于TACE 术后是否需要补充其他治疗至关重要。有相关研究认为，术后1 周内行CEUS检查可提高CECT 检出病灶的阳性率。
此外，在CECT/CEMR 中评估的mRECIST 相比，mRECIST 应用的CEUS 在第3 次DEB-TACE治疗HCC1个月后不仅诊断准确性较高，预后价值也较高；mRECIST-CEUS显示，与无反应者相比，缓解者(完全+部分缓解)的平均OS和进展时间显著延长(37.1 个月比11.0 个月和24.6 比10.9 个月)。然而肋骨阴影、呼吸运动和肠气干预导致的声窗不良限制了其应用，若能克服以上困难，CEUS的应用会使患者受益。
5. 正电子发射计算机
PET是一种成熟、无创的诊断工具，用于检测多种恶性肿瘤、准确评估肿瘤生物学活性。Sharma等分析了TACE治疗肝癌患者的18F-氟胸苷—PET-CT 数据，发现肿瘤病灶的SUVMAX、SUVmean与非肿瘤组织有很大差异，可用在微观角度评估肿瘤预后。张穹等将TACE术后的残存或复发病灶的18F-PET-CT 和CECT资料整合分析，发现PET对残存和复发灶的诊断性优于CECT，PET 的灵敏度、特异度、AUC分别为0.92、0.95、0.97，CECT分别为0.72、0.99、0.87。
PET-MR常用于肿瘤诊断和分期、判断肿瘤活性、转移和复发，但很少用于评估局部区域治疗后反应，理论上FDG-PET 结合DWI、CEMR评估TACE术后反应是可行的，但尚需进一步的研究来验证。
6. 影像组学
影像组学是应用计算方法来提取定量成像特征，可识别人眼无法检测到的信息。在Cheng等的研究中，训练组和验证组的影像组学模型显示与12个月后患者的OS一致性良好，一致性指数分别为0.759、0.730；而与临床模型构建成组合模型后预测性能更佳，一致性指数分别为0.814、0.792。
Kuang等构建了直径<5cm 患者TACE后即刻行T2和DCE—MRI扫描的影像组学模型、临床模型和列线图模型，预测术后1 个月的肿瘤反应，研究认为列线图模型明显优于单纯的影像组学和临床模型，且T2和DCE—MRI基本无差别。这表明影像组学结合CT 和MRI能较好预测近期及远期肿瘤反应，评估患者生存率及预后。但是影像组学处理过程繁杂且处理主观性较强，任何一个环节的偏差都可能导致分析结果不稳定或失败。
7. 结语
综上所述，目前有许多能从更加微观和客观角度进行分析的影像学检查方法，充分认识并利用各种方法的优点有利于评估TACE术后疗效，上述各种影像学检查互相结合可以提高诊断预测效率。
来源：曹志超，贺克武.肝细胞癌TACE术后影像学检查技术新进展[J].介入放射学杂志，2025，34(02):218-222.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
