作者：陆安伟，周莉，南方医科大学深圳医院

淋巴结是人体重要的免疫器官，能增殖B淋巴细胞和浆细胞，参与机体免疫反应，起到吞噬细菌毒素、杀伤和清除异物的作用［1-3］。淋巴结转移是妇科恶性肿瘤常见的转移方式，是影响妇科恶性肿瘤预后的关键要素之一。妇科常见的三大癌症（子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌）都可以转移到腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymph node，PALN）转移对妇科恶性肿瘤的分期及确定治疗方案有重要的意义，是制定妇科恶性肿瘤治疗决策的重要依据。腹主动脉旁淋巴结切除术（para-aortic lymphadenectomy，PAL）是妇科恶性肿瘤常用的术式，但鉴于腹主动脉旁淋巴结紧邻大血管及重要脏器，手术视野暴露困难，切除的技术难度较大。熟悉腹主动脉旁淋巴结的解剖，是顺利完成PAL的最基本要素，本文对PAL术中需注意的解剖学问题以及手术操作的注意事项进行阐述。

1  妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结切除的意义

1.1  卵巢癌  卵巢癌的淋巴结转移有3条途径，可以转移到腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结、腹股沟淋巴结。由于卵巢静脉是下腔静脉及肾静脉的属支，腹主动脉旁淋巴结转移是卵巢癌的主要转移途径。有研究显示，影像学检查为早期的卵巢癌，就可以出现腹主动脉旁淋巴结转移。晚期卵巢癌淋巴结转移率极高，其腹主动脉旁淋巴结转移率为37.5%，盆腔淋巴结转移率为46.7%，盆腔合并腹主动脉旁淋巴结均转移率为48.7%。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出，即使无盆腔外转移证据的卵巢癌患者，也应同时行盆腔淋巴结切除（pelvic lymph-adenectomy，PL）+PAL，这对分期和制定术后化疗方案，具有指导意义。

1.2  子宫内膜癌  2024年NCCN指南强调，若无手术禁忌及医疗条件限制，建议对所有子宫内膜癌患者行盆腔淋巴结切除和（或）腹主动脉旁淋巴结切除以明确分期，特别是对于具有高危因素的浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、深肌层浸润、高级别癌以及p53突变等患者，切除主动脉旁淋巴结应达肠系膜下动脉水平和肾血管水平［4］。Todo等［5］研究发现，与仅行盆腔淋巴结切除患者比较，行盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除的患者，具有更高的生存率。

1.3  子宫颈癌  淋巴结转移是子宫颈癌最常见的转移方式。既往的研究报道，局部晚期子宫颈癌患者的腹主动脉旁淋巴结转移率可达17.1%。腹主动脉旁淋巴结切除是影响子宫颈癌患者预后的因素之一，已有文献认为，腹主动脉旁淋巴结切除可降低子宫颈癌的复发率，提高生存率［6-7］。对具有高危因素的子宫颈癌患者实施手术治疗时，应行腹主动脉旁淋巴结切除，切除上界需达到肠系膜下动脉水平［8］。

2  妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结转移特点

妇科恶性肿瘤细胞侵入淋巴间隙后，随淋巴循环进入到区域淋巴结，再转移到远处的淋巴结。子宫内膜癌淋巴结转移方式与肿瘤生长部位有关，生长于宫底部的肿瘤，可以通过卵巢门周围淋巴结转移至腹主动脉旁淋巴结。临床上常见子宫内膜癌患者盆腔淋巴结阴性，而腹主动脉旁淋巴结的发现已有转移，尤其是左肾水平的腹主动脉旁淋巴结。子宫颈癌淋巴结转移方式多呈阶梯式，一般先转移至盆腔淋巴结，随后侵入髂总淋巴结，进而转移至腹主动脉旁淋巴结。但是也有子宫颈癌盆腔淋巴结未见转移，而腹主动脉旁淋巴结转移的情况。卵巢癌淋巴结转移的腹主动脉旁途径引流方向与卵巢静脉流向相同，主要沿卵巢血管达到腰大肌前方，然后到达肾血管水平的腹膜后淋巴结。

3  与PAL相关的解剖

3.1  腹膜后间隙的解剖学要点  在进行腹主动脉旁淋巴结切除术前，首先要熟悉腹膜后间隙周围的解剖结构，腹膜后间隙解剖结构非常复杂、毗邻重要血管和神经。腹膜后间隙位于腹后壁，介于壁腹膜与腹内筋膜之间。此间隙上至膈肌经腰肋三角与后纵隔相通，下至骶岬平面与腹膜后间隙相延续，两侧向前连于腹膜前外侧壁的腹膜外组织。腹膜后间隙分为肾周间隙、肾旁间隙及肾旁后间隙。腹膜后间隙有肾、肾上腺、输尿管腹部、腹主动脉及其分支、下腔静脉及其属支、神经和淋巴结等重要结构。

3.2  腹主动脉旁淋巴结的解剖学要点  腹主动脉旁淋巴结是一组位于腰椎前的淋巴结［9］。解剖位置较深，分为左、右及中间腰淋巴结3组淋巴结，向上至肾血管，向下至腹主动脉分叉处，其前方有胰腺、十二指肠、小肠系膜根部，后方有1~4腰椎、腰骶干神经、腰升静脉和腰大肌，左右方有卵巢血管、输尿管和肾。腹主动脉旁淋巴结组分为3个亚组：主动脉前淋巴结、后淋巴结及左右外侧淋巴结。主动脉前淋巴结分为上下群，分界标志为卵巢动脉，前组主要接受腹主动脉下及髂总淋巴结以上的淋巴管。后组主要接受腹壁深及腹主动脉外侧淋巴结的淋巴管。外侧组主要接受髂总淋巴结、卵巢、输卵管及肾、肾上腺的淋巴管［10］。

3.3  PAL的手术范围  腹主动脉旁淋巴结切除是腹膜后淋巴结切除术的重要组成部分，对于早期卵巢癌、子宫内膜癌的全面分期探查术及晚期的肿瘤细胞减灭术，全面系统地切除腹主动脉旁淋巴结，具有明确分期及提高疗效的作用，对诊断和治疗均有价值。对于子宫颈鳞癌，由于其对放疗效果较好，并不主张常规行腹主动脉旁淋巴结的完全切除，对可疑腹主动脉旁淋巴结转移的患者，可行腹主动脉旁淋巴结取样，其目的是明确有无转移，以决定术后是否延伸放疗野至腹主动脉区。

临床治疗中，根据淋巴结切除平面的不同，将腹主动脉旁淋巴结切除分为低位和高位切除。切除上界达肠系膜下动脉水平者，称为“低位切除”（A水平）；切除上界达肾动脉水平者，称为“高位切除”（B水平）。NCCN指南推荐，PAL至少应达到A水平。肠系膜下动脉水平常位于第三腰椎下方腹主动脉分叉上4cm左右，A水平要求切除髂总分叉处至肠系膜下动脉之间的淋巴结；B水平要求切除A水平以上至肠系膜上动脉之间的淋巴结，其间可见到成对的卵巢动脉和肾动脉。下界为左右髂总动脉的中段，骶前淋巴结与腹主动脉旁淋巴结相连，虽其属于盆腔淋巴结，但往往和腹主动脉旁淋巴结一并切除。左右界淋巴结切除包括左右腰淋巴结和中间腰淋巴结切除，左右腰淋巴结即主动脉前、后、外侧淋巴结及下腔静脉前、后、外侧淋巴结。

4  PAL的注意事项

4.1  术前评估  （1）术者必须全面了解患者的一般情况，有无手术禁忌，必要时行肿瘤精准多学科会诊（MTB）。（2）影像学检查对于妇科恶性肿瘤的术前评估非常重要，了解有无淋巴结转移，有无血管变异，有无解剖结构改变，其检查包括增强MRI、增强CT，术前可行三维重建。有条件者可行PET-CT检查。（3）术者必须对自身的解剖水平进行评估，必须熟悉腹主动脉旁淋巴结周围的解剖结构。（4）手术者还需要对自身的手术技巧进行评估。原则上，术者应该具有修补大血管损伤等并发症的能力。

4.2  患者体位及术者站位  采用头低臀高位的膀胱截石位，根据术者的手术习惯，术者可站在患者的左侧，或站在患者的两腿之间实施手术。手术台可向左侧稍微倾斜，以利于暴露手术野。

4.3  腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除的手术步骤（以术者站位于患者左侧为例）  根据患者的身高体型和脐耻间距离，以及行低位和高位腹主动脉旁切除的不同，目镜穿刺孔，可以取在患者的肚脐处，或于脐上4~5cm处，置入10mm的穿刺器，建立人工气腹。再于左右两侧分别置入2个5mm的穿刺器。行高位切除手术时，术者一侧的上方操作孔，应位于脐上2cm的腋中线处。置镜成功后，首先探查腹主动脉及周围区域，检查有无明显的解剖变异，然后沿腹主动脉分叉处，向上打开腹主动脉表面的腹膜，暴露下腔静脉和腹主动脉。高位切除者显露至肾血管水平，低位切除者暴露肠系膜下动脉。术中辨识输尿管、十二指肠、卵巢血管非常重要。为了获得满意的手术野暴露，可以用缝线将两侧腹膜悬吊于两侧腹壁。由于腹主动脉及下腔静脉周围细小血管较多，操作中主要以锐性分离腹膜后脂肪组织，认清肠系膜下动脉及输尿管，避免损伤，充分暴露淋巴结与血管之间的间隙。腹主动脉旁切除右界于右侧髂总前方游离右侧输尿管，暴露下腔静脉右侧与腰大肌之间的间隙淋巴组织；腹主动脉旁切除左界以肠系膜下动脉为标记，肠系膜下动脉位于腹主动脉交叉上4cm，分离时避免损伤，暴露腹主动脉左侧与肠系膜下动脉右侧之间的间隙淋巴结组织；于肾血管水平相当于第2腰椎水平沿血管表面自上而下切除腹主动脉和下腔静脉表面，以及两血管之间的淋巴结。操作中轻柔细致，特别是在切除下腔静脉周围淋巴结的时候，应避免暴力牵拉组织，以免造成下腔静脉的损伤。

4.4  PAL的3个解剖重点区域  在实施PAL中，除了注意保护下腹下神经丛和输尿管外，有3个区域尤为重要，如果处理不好，将可能导致严重的并发症。

4.4.1  第一腰椎平面  该区域最重要的血管是肠膜上动脉，主要供应小肠、升结肠和横结肠的血运。在高位切除腹主动脉旁淋巴结时，注意不要损伤该血管，一旦损伤，将可能导致小肠坏死。

4.4.2  第二腰椎平面  该区域的重要血管包括卵巢血管及肾血管。肾血管水平到腹主动脉分叉处，有4~5对腰动脉及其伴行静脉。腰动脉由腹主动脉后方发出，经椎体外侧，走行于交感神经及腰大肌内侧。实施PAL时，注意避免损伤腰动脉。在切除过程中，可以凝闭或结扎腰动脉。该水平为“乳糜池”的解剖位置，常有较大的腰淋巴干和肠干汇于此处。在切除时，需要注意有效结扎或闭合淋巴干的断端，以减少术后严重的淋巴漏的发生。

4.4.3  第三腰椎下方  该区域主要有肠系膜下动脉。肠系膜下动脉是高位与低位PAL的分界线。其分支包括左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。在切除左侧腹主动脉旁淋巴结时，要避免损伤肠系膜下动脉。如意外损伤，部分患者可能出现降结肠及乙状结肠的缺血，引起肠管坏死，必要时应行肠切除肠吻合。

综上所述，在实施PAL时，由于手术区域有肾脏、肠管、输尿管、大血管等重要器官，其手术难度大，术中及术后可能出现并发症，严重时甚至危及患者生命。精准的解剖与手术者的娴熟操作技巧是手术成功的关键。

参考文献略。

来源：陆安伟，周莉.腹主动脉旁淋巴结切除术中应注意的解剖学问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：40-42.

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