作者：顾蔚蓉，夏贤，复旦大学附属妇产科医院产科

近年来，孕产妇心理健康已成为全社会关注的焦点，其中，围产期抑郁症（perinatal depression，PND）作为孕产妇最常见的心理疾病也日益受到重视，其包括产前抑郁症（prenatal depression）和产后抑郁症（postpartum depression，PPD），是女性围产期最常见的精神障碍性疾病，也是女性妊娠期及产褥期常见疾病之一。围产期抑郁症不仅对母胎健康、家庭关系产生不利影响，甚至可能导致母儿死亡的严重后果［1］。围产期抑郁症已有成熟有效的筛查和治疗方法，可防可治，但目前对围产期抑郁症的早期筛查及早期诊治还认识不足、重视不够。本文就围产期抑郁症的流行病学特征、危险因素和保护因素、早期筛查、诊断、治疗和预防等方面进行阐述。

01围产期抑郁症的定义

围产期抑郁症是妊娠期及分娩后或流产后出现的抑郁症状，不同文献报道的定义略有不同，主要体现在对于围产期范围的划分上。美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM‑5）将妊娠期或产后4周内出现的抑郁障碍定义为围产期抑郁症［2］，而2023年美国妇产科医师学会（ACOG）的指南指出，大多数临床专家建议在妊娠期和产后12个月内使用围产期抑郁症这一术语［3］。在我国广泛使用的精神科诊断标准中，围产期抑郁症并非一个独立的诊断条目，根据国际疾病分类第11版（ICD-11）精神、行为与神经发育障碍分类，妊娠或围产期（分娩后6周以内）的抑郁发作被归入“妊娠、分娩及围产期相关的精神或行为障碍”［4］。

02流行病学特征

全球范围内围产期抑郁症的患病率为11.9%［5］；美国孕产妇平均每7人中就有1人发病（14%），2/3患有围产期抑郁症的妇女同时患有另1种或多种精神疾病，其中绝大多数是焦虑症［3］；中国的患病率高达16.3%，其中产前抑郁为19.7%，产后抑郁为14.8%［6］。

美国因围产期抑郁症和其他情绪障碍导致的孕产妇死亡率呈上升趋势。2020年，来自美国38个州孕产妇死亡率审查委员会的数据显示，精神健康问题是导致孕产妇死亡的首要原因，占孕产妇总死亡率的22.5%［7］。而围产期抑郁症存在较高的自杀风险［8］。数据显示，在瑞典1980—2007年间，自杀是妊娠期到产后1年内最常见的死亡原因之一［9］。日本东京2015—2020年间，每10万活产妇女中自杀人数为5.4人，是妊娠期和产后1年内的最主要死亡原因［10］。我国孕产妇死亡率统计时间为妊娠期至产后42d，数据显示主要死亡疾病为产科出血、妊娠期高血压疾病、心脏病、羊水栓塞、产褥感染和肝病［11］，尚无精神疾病导致孕产妇死亡和自杀的权威统计。根据文献报道，我国围产期抑郁症患病率与美国类似，故由此导致的孕产妇死亡率值得重视，今后可考虑扩大孕产妇死亡率统计时间和疾病种类以获得抑郁症导致的围产期死亡率数据。

03围产期抑郁症对母儿的危害

围产期抑郁症对孕产妇、胎儿或新生儿及家庭关系都可能产生不利影响［1，12］。围产期抑郁症可能导致妊娠剧吐、子痫前期、流产、早产等产科并发症；也可能导致胎儿生长受限或低体重儿、婴儿喂养困难及胃肠道疾病风险增加等子代不良结局；还可能导致不良的家庭关系，婴幼儿难以与父母建立良好的关系［13］，儿童期容易出现情绪、行为和心理问题［14］。此外，围产期抑郁症严重时可引起孕产妇自伤、自杀、伤婴或杀婴等恶性事件，对家庭和社会均造成极大的不良影响［8］。

04围产期抑郁症的危险因素和保护因素

4.1  围产期抑郁症的危险因素  围产期抑郁症的危险因素有很多，主要包括生物学、社会心理和环境三方面的因素，且三者相互依赖和重叠［3］。生物学方面，既往心理疾病史（特别是抑郁症和焦虑症病史）是围产期抑郁症公认的危险因素，家庭存在心理疾病史也是围产期抑郁症的危险因素［15-16］；社会心理方面，社会支持缺乏、受教育程度较低、孕产期生活应激事件或压力性事件等都是围产期抑郁症的危险因素［17］；环境方面，不良的童年经历、家庭暴力等也是围产期抑郁症的危险因素［18］。不同文献报道的危险因素之间既有交叉又有不同，这可能与不同国家、地区孕产妇的经济条件、文化和社会基础不同有关。

4.2  围产期抑郁症的保护因素  在围产期，某些因素可能有助于保护孕产妇并促进其心理健康，这些因素可能是围产期抑郁症等心理问题的保护因素。世界卫生组织（WHO）给出了心理健康的保护因素，如增强社会支持、获得受教育机会、创造收入的机会、积极分娩体验和高质量的妇幼保健服务等［19］。围产期是女性一生中接触卫生服务较多的时期，这些服务如何以适合女性需要的方式为其提供心理健康支持至关重要。

05围产期抑郁症的筛查和评估

临床常规进行围产期抑郁症的筛查，可有效辅助非精神专科医务人员识别和管理围产期抑郁症，从而减轻孕产妇抑郁症状，降低围产期抑郁症患病率［20-21］。因此，美国、英国等欧美国家均推荐通过标准化、有效的筛查工具对围产期抑郁症进行筛查。常用筛查工具为爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）、患者健康问卷-9（patient health questionnaire-9，PHQ‑9）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）等，并根据筛查分数评估抑郁可能的严重程度。

目前对于如何开展、何时开展围产期抑郁症筛查，仍未达成共识。如ACOG推荐同时进行围产期抑郁症和焦虑症筛查，并建议在初次产前检查、妊娠后期和产后门诊检查时各进行1次筛查［3］。英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）推荐使用分步法进行筛查，即首先在孕期使用Whooley问题进行初筛，初筛阳性者再进行专业的筛查、诊断或转诊至精神科［22］。我国尚无围产期抑郁症筛查的相关指南，专家共识推荐孕期至少在早孕期进行1次筛查［23］。也有研究推荐对于存在心理问题高危因素的孕妇，建议在早孕期和晚孕期各筛查1次，并同时使用心境障碍问卷（mood disorder questionnaire，MDQ）筛查其是否患有双相情感障碍［24］。因此，如何选择合适的围产期抑郁症筛查的目标人群、筛查工具、筛查时间和筛查后干预措施尚需进一步研究明确。另外，尽管筛查工具的评分与疾病严重程度相关，但需注意其只是筛查工具而非诊断工具。

此外，目前尚无证据支持对每一名孕妇进行自杀风险评估，但在常规心理筛查中，当孕产妇对自伤或自杀问题予以肯定回答时，临床医生应立即评估自杀企图风险的可能性和严重程度，然后进行个体化的风险管理。非精神专科医生可选用自杀风险评估量表（nurses' global assessment of suicide risk scale，NGASR）和患者安全筛查量表（patient safety screener，PSS）等，以评估是否需要紧急精神科会诊或转诊［25］。

06围产期抑郁症的诊断

围产期抑郁症的诊断需通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估及其他辅助检查来进行，并需要鉴别诊断排除其他疾病，如精神活性物质或器质性精神障碍所致的抑郁发作。目前临床常采用ICD-11中抑郁发作的诊断标准来进行诊断［4］。诊断时需注意情感低落、兴趣及愉快感缺乏、精力或体力下降是抑郁发作的核心症状。轻度抑郁发作患者通常在进行日常工作、社交或家务活动中有一些困难，但不甚严重；中度患者通常在进行日常工作、社交或家务活动中有相当程度的困难，但在一些领域仍保有功能；重度患者在个人、家庭、社交、学业、职业或其他重要领域中无法保有功能，或功能严重受限。

07围产期抑郁症的治疗

围产期抑郁症的治疗主张以“综合、全程、分级、多学科协作诊疗，保障孕产妇安全及胎儿安全”为治疗原则。治疗方法有心理治疗、药物治疗、物理治疗和其他治疗（包括运动疗法、光疗等）。轻度和中度围产期抑郁症，推荐心理治疗作为一线治疗方法；重度围产期抑郁症，建议转至精神专科就诊，推荐初始治疗采用抗抑郁药物。心理治疗联合药物治疗时临床效益会更大［26］。

7.1  轻度和中度围产期抑郁症  推荐将认知行为治疗（cognitive‑behavioral therapy，CBT）和人际心理治疗（interpersonal psychotherapy，IPT）作为一线心理治疗方法［27-29］，其他治疗方法如物理疗法、运动疗法、光疗等非药物治疗也可用于围产期抑郁症的辅助治疗。如果心理治疗效果不佳，需考虑使用抗抑郁药物治疗。

7.2  重度围产期抑郁症  建议转诊至精神专科医院就诊。多项实践指南均推荐对重度围产期抑郁症患者优先使用抗抑郁药物治疗［30］。目前认为使用抗抑郁药物治疗的益处超过潜在的风险，重度围产期抑郁症的一线治疗药物是选择性5‑羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），包括舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰。

7.3  药物治疗对围产儿的影响  数据表明，妊娠早期暴露于SSRI类抗抑郁药物的致畸风险很低；妊娠晚期使用SSRI类抗抑郁药物，可导致新生儿适应不良综合征（poor neonatal adaptation syndrome，PNAS）及新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）的风险增加［31］。PNAS可能由撤药综合征或早产等因素导致，症状通常轻微，仅需观察处理［32］。PPHN表现为新生儿出生24h内呼吸窘迫，需转至新生儿重症监护病房治疗；然而，其发生率总体较低，约为0.3%（未接触抗抑郁药物的新生儿PPHN的发生率约为0.2%）［33］。其他抗抑郁药物，如去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective serotonin norepinephrine reuptake inhibitors，SSNRI）、三环类抗抑郁药，致畸风险也相对较低，但有可能导致早产、低体重儿等不良围产儿结局［34］。因此，在抗抑郁药物选择方面，应尽量使用单一药物，选择已经经过循证研究证实的对母儿风险最小和有效性更高的药物。

08围产期抑郁症导致孕产妇死亡的预防

围产期抑郁症严重时可导致孕产妇死亡的风险。美国疾病预防和控制中心（CDC）数据显示，在因围产期心理问题导致的孕产妇死亡中，自杀是最常见的死亡原因，其次为服药过量和吸毒［35］。所幸的是，所有继发于精神问题的孕产妇死亡都有可能预防［36］，这给医务人员尤其是妇产科医务人员指明了努力的方向。

预防围产期抑郁症所导致的孕产妇死亡的重要举措是使用经过验证的心理筛查工具对孕产妇进行心理疾病尤其是抑郁症的筛查，且应将心理筛查纳入促进心理健康的系统中，包括检测、评估、分诊和转诊，也包括选择合适的治疗方式、症状监测和测量指导下的治疗调整，直到症状获得缓解［37］。

因此，预防围产期抑郁症导致的孕产妇死亡需要建立一个孕产妇心理健康促进系统，妇产科医师需要与精神科、心身医学科、药剂科等各科专业人员密切合作，共同保障孕产妇的生命安全。2020年，我国国家卫生健康委员会发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》［38］，明确指出要将围产期抑郁症筛查纳入常规孕检和产后访视流程中，由经过培训的医务人员或社工进行孕期和产后抑郁症的筛查追踪，并鼓励精神专科医院、综合性医院精神科与妇产科及妇幼保健院等医疗机构以联合门诊或远程会诊的形式，为孕产期妇女提供专业支持。

综上所述，围产期抑郁症作为围产期常见疾病之一，正日益受到妇产科医护人员的重视。产科应与精神科、心身医学科密切合作，通过加大社会宣传、提高公众意识、加强医护人员培训、改善医疗保健系统的质量和可及性等措施，防范孕产妇心理问题的发生。同时，通过有效的心理筛查、心理健康支持、及时诊断和治疗等综合策略可以显著降低围产期抑郁症导致孕产妇死亡的严重风险［39-40］。与此同时，围产期抑郁症的筛查和诊治在我国尚处于起步阶段，如何有效开展和加强围产期抑郁症的筛查、疾病的预测、多学科的综合干预和精神科药物的合理使用等问题还有待进一步研究。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2024年12月 第40卷 第12期

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