2024年12月17日，美国心脏病学会（ACC）发布了一个针对卒中后心律失常监测的临床专家共识决策路径，旨在通过识别与管理房颤以及其他与复发性卒中相关的心律失常，来改善对卒中患者的后续管理。本文摘录了共识的要点内容，以飨读者。

1. 卒中与心律失常

卒中是全球致死和致残的主要原因之一，其发病机制复杂，需要全面评估以明确卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的原因，从而优化二次卒中预防。房颤是成人最常见的心律失常之一，发病率随年龄增长而升高，约每7次卒中中有1次由房颤引起。

房颤使卒中风险增加5倍。因此，卒中后进行房颤检测对制定治疗决策具有重大影响。在临床实践中，应基于最佳证据制定卒中后房颤监测的个体化策略。

图1 路径总结图

2. 抗凝治疗决策

缺血性卒中患者应基于是否合并房颤来选择是否进行抗凝治疗。对于房颤相关的缺血性卒中患者，抗凝治疗是首选的治疗策略；对于无房颤的卒中患者，则通常采用抗血小板治疗。对于栓子来源于心脏部位的栓塞患者（如房颤、左房或左室血栓、机械瓣膜等），抗凝治疗是必要的。

3. 心脏监测的重要性

传统心电图难以捕捉短暂的房颤发作，而长期心脏监测技术可发现隐匿性房颤。但治疗隐匿性房颤预防卒中的临床益处尚未完全证实。此外，较长的监控持续时间可以提高房颤的检测率。但缺血性卒中和检测到的房颤发作之间的时间间隔越长，房颤作为先前事件原因的可能性就越低。

4. 监测技术

目前，临床上有多种技术可用于识别房颤，包括连续或间歇性动态心电图监测，以及医疗级监护仪（通常是电活动监测）和消费级监护仪（电活动监测或光电容积脉搏波描记法）。

5. 监测流程

卒中后的心律失常监测主要包括三个重要步骤，以为卒中后患者提供更精确和个性化的监测方案：①多学科评估，明确卒中潜在机制；②风险评估，确定心律失常在当前或未来卒中中的作用；③综合考虑准确性、实用性、护理障碍和后续跟进，以选择最佳监测策略，确保监测的有效性和可行性。

图2 卒中后心律失常监测和治疗策略流程图

表1 卒中检查路径建议

6. 抗凝与心律失常监测

对于有高风险心源性栓塞源的患者（如卒中前检测到房颤的患者），推荐进行长期抗凝治疗。仅当患者不想或不需要进行抗凝治疗，或担心其他心律失常（如心动过缓、停搏）时，才进行心脏监测。

7. 抗血小板治疗与监测

对于合并大血管或小血管疾病的患者，推荐进行长期抗血小板治疗。患者可考虑进行心电监测，建议持续≥14天。高风险患者可考虑使用植入式循环记录器。对于最近被认为由小血管或大血管疾病引起的缺血性卒中患者，建议进行2~4周的心脏监测。若监测期间识别出持续＞5 min的房颤，应考虑加用口服抗凝治疗。

8. 不明来源卒中的监测

对于隐源性卒中患者，推荐长期抗血小板治疗，并进行至少14天的心电监测，尤其是对于符合抗凝治疗条件的患者。高风险患者可考虑使用植入式循环记录器作为初始监测策略。对于隐源性卒中患者，若被认为是长期抗凝治疗的候选人，一旦识别出房颤，应进行延长的心电监测。若初始外部监测未发现房颤，可考虑使用更持久的植入式监测器。

9. CHA2DS2-VASc评分与抗凝治疗

CHA2DS2-VASc评分是评估非瓣膜性房颤患者卒中风险的重要工具。对于心律失常监测检测到持续＞5min房颤的患者，尤其是CHA2DS2-VASc评分≥3分的患者，应进行抗凝治疗。对于未检测到房颤的患者，抗血小板治疗仍为首选。

10.共享决策

共享决策是让患者参与临床决策的方法，要求患者和医生共同讨论数据完整性、对临床管理的影响及潜在限制。

11. 消费级设备的应用

消费级设备在房颤检测方面存在限制，尤其是需要直接皮肤接触才能准确读取数据。配备心电图功能的设备优于仅使用光电容积脉搏波描记法（PPG）的设备。尽管市场上有多种消费级设备，但医疗级监测器（如贴片心电图、植入式心脏监测器和12导联心电图）仍是检测房颤的黄金标准。

消费级监测设备在特定临床场景中的应用面临诸多挑战。对于认知功能障碍的患者，尤其是卒中后患者，这些设备可能难以使用。此外，许多患者因经济条件限制，无法承担设备或所需的智能手机费用。从临床医生角度来看，由于缺乏支持数据库和专业人员来解释、报告和管理数据，监测和验证这些设备变得愈发繁琐。尽管部分心脏病专家和心脏电生理学家已率先采用这些设备，但在初级保健中的普及程度仍然较低。

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