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第一磨牙萌出时间早、患龋率高，且严重龋坏后预后较差。临床研究表明，根管治疗的成功率为53.0%～94.5%；且经牙髓治疗的拔除牙中，下颌第一磨牙占42.1%。固定桥修复治疗需牺牲健康牙体组织，对基牙要求高，其远期效果有待进一步观察。单颗牙缺失的种植修复成功率为85%～92%，但种植或冠修复通常适用于成年患者，青少年的第一磨牙缺失治疗更具挑战性。
此外，随着缺牙时间的延长，缺牙区牙槽骨会发生吸收缩窄，这使得种植修复前需进行骨增量，增加了患者的治疗时长和经济负担。临床中，当患者第二磨牙牙体及牙周组织条件良好，第三磨牙牙体形态较好，以及牙根长度足够的情况下，可优先考虑前移第二磨牙、第三磨牙；这种方法可保留天然牙列，避免义齿修复，对患者的咬合功能恢复及治疗效果的长期保持具有重要意义，且与常规拔除前磨牙的正畸治疗相比，拔除第一磨牙不会额外延长正畸治疗时间。
然而，拔除第一磨牙后间隙关闭距离更长，对支抗要求更高，需正畸医生准确判断及临床控制。因此，本文就第二磨牙近中移动的适应证、方法及风险等做一综述，以期为第二磨牙近中移动关闭第一磨牙缺失或拔除间隙的正畸治疗提供参考。
1. 第二磨牙近中移动的适应证
正畸治疗如何处理第一磨牙缺失或拔除间隙（即决定间隙关闭或维持）需综合多方面因素考量，包括患者的主诉要求、年龄、牙周条件、拔牙位点牙槽骨情况、邻牙倾斜角度、第三磨牙情况及经济条件等。牙拔除3～12个月内，拔牙窝骨高度平均下降2.50 mm，宽度下降3.87 mm，在拔牙后的6个月内变化最快；缺牙时间的延长会加大间隙关闭难度，尤其是需要牙根长距离移动的病例。
因此，成年患者决定拔除病变第一磨牙后应尽快开始正畸治疗，以防止缺牙区牙槽骨进一步吸收，增加后续治疗难度。青少年患者的牙槽骨改建活跃，替牙期患者的第一磨牙缺失间隙可通过第二磨牙生长来自发关闭；因此，对第一磨牙严重病变的青少年和儿童应尽早拔除患牙，充分利用生长发育潜力来减少正畸磨牙近中移动的工作量。
较小的缺牙间隙及足够的颊舌向宽度有利于间隙关闭后的牙周健康，牙槽骨颊舌向宽度不足时应谨慎近中移动第二磨牙，其存在牙槽骨进一步吸收及牙根暴露风险，必要时需结合局部骨增量来改善牙槽骨条件。
但也有病例报道，8～12 mm的缺牙间隙也可通过适当的正畸手段关闭，且邻牙向缺牙处移动对牙周组织的影响较小。有研究认为，在正畸前期保留第一磨牙的部分残根以维持缺牙区牙槽骨宽度，并在间隙关闭过程中适时拔除，有利于第二磨牙近中移动后的牙周支持；但该方法存在残根根尖炎的风险，且可能因炎症加重局部牙槽骨吸收。因此，需严密评估牙根和牙槽骨条件来决定正畸治疗前是否保留残根。
2.第二磨牙近中移动的方法
2.1 正畸力值及支抗设计
第二磨牙支抗作用较强，在近中移动过程中，应尽可能增加支抗牙数目，必要时可使用种植支抗来辅助牙移动。有研究表明，0.980～1.176 N的力可有效近中移动下颌第二磨牙。不对称的第一磨牙拔除患者需要合适的支抗设计来控制间隙关闭过程中的中线偏斜，可在排齐整平阶段使用腭杆和舌弓维持中线，并在第二磨牙近中移动前调整或拆除。磨牙近中移动过程中应防止发生倾斜移动和扭转，可通过后倾曲避免近中倾斜，使用颊舌双侧力平衡旋转的力矩。
上颌磨牙的支抗作用较弱，近中前移更为容易；对于支抗作用较强的下颌第二磨牙，可通过Ⅱ类颌间牵引来减少下前牙支抗丢失，也可将Ⅱ类牵引置于下颌磨牙舌侧，以预防长期牵引导致的下颌磨牙舌倾。
2.2 弓丝弯制
第二磨牙的近中移动包括牙轴竖直和整体近中移动。在竖直近中倾斜的第二磨牙过程中，要在防止牙冠远移的同时使牙根向近中移动。Saga等病例报道中使用带圈垂直曲竖直近中倾斜的第二磨牙，预制20～30°后倾弯和少量内收弯，将垂直曲远端置于第二磨牙颊面管，并将颊面管与小圈曲结扎防止牙冠远中移动，结合Ⅱ类牵引，防止在磨牙近中移动的同时发生不期望的下前牙内收。
双钥匙曲（double key loop）可有效近中移动磨牙，并对磨牙进行良好的三维控制。双钥匙曲的弯制位于尖牙近远中，其根据拔牙间隙调整曲和尖牙托槽之间的距离，末端回抽加力。对于磨牙近中倾斜的病例，可在尖牙远中的曲后段加后倾角度以直立磨牙，将2个钥匙曲紧密结扎可为前牙段增加正转矩，防止磨牙近中移动过程中的前牙舌倾，并可同时压低前牙，对纠正下前牙伸长的深覆（牙合）病例效果较佳。
Zhou等报道1例Albert曲配合微种植体支抗，牵引第二磨牙近中移动关闭10.43 mm第一磨牙缺牙间隙的病例；Albert曲近中端呈弯钩状，并与种植体支抗粘接，曲的远中段预制后倾角度放入第二磨牙颊面管内，使用橡皮链牵引第二磨牙至Albert曲偏近中的牵引钩上，以近中移动第二磨牙；并在第二磨牙舌侧粘接金属扣，将橡皮链从颊面管穿过Albert曲的小圈牵引至舌侧金属扣上，避免近中移动过程中的牙体扭转。
2.3微种植体支抗
对于支抗要求高及不对称拔牙的病例，微种植体支抗可提供绝对骨支抗，防止其他支抗牙发生不必要的移动。因微种植体绝对支抗的优势，对无需或拒绝全口正畸的患者可通过微种植体支抗的局部矫治来缩短治疗时间。有研究发现，应用微种植体支抗近中移动第二磨牙时，第二前磨牙远中初始位移减小，牙周膜应力分布更均匀。
Wilmes等报道了1例因上颌双侧第一磨牙缺失而进行正畸再治疗的青少年患者，其在第二磨牙粘接带环，使用U型杆结合腭前部及前磨牙腭侧根间处植入的微种植钉，直接牵引双侧第二磨牙向近中移动，未使用托槽或弓丝；治疗12个月后第二磨牙前移到位。Wilhelmy等设计了一种上颌不对称近中移动双侧第二磨牙的装置；该患者左侧仅移动第二磨牙，对侧需近中移动前磨牙和第二磨牙，其根据移动距离设计轨道长度，调整种植支抗植入部位，未粘接托槽，利用支抗装置牵引双侧后牙向近中移动。这些装置可通过数字化设计铸造来提高粘接准确性、软组织舒适度及微种植体支抗植入的安全性。
下颌受到舌体运动及舒适度影响，较少使用舌侧的微种植体支抗或舌弓；下颌的微种植体支抗植入部位通常位于下颌第一前磨牙和尖牙之间或第一、第二前磨牙之间的颊侧牙槽嵴上。植入部位越远离第二磨牙，越有利于牙齿的近中移动。可直接使用弹性牵引连接第二磨牙和支抗钉，或将支抗钉与前磨牙刚性连接使前磨牙成为绝对支抗来牵引第二磨牙向前移动。有研究将支抗钉植入缺牙间隙，并在支抗钉上粘接托槽，通过缩短弓丝长度来增强刚度，以快速竖直第二磨牙；该方法的缺点在于第二磨牙近中移动阶段需要调整或拆除种植钉，会对患者造成二次创伤。
2.4 无托槽隐形矫治
随着正畸患者的美观需求不断增加，透明矫治器在成人矫治中的应用频率越来越高。透明矫治器在前牙排齐、磨牙远移等方面的疗效已得到广泛认可，但在需要控根移动的病例中，透明矫治器的实现率并不令人满意，通常需要与个性化附件及种植钉支抗联合使用。近年来，多项研究对隐形矫治近中移动磨牙进行三维有限元分析。研究表明，隐形矫治器近中移动第二磨牙时，磨牙主要发生倾斜移动，牙冠发生近中舌向移动，牙根则向远中颊侧移动，同时易发生前牙支抗丧失。
在矫治器上预制第二磨牙后倾角度有助于牙齿的近中整体移动，但也会降低移动效率；对需要近中移动的磨牙增加舌侧附件可帮助更好地实现近中平行移动。也有学者在需要近中移动的磨牙上设计颊面偏远中的垂直矩形附件，并在颊面偏近中粘接长臂辅助装置；该装置在垂直向上由磨牙颊面伸长至根分叉高度，接近磨牙阻抗中心，由此向近中方向延伸，并在末端设计牵引钩，以缩短颌间牵引矢状向距离，在通过矫治器形变近中移动磨牙的同时配合Ⅱ类牵引，对第二磨牙增加远中倾斜的力矩，使磨牙发生近中向整体移动。
2.5 骨皮质切开
骨皮质切开是通过局部加速现象（regional acceleratory phenomenon,RAP）辅助加快正畸牙移动的手术方法，其可加快间隙关闭速度，缩短正畸治疗时长。Al-Areqi等研究表明，对8 mm左右的缺牙间隙进行骨皮质切开辅助牙移动，前2个月内磨牙前移速率约为非手术组的2倍，随后逐渐下降；手术组的间隙关闭时间为（9.61±0.98）个月，非手术组为（10.87±1.52）个月，可减少1个月的正畸治疗时间。
而另一项研究通过切除第二磨牙近中3 mm处底部宽度为7 mm的三角形骨皮质，可使治疗时间平均缩短5.5个月，并可获得更多的第二磨牙牙根移动。骨皮质切开术可减少牙齿移动中骨皮质对牙根产生的阻力，从而降低牙根吸收风险。因此，对于长距离的第二磨牙间隙关闭，结合骨皮质切开可缩短正畸治疗时间，提高正畸牙移动效率，降低相关风险。
3. 第二磨牙近中移动的风险
3.1 牙槽骨改变及牙根吸收
牙槽骨吸收与患者年龄、正畸治疗时长及第一磨牙的拔除时机和拔除后间隙长度相关。Aman等对微种植体支抗辅助单侧第二磨牙近中移动的36例16～27岁患者进行回顾性分析，以对侧不需要近中移动的第二磨牙作为对照，观察了第二磨牙近中牙槽骨和第二磨牙牙根的变化情况，结果发现19.4%的患者第二磨牙近中牙槽骨出现了大于1 mm的吸收。
Kim等研究结果显示，第二磨牙近中移动后近中侧牙槽骨吸收（0.56±0.70）mm。Baik等对第二磨牙的6个位点进行比较，发现近中颊侧发生0.5 mm骨吸收（P=0.071），近中舌侧吸收0.8 mm（P=0.010）；因此，认为第二磨牙近中移动过程中发生的牙槽骨水平变化可被接受。但以上研究均为基于正畸治疗前牙周健康的病例，对正畸治疗前存在
关于缺牙区宽度在第二磨牙近中移动后的变化也有少量研究，Nagaraj等病例中，患者在进行正畸治疗4年前已拔除了第一磨牙，第二磨牙近中移动至缺牙区后，牙根周围的颊舌向牙槽骨宽度发生了少量增加（1.5～2.0 mm），但缺少足够的临床证据支持近中移动第二磨牙有利于牙槽骨增宽。此外，第二磨牙的冠根移动距离也可能影响牙槽骨吸收。
研究表明，在磨牙近中倾斜的情况下向近中牵引可能导致更多的牙槽骨丢失和较少的牙根外吸收。牙根移动距离越大，牙槽骨吸收风险越高；正畸前牙槽骨高度越低，近中移动后牙槽骨吸收越多。但对更趋近于整体近中移动的磨牙，在移动过程中则发生更多的牙根外吸收和较少的牙槽骨吸收。
Aman等研究中，19.4%的第二磨牙近中移动病例出现超过2 mm的牙根吸收，仅1例患者出现较严重的牙根吸收（4.05 mm）。另一项研究表明，长距离移动是牙根吸收的危险因素，但其导致的牙根吸收不具有临床意义。从牙根吸收风险考虑，近中移动第二磨牙可作为第一磨牙缺失的正畸治疗手段，其导致的第二磨牙牙根吸收不会影响牙体健康。近中移动磨牙过程中使用的较大牵引力也是牙根吸收的风险因素之一，有学者建议使用间歇性轻力为牙周改建提供足够时间。此外，骨皮质切开加速正畸牙移动的同时可减少第二磨牙近中移动的牙根吸收，且对牙周组织没有负面影响。
3.2 牙龈内陷
牙龈内陷（gingival invagination）是指间隙关闭后近远中牙龈堆叠形成的线性凹陷，探诊深度通常为1～2 mm，发生率为84.1%～96.7%，且下颌发生率高于上颌；其发生原因尚不明确，通常认为是压力侧牙周组织被挤压形成牙龈折叠并增生，不恰当的拔牙操作也可能造成牙龈内陷。
牙龈内陷会影响相应部位的牙列间隙关闭，并增加复发可能，但也有相反结论认为牙龈内陷对上颌拔牙间隙关闭后的复发没有显著影响。牙龈内陷也可能会降低骨高度。拔牙后进行位点保存或牙槽嵴增量可能降低牙龈内陷的发生风险，并降低相邻牙移入缺牙间隙时发生骨开裂的风险；对于已经形成的牙龈内陷，应切除多余的牙龈组织，在骨缺损区域应进行牙槽骨增量，以提高牙周组织稳定性，减少间隙复发。
4. 结语
第一磨牙缺失的治疗具有多种方案，需综合考虑患者自身需求、牙周条件、治疗周期及经济情况等多方面因素。通过合适的正畸手段牵引第二磨牙向近中移动是关闭第一磨牙缺牙间隙的有效方法之一，这种方法保留了天然牙列的完整性，为青少年期第一磨牙严重龋坏或缺失提供了有效的治疗方法，可避免其在等待缺牙永久修复过程中发生牙槽骨吸收、邻牙倾斜等问题；同时，也可避免成年患者义齿修复。
但第二磨牙近中移动需严格遵循其适应证，正畸医生需准确评估治疗前可能影响间隙关闭的因素，避免因适应证选择不当而对牙周和牙体组织造成不良影响；对于牙周条件欠佳的患者，在正畸治疗开始前，临床医生需告知第二磨牙近中移动的风险，必要时需结合局部骨增量或骨皮质切开术等辅助措施来保障近中移动后的第二磨牙牙体及牙周安全。
来源：李思进,李永明.第二磨牙近中移动关闭第一磨牙缺失或拔除间隙的临床应用[J].中国实用口腔科杂志,2024,17（05）:591-596.DOI:10.19538/j.kq.2024.05.015.
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