作者：孔令英，杨慧霞，北京大学第一医院妇产生殖医学中心
胎盘是孕妇在妊娠期间形成的一个重要器官。在正常妊娠过程中，胎盘侵入到子宫蜕膜层，胎盘的滋养层细胞侵入母体的螺旋动脉，导致血管重塑、管腔增大、阻力降低，以确保胎儿获得充足的营养物质交换和氧气供应［1］。在胎儿娩出后胎盘与子宫壁自然分离，排出体外，完成胎盘功能。当胎盘的绒毛组织没有正常的蜕膜层阻隔，异常侵入子宫的肌层，甚至穿透肌层，分娩后无法正常与子宫壁分离，引发大出血和其他并发症，称之为
01高危因素
PAS的高危因素是胎盘附着于子宫内膜受损的瘢痕部位。子宫瘢痕形成的原因有剖宫产、多次宫腔操作、子宫手术、子宫内膜炎、子宫内膜消融或放疗等［2］。剖宫产后清宫可加重子宫瘢痕处的损伤。早孕期诊断剖宫产瘢痕妊娠若不及时终止，后期发展为PAS的风险显著增加［3］。
02病理机制
正常情况下，胎盘附着在子宫的蜕膜层，这一层起到隔离胎盘绒毛组织和子宫肌层的作用。当子宫蜕膜层缺损时，胎盘绒毛直接接触并侵入到子宫肌层，并向子宫肌壁间扩展，在严重的情况下甚至穿透整个子宫壁［2］。在正常妊娠中，子宫的螺旋动脉会发生血管重塑，增加血供以适应胎盘的需要。当胎盘异常植入时，可产生大量的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），促进微血管吻合和血管重建［4］，使胎盘植入部位形成大量的新生血管，增加了胎盘植入部位血供，但这些血管中膜层发育不足，缺乏正常的弹性纤维和肌性组织，导致在剥离胎盘时，对促宫缩药物和血管收缩剂的反应较差，加上胎盘植入部位肌纤维的缺乏，容易引发大出血。
子宫主要由大量的肌纤维及胶原蛋白构成。子宫体部肌纤维含量较高，子宫下段及子宫颈则相反。在孕晚期，胶原蛋白激活酶重塑、分解胶原蛋白从而使得子宫颈扩张。剖宫产术后，子宫下段切口愈合，产生没有弹性的胶原蛋白，反复剖宫产明显减少了子宫切口处肌纤维的数目，取而代之的是胶原组织［5］。
再次妊娠后子宫瘢痕部位的扩张牵扯、胶原蛋白激活酶的激活使得更多的胶原蛋白分解，使得瘢痕部位变得更薄。由于缺乏肌纤维组织的支持，胎儿娩出后不能通过肌纤维收缩达到止血的目的。在胎盘植入时较薄的子宫瘢痕部位由于缺乏肌纤维组织，新生血管更易侵入［3］。由于剖宫产瘢痕部位紧贴膀胱后壁，低位胎盘植入时膀胱也经常受累，发生严重的胎盘植入。
03分类
组织学上根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度，PAS分为3型:（1）胎盘粘连，胎盘绒毛侵入子宫浅肌层。（2）胎盘植入，胎盘绒毛侵入子宫深肌层。（3）穿透性胎盘植入，胎盘绒毛穿透子宫肌层到达子宫浆膜层甚至侵入邻近器官。
在临床工作中，考虑到PAS出血及手术复杂性，用区域解剖学分类的方法，可以用来识别胎盘植入个体化的血管分布及其它组织结构，进行个体化的处理。国内外有学者依据解剖学将前壁PAS分为3型［6］：Ⅰ型，子宫前壁明显变薄，胎盘达或未达浆膜表面，但无胎盘与膀胱间或膀胱与子宫间新生血管形成，膀胱后壁与子宫壁之间解剖间隙清晰。Ⅱ型，子宫前壁与膀胱后壁明显变薄，由纤维瘢痕组织连接，胎盘与膀胱间或膀胱与子宫间新生血管形成。Ⅲ型，子宫前壁更薄，膀胱壁不同程度增厚，膀胱与子宫由纤维组织连接，伴或不伴胎盘-膀胱-子宫的新生血管形成。
依据以上分型，Ⅰ型胎盘植入一般不会引起大出血，分离膀胱后间隙，可发现子宫肌层缺失区域。Ⅱ型胎盘植入容易出现膀胱损伤，在分离胎盘过程中，容易出现严重的出血，需要子宫切除概率高。子宫娩出腹腔进行人工压迫短时间可起到止血的目的，结扎近端血管能达到持久稳定的止血效果。Ⅲ型胎盘植入，结扎新生血管并离断后分离子宫膀胱间隙，结扎血管贴向膀胱，血管断端主要留在子宫侧，当子宫侧被结扎的血管断裂出血时有利于钳夹止血。如果出血发生在膀胱侧，用3个0可吸收线进行血管缝合，缝合部分膀胱肌层有利于提供额外的机械支持。
04解剖特点
在PAS手术中，了解子宫及周围的盆腔血管解剖，尤其是子宫和阴道动脉的供血网络，是减少手术中出血风险的关键。PAS密集而质脆的血管丛、妊娠子宫丰富的血流常导致难以进行安全和快速的子宫切除，如果没有相关知识指导如何去进行精确的近端血管结扎，胎盘植入时出血速度可达500~800 mL/min。
4.1 盆腔血供 盆腔血供由丰富的、相互交错的血管网络构成，动脉血供主要来自髂内动脉及其分支，少部分来自腹主动脉、髂外动脉和股动脉的侧支循环吻合支。
有解剖学研究表明，女性生殖系统有两套独立的血管供血区域［7］。如果在盆腔的矢状面画一条假想线，垂直穿过膀胱后壁中点，该区域以上是S1子宫体区域，下面是S2区域，对应子宫下段、子宫颈和阴道上段（图1［6］）。S1区域血供由子宫动脉供给，也有少部分由卵巢动脉供给，所以阻断、结扎或压迫这些血管分支，均能有效控制这个区域的出血；S2区域血供主要由阴道动脉和子宫动脉的下行支供应，阴部内动脉的阴道支、膀胱下动脉、直肠中动脉与阴道动脉发生血管吻合，间接参与S2区域的血供。因而阻断子宫动脉及其分支不能有效进行S2区域的止血。
在
膀胱子宫吻合系统通常包括连接子宫动脉与膀胱后上壁的吻合支以及对侧子宫动脉相连接的吻合支，膀胱子宫吻合系统血管较表浅，可以在膀胱腹膜反折处看到，从子宫垂直进入膀胱。
胎盘膀胱吻合系统在3种类型的新生血管中最常见。这些血管在膀胱后壁垂直进入膀胱子宫平面，而不像前置胎盘时那样，子宫肌层内丰富的血管平行于肌层分布。胎盘膀胱吻合系统使胎盘与膀胱肌层间存在着丰富的血运循环，血管没有固定的形态，部分血管的管壁较薄，而大部分血管的管壁较厚呈条索状，因而较易辨别。
阴道子宫吻合系统血管分布在阴道前壁的组织内并与其长轴平行，只有下推膀胱后才能看到。有时如不能肉眼可见的细线，有时却可取代阴道壁肌层形成假性血管瘤。阴道子宫吻合系统将阴道动脉与子宫动脉下行支以及卵巢动脉连接分布在子宫壁内肌层之间。
从技术上讲，可以通过选择不同的微导管阻断子宫动脉或者髂内动脉前干来阻断膀胱子宫和胎盘膀胱吻合支血流。但是，通过血管内栓塞对阴道子宫吻合支进行止血是非常困难的，因为这个部位的血流速度非常快。阴道子宫吻合血管最简单有效且又安全的止血方式是压迫止血及方块缝合止血［9］。
4.2 膀胱解剖 胎盘植入膀胱时膀胱部分切除可最大限度减少出血，同时也可简化手术操作，但它可引起年轻妇女膀胱容量减少，在良性病变手术中，尽可能采取多种措施避免发生该并发症。
膀胱有左右对称的膀胱上、下动脉两支血管供应，膀胱上动脉起源于髂内动脉，膀胱下动脉来源于阴部内动脉或髂内动脉。两支血管于膀胱肌层内广泛吻合，同时与阴道动脉分支吻合。由于存在广泛的吻合支血管，当在膀胱肌层内采用各种缝合止血方法时，不会减少该处的血流灌注。
在胎盘植入或穿透性植入病例中，完成子宫切除和一步保守手术时，打开膀胱后间隙至关重要。
当胎盘植入膀胱后壁手术时，两把Allis钳轻夹住提拉膀胱，用外科钳夹住膀胱子宫反折腹膜，从圆韧带内侧开始，先做一个小的切口以便手术钳穿过，双重结扎腹膜新生血管，再在两结扎线之间切断，打开膀胱子宫反折腹膜。胎盘植入的新生血管类似于静脉，管壁肌层薄而易断裂，电凝止血可能引起手术后再出血［10］，应仔细离断结扎膀胱后血管丛（图2［6］）。由于致密粘连不能很好地分离膀胱后间隙时，分离两层阔韧带间的宫旁组织，可以找到子宫动脉并在宫旁组织中游离输尿管骨盆段至骨盆侧壁。然后在膀胱粘连部位下方子宫颈与膀胱之间找到一个相对清晰的通道，用示指横向引入（Pelosi法）分离，向上牵拉膀胱将其从胎盘侵入的部位逐步分离开来，这种方法称为膀胱后路径，该方法在分离膀胱后间隙时非常实用［11］。挪动Allis钳至膀胱中段使膀胱和子宫之间形成夹角，继续结扎血管直至到达子宫颈和阴道顶端处，完成膀胱后间隙的分离，此时推开膀胱就可以进行阴道上段的操作。无论是否切除子宫，分离膀胱后间隙均可使手术视野变得清晰。解剖后，很容易找到膀胱肌层的缺陷，其中一些是因牵拉子宫瘢痕组织和膀胱粘连部位引起，另一些是较大的新生血管造成的小洞，均可用3个0可吸收线进行缝合。如进行了较大范围的膀胱壁修补手术，可使用Foley导管进行膀胱
4.3 输尿管解剖 当胎盘植入宫旁组织时，术中推荐打开膀胱旁间隙。此处手术操作空间局限且位置很深，在胎盘组织和丰富的新生血管中找到输尿管是最关键的步骤。
输尿管一半位于腹腔，一半位于盆腔。盆腔内输尿管约在卵巢动脉分支内侧2cm或者子宫骶韧带外侧2cm。输尿管腹腔段从内侧接受营养血管分支，而输尿管盆腔段从外侧接受营养血管分支。因此，推荐从内侧切开盆腔段输尿管上腹膜以免损伤输尿管血管。从子宫前面直接识别输尿管是非常困难的，所以推荐从子宫后方在输尿管周围打通经宫旁的隧道，看到输尿管前骨盆段。可以应用橡胶带或者一股5号或7号丝线移动输尿管直至膀胱解剖完成。
输尿管胎盘植入是由胎盘宫旁植入的新生血管大量增生造成的，而不是由胎盘组织本身所致，这种情况罕见但很难处理。当胎盘宫旁植入甚至植入输尿管，输尿管移位，被推向中间位置，由于新生血管解剖不清楚或不经意被结扎。假如输尿管已经被结扎了，建议拆除结扎并评估输尿管的情况。如果结扎不是很紧，输尿管外表看起来比较正常，可以监测输尿管的情况。如果发现颜色改变和输尿管肌性活动消失，则估计输尿管损伤明显，此时一个简单的办法是切除损伤部位，插入双J管，用5个0可吸收线将两断端缝合3针。切除损伤部位的目的是避免可能出现的输尿管瘘或者因纤维化引起的迟发性梗阻。
在胎盘植入宫旁输尿管或者因胎盘植入计划行子宫全切时，建议行输尿管支架置入术。但当胎盘广泛植入宫旁组织时操作难度很大，导管很难通过输尿管进入肾盂。在子宫颈和膀胱三角间血管增生时，置入输尿管导管异常困难。这些增生的组织使输尿管开口位置改变，加大了输尿管插管难度。置管操作时需十分谨慎，如操作过程中出现肉眼可见的
4.4 近端血管阻断技术 胎盘植入大出血可能出现一系列手术并发症，包括休克、凝血功能异常、子宫切除、邻近器官损伤、多器官功能衰竭和死亡等。有效地控制血流速度可增加手术成功率。因盆腔存在大量相互交通的血管网，了解侧支循环的血供对于选择最有效的血管阻断方式至关重要。
肾下腹主动脉是指在肾动脉平面以下和腹主动脉分叉以上之间的一段主动脉。主动脉段在腹膜后方沿脊柱走行，肾下腹主动脉发出分支血管-卵巢动脉、肠系膜下动脉和四对腰动脉，腰动脉为腰部肌肉和脊髓提供血供。在第四对腰动脉和主动脉分叉之间的主动脉上没有分支血管，因而通常在这个部位进行腹主动脉阻断。
腹主动脉血管阻断有血管外或血管内阻断方式。体外压迫可以用手或选用钳夹（如无损伤钳）、7号丝线或橡胶管阻断血流。剖宫产术中将子宫提出盆腔后，大盐水垫排开乙状结肠，暴露骶岬处主动脉外后腹膜，在该处向脊柱压迫主动脉就可将其血流阻断。
4.4.1 肾下腹主动脉横行钳夹术 应该由专家或者由经过专业培训的外科医生来操作，因为手术时需要精确辨别主动脉-下腔静脉间隙。手术时必须先打开主动脉外筋膜，否则容易损伤下腔静脉而引起一系列并发症。切开腹主动脉外筋膜后，用折叠的7号丝线穿过肾下腹主动脉，如果需要马上止血，可拉紧丝线。该手术是避免严重出血的一种简单而有效的方法［12］。
4.4.2 肾下腹主动脉血管内球囊阻断术 腹主动脉球囊放置需由经验丰富的血管介入放射科医生进行操作。该手术在股动脉处进行穿刺，沿股动脉经过主动脉分叉处后将球囊放置在肾下腹主动脉处，而后用生理盐水充盈球囊阻断主动脉，股动脉搏动消失表示手术有效。球囊充满状态阻断时间不超过30min为宜，或每间隔10~15min间断释放球囊1~2min［13］。腹主动脉球囊阻断可减少出血量、
肾下腹主动脉横行钳夹或阻断后部分侧支循环仍然存在，因盆腔血供除主动脉外，还包括其他血供如卵巢动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉、肠系膜下动脉等。
4.4.3 髂内动脉 髂内动脉结扎术可用于治疗和预防产后出血，必须双侧结扎。首先在直肠旁间隙找到输尿管，输尿管旁即是髂内动脉。在将动静脉分开前必须打开髂内动脉血管外筋膜。髂内静脉一旦损伤，很难修复，如果在患者大出血或休克时发生，该患者的生存率极低。髂内动脉结扎手术在胎盘位置较低时，该手术的成功率不超过60%［14］。盆腔侧支血管网包括子宫动脉、膀胱动脉、闭孔动脉、阴部内动脉、臀下动脉、阴道动脉、腰动脉、卵巢动脉、腹壁动脉、骶正中动脉、骶侧动脉和股深动脉等，形成丰富的血管网，髂内动脉结扎后盆腔的侧支循环血管可立即使盆腔血供恢复。
4.4.4 子宫动脉 子宫是一个中位器官，它的血供主要由子宫动脉和卵巢动脉供给，另有部分血供来自阴道或周围器官的侧支血管。
胎盘附着在S1区域，子宫血管供应网络非常简单。在子宫下段旁阔韧带无血管区打两个洞，用橡胶止血带环绕子宫下段形成一个袢，拉紧压迫肌层，阻断子宫动脉和下面的侧支血管（阴道动脉、直肠中动脉）。除此之外，可以使用两个动脉夹夹住子宫角下区域以阻断卵巢动脉的子宫分支。这样几乎阻断了所有子宫血供，进行胎盘附着部位组织切除、止血和子宫修补不会造成出血。
胎盘植入S2区域处理非常困难，因为需要对侵入组织进行精细的解剖和暴露，建议实施准确的血管控制（如肾下腹主动脉），然后仔细切开逐步结扎。通过双侧子宫动脉结扎来控制S2区域出血是无效的，因为前置胎盘或胎盘植入S2区域的子宫血管起源于阴道动脉、阴部内动脉而不是子宫动脉，需要较大范围推开膀胱和识别输尿管，因为阴道血管分支正好位于膀胱下方。
4.4.5 预防性多血管栓塞 一些中心选择预防性栓塞的方法，在新生儿出生后立即进行多支血管的针对性栓塞，以减少平均失血量，同时大幅降低主动脉或髂内动脉球囊阻断术可能导致的非靶血管缺血［15］。
05手术处理
对于PAS患者，术前需充分评估手术的变异性、可能存在的并发症以及可行的解决方案，产科、麻醉科、血管介入科、妇科、肿瘤科、输血科、重症医学科和泌尿外科团队的密切合作是胎盘植入管理必不可少的。侵入性胎盘植入分娩建议在有多学科团队的三级医院进行。
首先，手术时机，PAS合并前置胎盘病情稳定者建议34~37孕周终止妊娠［16］。临床上根据宫缩、出血量、血流动力学改变以及胎儿宫内情况决定具体的分娩时机。若病情严重或危及母胎生命，无论孕周大小均须考虑立即终止妊娠。
剖宫产手术前预置、手术中胎儿娩出行血管阻断术（如腹主动脉球囊放置）可暂时阻断其血流，减少术中出血，且有利于暴露手术视野和争取充足的时间缝合、结扎止血。
产前已诊断PAS，腹壁切口的选择应考虑到在胎盘上缘切开子宫所需要的空间，术前或术中可通过超声检查明确胎盘边缘。前壁前置或低置胎盘伴植入，胎盘上缘不在子宫下段时，推荐选择下腹正中腹壁切口。如果在剖宫产术中见到子宫胎盘形成部位，特别是上次剖宫产切口部位血管旺盛密集，应避开前置胎盘或胎盘植入部位切开子宫，将子宫切口选择在安全区域。否则，如果胎盘植入，将迅速导致致命性产后出血。
胎盘植入的范围是决定手术方式的关键。尽管产前超声诊断有较高的可靠性，但仍要等到开腹后才能确定胎盘植入的具体类型。因此，需要根据手术中的具体情况决定手术方案，如果对胎盘植入的诊断不充分或过度诊断均会导致一系列不合理手术。胎盘植入S2区，常常伴随宫旁组织侵入，胎盘
术式：PAS的理想手术目标是保障安全分娩、控制出血量的同时维持器官功能。手术术式有一步保守手术法、原位保留胎盘、二步保守手术法、根治性手术（子宫切除术）等。国内学者也进行了多种手术方式的尝试，如经子宫后路子宫修补术［17］、止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术［18］等。术中使用止血带捆绑子宫下段操作简单、止血效果良好，但需警惕子宫过分压迫缝合可能导致子宫坏死、子宫内膜炎、宫腔粘连和再次妊娠后
5.1 一步保守手术法 胎盘植入的手术难度，主要在于止血及分离新生血管。Palacios-Jaraquemada提出一步保守手术法［6］，这种手术方式可以保留子宫及膀胱，一次手术解决胎盘植入的所有问题。手术步骤主要包括：（1）膀胱子宫间新生血管的离断和把植入的宫壁组织从膀胱壁上分离开（图2）。（2）切口取在避开胎盘部位的子宫上段。（3）在局部血管阻断术下，尽量切除植入宫壁组织及整个胎盘。（4）手术止血。（5）肌壁组织重建修补。（6）必要时膀胱修补。
使用无菌的术中超声在子宫表面直接定位胎盘位置，从胎盘的上缘切开子宫，因为避开了膀胱子宫血管吻合系统，这样出血通常较少。一些中心常规使用连续钳夹进入子宫，对进入区域进行去血管化，或使用自动闭合器子宫切开术［19］，可以减少子宫切口出血。
子宫下段前壁的胎盘植入一般在S2区，在一步保守手术法中，剥离胎盘后子宫下段的大出血可能是阴道子宫新生血管吻合系统破裂导致的。Cho方形缝合和子宫下段环形蝶式缝扎术对于胎盘植入大出血的病例更简便、有效及实用。
一步保守手术法需要熟练的操作培训，且整个手术过程中需稳定的血流动力学及有效地控制出血，手术时间较传统的方式有所延长，但它避免了原位保留胎盘后感染的风险，术后可以基本保留完整的子宫和膀胱结构及功能。术后治疗还需检测酸碱平衡、出凝血指标及生命体征变化。这需要有良好的医疗资源，最好在有重症监护室或有专业的临床团队时进行。
5.2 原位保留胎盘 在医疗资源或专业技术团队有局限性的条件下，避开胎盘部位娩出新生儿，结扎脐带，原位保留胎盘及关闭缝合子宫是值得推荐的方法。在剖宫产手术中子宫切开之前对子宫进行评估，可能会显示PAS的证据，如膨出和异常血管增生的子宫下段，或胎盘通过浆膜缺损部位挤出。在切开子宫前识别这些PAS的迹象，可以仔细评估资源，并重新规划子宫切口，远离胎盘位置。当缺乏医疗资源或专业知识时，暂停并评估是否继续手术还是产前转运是最佳方案［20］。
原位保留胎盘手术切口建议取脐下正中切口，在远离胎盘植入的安全区域进行子宫切开，取宫底纵形切口，不选横切口是因为在缝合切口时，可能堵塞输卵管开口。新生儿娩出后在胎盘附近进行脐带结扎，为了防止无法控制的出血，原则上尽量避免剥离胎盘。连续螺旋缝合切断的子宫肌层和胎膜，缝合腹壁切口。原位保留胎盘安全性尚未得到证实，宫底剖宫产术后应尽快将患者转移到一个更高级别的医疗中心或进行多学科会诊，召集专业的手术团队制定合适的诊疗方案。
原位保留胎盘植入术后需精心治疗。胎盘保留在子宫内，术后最大的风险是感染。需要同时使用两种广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌）预防感染，但不能保证不会发生感染。重视所有可能感染的症状和体征，当胎盘感染无法控制时，可选择性的行子宫切除手术。产后出血风险高，选择性的动脉栓塞或者子宫切除可供选择，出现凝血功能障碍，必须切除胎盘或者子宫。
原位保留胎盘住院时间长、经济成本高、需要接受长期随访的负担和保守治疗的不确定性。而且有多达三分之一的PAS孕妇在分娩前或手术中出血而不能选择原位保留胎盘手术。
5.3 二步保守手术法 该术式是原位保留胎盘的产妇在第一次手术后的1~2周实施第二次手术，手术步骤同一步保守手术法，但此时组织性质已完全不同。这时，由于新生血管已经萎缩闭锁，出血量可明显减少；由于手术后的
5.4 根治性手术（子宫切除术） 在胎盘植入治疗中，懂得把握切除子宫的时机及指征，可防止不可控制的出血导致的低血压、凝血功能障碍及外周循环灌注不足。止血性的子宫切除，通常临床风险高，需要紧急处理控制，避免急性和迟发性多器官功能衰竭。在决定行止血性子宫切除术前，需精准地对近端血管进行控制，为恢复血流动力学争取时间。如果胎盘植入S2区，建议行全子宫切除术；如果胎盘植入S1区，建议行子宫次全切除术。
子宫切除术后临床医生要特别关注低血压，进一步分析原因，警惕
06结语
胎盘植入是产科领域的一种严重并发症，本文探讨了胎盘植入性疾病的高危因素、PAS分类和对手术策略选择的影响。剖宫产手术的关键在于术前精准影像学评估和术中合理的血管处理策略，目的是有效控制出血并保障患者安全。了解胎盘植入的病理机制和相关解剖，针对不同类型胎盘植入选择合理的手术方式，讨论了每种方法的优势与局限性，旨在为临床医生提供实用的指导建议。
参考文献 略
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年41卷第1期
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