作者：田甜，龚廷，湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院麻醉科
脊柱损伤（ST） 是指脊柱结构的连续性、完整性和稳定性被损害或破坏，伴有或不伴有运动、感觉和自主神经功能损伤的一种疾病，其缺陷取决于损伤的严重程度、病变的节段水平和受损神经纤维的类型，其神经功能失调可以是暂时的或永久的，完全的或不完全的。慢性合并症、缺乏主动感觉以及自主神经失调、
PI是指皮肤和下层软组织的局部损伤，通常与骨突起、医疗或其他设备有关。PI患病率从脊柱损伤后1年的15.2%到受伤后20年的29.4%不等，其已成为脊柱损伤患者再住院的第二大原因。PI的发生可能受到年龄、创伤、活动受限、营养不佳或合并严重疾病等的影响。因此，创伤性ST患者在围术期对PI的评估及预防对提高患者恢复、降低患者并发症、保障患者安全具有重要的临床意义。本文对创伤性ST患者PI的发生现状、相关因素、风险评估方法、预防及治疗措施进行系统综述，为临床制定合理医疗策略提供依据。
1. 创伤性ST及PI的发生现状
全世界创伤性ST最常见的原因是跌倒和道路交通事故。跌倒在创伤性ST 中占49.8%， 道路交通事故占18.9%。涉及的损伤部位中，颈椎水平占49.3%，胸椎占24.7%，腰椎/骶椎占23.5%。随着老龄化进程的加快，老年患者的比例增加，老年患者（≥65岁） 占所有患者的42%，一半以上的多发性创伤患者合并多个脊柱区域的
创伤患者住院期间PI 的发生率为0.4%，在ST 患者中，颈椎患者PI发生的比例最高，高位ST患者发生PI的风险比低位ST患者高出近3倍。在发生PI的创伤患者中，高达45.8%的患者在入院后48 h内发生。
2. 创伤性ST患者PI的发生相关因素
引起创伤性ST 患者PI 的发生常见因素包括患者因素，如年龄、性别、
Suh等在663例成人脊柱手术患者中发现各期PI的发生率为5.9%。面部和腹股沟区域是发生率最高的部位（均为28.6%）。PI组的住院时间延长了13%。术前血浆蛋白质浓度与0.5 倍低压损伤相关。Yoshimura等在双中心队列回顾性研究中发现身体质量指数（BMI）（95% CI 1.08～1.40） 和手术时间（95% CI 1.86～3.51） 与PI的发生独立相关，对于高BMI及手术时间长的患者需要警惕PI的发生。
对于创伤性ST患者，在院前紧急运输过程中躺在脊柱板上时在头部、肩胛胸椎、骶髂关节和足跟处的平均峰值压力分布高达227.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、148.9 mmHg、360.3 mmHg 和179.3 mmHg， 在标准脊柱板上也会引起局部组织的PI。Scott等关于术后ST患者在使用轮椅中发生PI的研究中表明，座椅靠背后倾或平移可有效转移坐骨结节区域的压力，特别是在骶骨和坐骨结节等高风险区域。ST患者术后康复中轮椅使用不当，仍是PI高发的危险因素。因此，对于创伤性ST患者，需针对其特殊情况及PI形成的危险因素及时干预。
3. 创伤性ST患者PI相关风险因素评估
3.1 评估工具
采用布莱恩风险评估量表（Braden量表） 进行评估，该量表由两名美国护士Drs和Nancy首次发表于1987年，它对6个风险因素进行了评分：感觉/知觉、潮湿、活动力、移动性、营养、摩擦和剪切力。其经过多年发展拓展了3个分量表Braden II、Braden Q、Braden QD，对于不同肤色、不同年龄段评估准确率和可靠性均比较高，在全球范围内广泛应用。
Jansen等的研究证实，Braden量表对重症监护病房且肢体活动能力受损患者具有更好的风险预测，在敏感性和特异性之间显示出较好的平衡。在预测PI发展中灵敏度可达85.7%，特异性可达64.6%。因此，该量表可用于创伤性ST患者急诊、术前及术后病房护理预防PI的评估，但该评估量表并未涉及需要手术的ST患者，针对手术的ST患者仍需其他评估工具进行评估。
“3S”手术患者PI高危因素评估表具有简单易行、评估耗时少的特点，对ST患者麻醉分级、术前活动力及术中手术时间等9个项目进行评估，得分范围为9~36分，得分越高，患者发生PI的风险就越大。目前“3S”评估表更多应用于术中，后经过改良版评估表，加入了麻醉方式、医疗器械等因素对PI的影响。
3.2 客观指标
随着医疗技术及医疗设备的发展，对于特殊患者，如创伤性ST 患者需要进行客观指标的评价，从而早期发现、早期预防。目前临床识别Ⅰ、Ⅱ期PI主要通过视觉观察、指压法等，但这些方法可能受到患者
Xue等研究结果中发现，经皮氧压监测（TcPO2） 和经皮二氧化碳压监测（TcPCO2） 的值对施加的压力变化以及压力损伤风险状态很敏感，并且与低风险的患者相比，高风险患者的TcPO2和TcPCO2的变化幅度更大。同时研究中证明TcPO2 和TcPCO2 都与Braden 量表评分明显相关。因此，TcPO2和TcPCO2有可能成为评估压力性损伤风险的一个有效和方便的科学工具。
近些年，在人工神经网络（ANN） 的帮助下，已经提出了许多根据光学图像和视频自动估计人体姿态的技术。它通过从压力信号中去除外部物体、自动检测床上或轮椅上的身体姿势、检测和标记高风险身体区域并随时间跟踪它们，通过信息增强等技术从而分析和预测PI 发展。但由于技术发展，国内目前研究较少。在临床实践中仍需根据患者所在医疗机构实际情况进行客观评估。
4. 创伤性ST患者PI的预防措施
4.1 专业护理人员PI预防理念培养
护士是PI预防的主要实施者。在我国，护士的PI预防知识和态度不尽如人意，但他们的PI预防行为是可以接受的。增加PI预防培训频率有助于改善国内护士的PI 预防态度和进一步的行为。Jiang等研究纳入的国内三甲医院1 806名护士中，本科及以上学历的护士PI知识范围比学历低的护士高出1.61倍，同时结果还显示，41.7%的护士在预防PI的知识方面存在缺陷，需要改进。随着相应指南的出版，护理人员不断培训、知识更新及学历不断提升，对于创伤性急救护理、手术及术后疾病预防性护理理念也会不断得到改善。
4.2 多学科团队PI预防协作
PI的预防是多学科共同协作的结果。该团队需包括护士、医生、营养师、物理治疗师、呼吸治疗师、伤口护理护士和质量顾问等，他们共同形成全面而积极的工作协作，并持续改进用于推动PI预防的评估工具、改进框架模型。王韫琦等研究中由科室护士长、负责的专科护士、营养科、感染科、外科、ICU 等专科医生以及科室内护理经验3年以上的护士对85例脊柱后入路手术老年患者进行多学科诊疗，结果显示，多学科诊疗不仅可以减少PI发生，还可以改善患者营养状态。针对以急诊入院的创伤性ST患者，多学科团队进行协作可及时发现各个学科相关问题，减少围术期PI发生。
4.3 药物局部疗法
PI主要是受内外部不同影响因素造成局部组织缺血/再灌注损伤，导致微循环破坏、氧化应激损伤、功能性毛细血管网密度减少以及大量细胞的凋亡，引起局部组织溃疡、坏死等或免疫系统和炎症介质的失衡，使机体炎性反应增强。根据PI的发病机制不同，治疗药物主要分为抑制氧化应激损伤、促进微血管再生、抑制细菌繁殖和调控免疫反应四大类型。肉毒杆菌素、姜黄素、槲皮素等具有较强的抗氧化作用，抑制机体氧化应激从而降低损伤。促进微血管修复的相关药物中，
PI创面为细菌敞开门户，同时皮肤坏死及血浆渗出为细菌繁殖提供了良好环境，因此，及时选用适当的抗菌药物是治疗PI的关键。其中，抗菌肽作为皮肤先天免疫的重要组成成分，具有显著广谱抗菌、抗肿瘤以及促进伤口愈合和调控机体免疫等特性。目前，该药在皮肤中已开发20多种抗菌肽应用较为广泛。
β-葡聚糖作为一种免疫调节药物，其作用机制主要通过机体中Dectin-1等受体介导。当β-葡聚糖与Dectin-1受体结合后激发机体大量趋化因子的产生或激活其他免疫和非免疫反应。局部应用β-葡聚糖可促进巨噬细胞刺激皮肤角质细胞或成纤维细胞的再上皮化，肉芽组织的形成。此外，β-葡聚糖体外还有广谱抗菌的活性，可能与间接增强巨噬细胞吞噬细菌的功能有关。但是临床中用于治疗PI的药物很少，除特殊敷料和含银与
4.4 区域压力的改善
PI的本质是由局部压力导致受压区域皮肤损伤，改善区域压力是预防PI发生的主要措施。创伤性ST患者在院前急救期间即可需要预防PI的发生。院前急救的脊柱板在患者头部、肩胛胸椎、骶髂关节和足跟处增加支撑面可极大地降低界面压力，减少PI的形成。ST患者约一半需要行手术治疗，手术多为俯卧位，由于受到麻醉的影响，患者PI高发，因此在手术中可使用泡沫和反应性凝胶表面对其进行压力缓冲，对患者胸腹部等区域进行预防性敷贴，可有效降低PI发展。
针对术后长期需要康复治疗的患者，轮椅及矫形器上可发生的PI仍需值得关注。患者及其家属可以增加接触面的面积或者通过调整轮椅靠背角度，依靠轮椅上传感器进行实时追踪等进行预防PI发生。目前临床中使用敷料及辅垫种类繁多，研究结果也不尽统一，对于新材料的出现仍需进一步探索。
5. 总结
关注创伤性ST患者围术期PI相关风险因素可以减少发生PI的机会。PI不仅取决于承受的压力，还取决于患者的营养状态、身体部位承受压力的时间等。头部、骶骨和足踝等部位，更容易发展为PI。目前脊柱相关研究主要集中在手术中的PI预防，对于无需手术且需要长时间进行康复患者的PI预防研究较少。
在评估工具中，部分量表对脊柱创伤患者不能做到特异性、敏感性、阳性预测，需进一步改善。因此，根据创伤性ST患者的疾病特点及相关危险因素，需对评估量表进行专业化、完善性改进，同时增强对客观指标及现代化技术的应用，三者结合形成一个完善的评估系统，提高对脊柱创伤患者PI预测能力，及时发现并干预，提高护理质量。
来源：田甜,龚廷.创伤性脊柱损伤患者围术期压力性损伤的研究进展[J].黑龙江医学,2024,48(22):2807-2809.
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