作者：龚亚红，彭煜，易杰，北京协和医院麻醉科
为了指导困难气道的处理，许多气道管理协会组织制定了多个困难气道管理指南。这些指南基于当前最佳的循证医学证据，并结合气道管理学专家共识，为各类临床困难气道场景提供标准化的处理流程，如已预料和未预料的困难气道、产科困难气道、儿科困难气道、生理性困难气道、困难气道患者的拔管等。
在临床实践中，这些指南的依从性和可操作性较差。原因包括：(1)指南内容过于复杂，且不同临床场景的指南流程也不相同，很难遵循这些指南流程来处理实际困难气道案例；(2)指南更多地介绍困难气道处理的原则、流程和思路，很少涉及具体的操作决策、人为因素的规避及团队协作等方面的内容。如气道管理过程中，医生的思维局限于插管操作而忽视患者的氧合情况；或在不具备最优条件的情况下反复尝试插管，使本来单纯插管困难的患者发展为无法插管和无法氧合的紧急状态；此外，多名医生参与决策，但团队成员各执己见导致决策混乱，甚至相互干扰等。
气道管理的过程具有场景复杂、时间紧迫、压力较大等特点。为了提升指南在临床实践中的依从性和执行率，我们建议：(1)简化指南中的重要原则和关键流程，以更加直观简洁的形式呈现，便于紧急情况下临床医生快速执行；(2)通过思维模型强化医生对 “气道管理首要目标是维持氧合” 的认识；(3)在气道管理过程中，避免医生因依赖各种气道工具而盲目反复地导致严重气道事件；(4)在团队合作中，使团队成员能够对气道管理建立共同的情境认知、决策模型和处理策略，以提高团队之间的协作能力和效率。
1. Vortex模型概述
Vortex模型是2013年Nicholas Chrimes提出的一种困难气道管理指南的补充工具。其作为一种认知辅助工具，旨在为困难气道提供一个通用简洁的管理思维模型，以促进团队之间建立共同的情境认知，从而提高其在困难气道处理过程中的沟通能力和决策能力，并指导关键技术的操作原则。
气道管理的首要目标是保证肺泡氧运输(alveolar oxygen delivery，AOD)。清醒保留自主呼吸的患者可以维持良好的AOD。对于无法自主呼吸的患者，维持AOD的方法分为非外科气道(non-surgical airway，NSA)和紧急外科气道(emergency surgical airway，ESA)。NSA又包括：面罩通气(face mask，FM)、声门上气道设备(supraglottic airway，SGA)和气管插管(endotracheal tube，ETT)三种方法。ESA通常包括环甲膜穿刺术和环甲膜切开术。
Vortex模型是一个上宽下窄的漏斗形漩涡。整个模型从外到内分为3个区，最外围的绿色区域代表 “满意的AOD” ，中间的蓝色区域代表三种维持氧运输的NSA，最内圈的深蓝色区域代表ESA。Vortex模型最醒目的就是外圈的绿色区域，代表了气道管理的首要目标就是保证AOD。Vortex模型的核心技术基础就是中间3条能够维持AOD的生命线。在不同的临床场景中，医生首先会采取某一种NSA来维持患者的AOD，当该项NSA失败时可选择另一种NSA来维持AOD。若在最佳条件下努力尝试这3条生命线都无法成功维持AOD，就必须启动最内圈的ESA来维持气道的通畅和肺泡的氧运输。
2. Vortex模型特点
困难气道管理指南多以流程图的形式给出Step-by-Step的处理步骤。这些指南虽然强调了困难气道病例的处理流程和步骤，但并未强调情境意识的重要性以及每一步气道操作前要做哪些优化措施，也未给出过程决策方案，如什么时候应该暂停下来，思考下一步的处理方案? 什么时候应该终止NSA的尝试? 什么时候应该启动ESA? 而NAP4的调查报告显示，在困难气道管理中，情境认知不足和决策延迟或错误是造成很多困难气道病例发生灾难性后果的重要原因。
2.1 最佳尝试
Vortex模型作为一种认知辅助工具，重要目的之一就是警示临床医生在尝试任何一项NSA操作之前一定要创造 “最佳条件” 。每一次NSA尝试失败，患者的状况就会顺着漩涡向下发展，漩涡越深提示患者的情况越危急。患者被卷入漩涡中的视觉冲击可以有效的制止医生反复盲目地尝试NSA，但每项NSA的首次操作不一定能在最佳条件下进行，在尝试过程中能够发现哪些准备条件不充分。
Vortex模型要求每次NSA尝试失败后，一定要优化条件后再进行下一次尝试，且每项NSA的总尝试次数不应超过3次(即最佳条件尝试=最多3次尝试机会)，从而避免盲目的反复的气道操作导致声门周围出血或
2.2 气道管理
Vortex模型还提供了一些过程决策方案。整个漏斗形的Vortex模型外圈是一个绿色区域(代表满意的AOD状态)，表明任何一项NSA和ESA成功以后，都可以获得满意的AOD，从而使患者进入绿色区域；然而后续的任何一项气道操作，又可以使患者重新从绿色区域进入漩涡状的蓝色区域。因此绿色区域提示医生：当采用某项NSA建立了满意的AOD时，患者处于一个相对安全的状态，此时可以讨论下一步的处理方案，唤醒患者或继续尝试插管，如果继续插管，还有几次尝试机会? 应该采取哪些措施来优化NSA的操作条件，提高操作的成功率? 而不是继续盲目地进行反复尝试。
2.3 ESA的启动时机
困难气道管理流程中还有一个最重要的决策内容就是：什么时候启动ESA? 既往的困难气道指南中很少涉及这个问题，仅提到了CICO的患者需要行ESA。但何时启动以及如何启动ESA并未给出明确的指导。Vortex模型在提倡医生应该谨慎地进行每一次NSA尝试，以避免反复的咽喉部刺激导致CICO的同时，明确提出每种NSA在经过3次最佳尝试均失败以后，无论患者的SpO2处于什么状态，均应启动ESA。此时，患者SpO2如果仍处于安全范围之内不应该成为推迟ESA的理由，相反，安全的SpO2水平可为ESA提供充足的时间，从而降低实施ESA的时间压力，提高ESA的成功率。
ESA的启动过程可分为3个阶段：(1)预备阶段：①呼叫能够实施颈前气道的人员；②将颈前气道所需设备拿到床旁，并进行物品内容确认。(2)就位阶段：①打开设备、套装和设备；②定位解剖部位；③吸脂麻药局部浸润。(3)操作阶段：①优化患者
Vortex模型的漩涡上宽下窄，随着NSA的尝试次数增加，患者的状态螺旋形下降，提示给操作提供的时间越来越紧迫，可供选择的措施也越来越少。该模式建议：当团队人员充足时，Vortex模型中的任意一条生命线经过最佳尝试后失败，应迅速启动ESA的预备工作，不能等到患者的SpO2超出安全范围再准备ESA。
其他加速ESA启动的因素还包括：(1)已预料的困难气道；(2)SpO2已经低于90%; (3)SpO2快速恶化；(4)连续尝试2条生命线均失败。而当3条生命线经过最佳尝试均失败或者患者的SpO2无法维持时，均应该立即启动ESA。
2.4 促进团队合作
该模型设立了许多重要的标准化的关键词，包括 “绿色区域”、“已完成最佳尝试”、“CICO状态”、“吸入漩涡” 等。就像心搏骤停的CPR抢救过程中有一些口头的公告，如 “没有
3. Vortex应用简述
Vortex模型作为一个气道管理流程，最大特点是为麻醉医生提供一个新的认知意识，即在不同气道管理阶段充分评估患者的气道状态，从而作出相应的决策，尚无充分的临床研究数据，但已有教学相关研究评估该模型在处理困难气道的决策作用。Ambardekar等进行了一项随机对照研究，比较了传统ASA模型和Vortex模型在紧急气道管理的应用效果，结果表明，接受了Vortex模型指导决策培训的医学生，在紧急气道场景模拟中表现更好。
4. 总结
Vortex模型作为困难气道管理的认知辅助工具，具有很多独特的优点。有研究表明，Vortex模型能够提高气道管理中临床医生的非技术技能，预防气道危机事件中医生的思维固化和信息遗漏等错误，有助于降低困难气道事件中严重并发症的发生率和死亡率。当然，紧急气道事件的实际发生率较低，Vortex模型对紧急气道事件预后的确切影响程度仍需要大规模的研究证实。
来源：龚亚红,彭煜,易杰.Vortex模型对气道管理质控的提示作用[J].麻醉安全与质控,2024,6(05):241-244.
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