作者：秦珂臻，王铁铮，亓恒涛，山东第一医科大学附属省立医院超声医学科

淋巴系统由淋巴组织、淋巴管道及其中的淋巴液组成，是人体重要的防卫系统，具有防御、清洁、造血等功能。淋巴水肿是临床常见的慢性疾病之一，早期诊断、早期治疗是控制水肿加重的关键，可显著延缓病变的发展，提高患者的生活质量。由于淋巴水肿影像学检查方法众多，其优缺点也不尽相同，本文主要对影像学检查在淋巴水肿诊断中的应用发展进行综述。

1. 淋巴系统概述

1.1 淋巴系统病理生理

通常情况下，大多数组织间隙内的液体及其内容物被组织细胞吸收或者重吸收到血管中。部分血液和一些细胞及细胞碎片（如对局部感染的免疫反应、癌症、炎症反应）会回流到淋巴系统中。与静脉系统类似，淋巴系统由能够将液体运送到全身的多种薄壁淋巴管组成。小的淋巴管流入到较大的淋巴管中，并通过胸导管或右淋巴导管最终汇入到中心静脉系统。大多数淋巴管具有瓣膜，能够保持淋巴液按照一个方向流动（向心流动）。

与静脉系统不同的是，静脉系统中的血液是通过心脏泵送的，而淋巴液是通过淋巴管壁平滑肌收缩时产生的压力泵送的。在进入到中心静脉系统前，淋巴液会从淋巴结中流过，而淋巴结会过滤掉细胞物质，包括癌细胞和外来的颗粒。淋巴结也在免疫系统中参与关键作用，这是由于淋巴结中充满了淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，这些细胞可以对从组织转运到淋巴液中的任何抗原保持反应。

1.2 淋巴水肿的病因

淋巴水肿是一种因富含蛋白质的淋巴液引流障碍而在皮下组织内积聚并导致纤维化的疾病，慢性淋巴水肿会引起炎症、脂肪组织肥大和纤维化。淋巴水肿会因肿胀和僵硬而导致肢体功能障碍、软组织感染反复发作、美观不良以及各种心理和社会问题。淋巴水肿的病因主要分为原发性及继发性两大类。

原发性淋巴水肿（primary lymphedema，PLE）是由淋巴系统异常发育和/或功能引起的，可以单独出现或作为综合征的一部分出现，并且可以在出生时出现或在以后的生活中出现。

PLE大多是淋巴管扩张、瓣膜功能不全或缺如等先天发育不良所致。PLE可分型如下：1）淋巴发育不全，未形成淋巴通路；2）淋巴再生不良，淋巴管较正常管径细、数量少；3）淋巴增生，伴淋巴结和淋巴管增多增大，时有扭曲和曲张。继发性淋巴水肿（secondary lymphedema，SLE）是淋巴水肿最常见的亚型，SLE大部分由淋巴管阻塞引起，肿瘤淋巴清扫术后所引起的淋巴水肿日益增多，据文献报道大约20%接受乳腺癌治疗（包括切除淋巴结）的女性会出现SLE。

积聚的淋巴液中含有大量蛋白质，当淋巴管回流障碍时，可长期刺激结缔组织并引起其异常增殖，脂肪组织逐渐被大量纤维组织所取代。感染使炎性细胞渗出液增多，促进了结缔组织增生，并损害了更多淋巴管，从而加重淋巴液滞留，进一步扩大了继发性感染机会，造成了恶性循环，致使淋巴水肿日益加重，皮肤及皮下组织增厚，皮肤表面角化、粗糙，甚至出现疣状增生物，形成典型的“象皮肿”。

2. 淋巴水肿的诊断

以往主要根据病史相应的临床表现进行诊断，但不够客观准确，临床需要影像学进行精准诊断，并指导临床采取个性化治疗，淋巴水肿的早期诊断为有效和成功治疗淋巴水肿提供了机会，简便快捷的影像学检查越来越受到临床医师的重视。

2.1 临床诊断

在淋巴水肿的诊断中，病史和体格检查是很有必要的。详细的病史对于评估疑似淋巴水肿患者非常重要。应采集的病史内容包括：发病年龄、受累部位、相关症状、症状的进展情况（如疼痛、肿胀、紧绷）、既往史（如感染、放疗）、手术史、旅行史和家族史等。淋巴水肿一般隐匿起病，对于曾接受过淋巴结清扫术和/或放疗的患者，淋巴水肿的典型特点是腋窝淋巴结清扫后同侧上肢或腹股沟淋巴结清扫后同侧下肢的缓慢进行性肿胀。

患者可能最初表现为受累肢体的持续性钝痛，肿胀可能最初仅在肢体近端较明显，或可能仅累及部分远端肢体（包括手指和足趾），也可能累及躯干的相应象限。例如，乳腺癌患者可能诉同侧乳腺和/或胸壁上段肿胀。可以通过对肢体测量来粗略诊断淋巴水肿，其中肢体测量包括肢体体积和肢体周长。肢体体积可通过水置换法测量，或在多个特定点处测量肢体周长来估算。

测量患侧和对侧上肢周长是评估水肿的一个简单且价廉的方法，通过测量肢体周长估计体积是可行的，实验结果表明，周长测量值与水置换法测得的体积相关性良好。肢体体积测量还可用于监测治疗期间的任何改变。

2.2 X线淋巴成像

X线淋巴成像是最传统的淋巴成像技术，其历史可以追溯到20世纪60年代。首先将亚甲蓝皮内注射到趾蹼或指蹼，这样可以用肉眼定位淋巴管和淋巴结，还可以穿刺淋巴结推注碘化油，完成淋巴管造影。X线淋巴造影的优点是X线可有效穿透组织，从而可以观察深部淋巴结构，例如胸导管和不同位置的医源性或特发性渗漏，例如乳糜腹水、乳糜胸、乳糜尿或淋巴囊肿。

碘化油淋巴造影不仅可以定位淋巴漏的位置，还可以在此基础上注入凝胶进行栓塞治疗。然而，这种淋巴造影技术需要大量的时间和操作人员的培训，另外碘对比剂的肾毒性对患者是一个潜在的风险，X线的长时间暴露也会对患者有一定的损害。因此，这种成像技术已主要被其他侵入性较小的方法所取代，目前除了在某些患者的中央淋巴管进行成像外，很少在临床中使用。

2.3 CT与MRI

CT检查可对受影响的皮肤、皮下组织和肌肉进行成像。皮下组织表现出特殊的蜂窝状水肿分布，这是由于纤维化组织包围脂肪和液体积聚。例如肝内淋巴管扩张水肿，平扫表现为肝内门静脉周围呈稍低密度影，边缘模糊不清，增强扫描肝内门静脉主干表现为血管周围低密度影，门静脉血管强化明显，呈“同心圆样”改变。

MRI检查也已被用于淋巴水肿的诊断，在组织间隙T1WI注射GdDTPA对比剂（二乙三胺五乙酸钆）后进行四肢磁共振淋巴成像（magnetic resonance lymphography，MRL），产生理想的正增强信号。由于MRI深度好、分辨率高，可以获得淋巴管系统的3D容积图像，对识别扩张、迂曲的淋巴管的位置（包括深度）以及真皮回流的位置和程度具有很大的优势。

通过3D T2WI预示踪成像获得的淋巴管可以与其他解剖结构和/或淋巴水肿（即纤维化和脂肪组织堆积或皮下组织增厚）引起的病理变化相关联的可视化，但是由于临床使用的钆基示踪剂的分子量较低（<1kDa），组织间隙注射对比剂后不仅被淋巴管吸收，还可以被血液系统吸收，所以该成像技术的特异性较低。

动态MRL可对中央淋巴系统（即胸导管和乳糜池）或肝淋巴管进行成像，它是X线淋巴成像的新兴替代方案，与MRL相比，非对比剂MRI的优势在于它的非侵入性和成像时间的缩短，从而降低了检查费用和过敏反应的风险。然而，这项技术的MRI分辨率仍然很低。

另一种基于MRI的非对比剂技术是化学交换饱和转移（CEST）MRI。在该方法中，对比度源自与内源蛋白质中酰胺基团相关的质子，这使得它对富含蛋白质的组织间隙环境敏感。富含蛋白质的组织间隙液积聚是淋巴功能障碍的间接指标，例如淋巴水肿。

2.4 经淋巴管超声造影和剪切波弹性成像

超声检查是一种简单、无创、易于使用的血管成像检测方法，但是仅仅依靠灰阶及彩色多普勒超声技术，尽管可以看到肿大的淋巴结，却不能清晰地显示淋巴管。超声检查显示淋巴管需要经淋巴管超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS），超声造影剂一般选择SonoVue（声诺维）或Sonazoid（示卓安），用生理盐水5 ml配制呈混悬液，振荡后备用，对于显示部位的皮肤行皮内注射，注射剂量约0.8～1.2 ml，注射后轻揉注射部位及相应的引流区域，依次沿淋巴引流路径追踪显像。

该技术是一种安全、有效的检查手段，可观察上肢或下肢浅层淋巴管的连续性，腋窝或腹股沟区淋巴结是否显影，浅层淋巴管有无扩张扭曲或者侧支循环的形成，深浅淋巴管之间是否存在交通支，并可实时观察淋巴管与皮肤之间的反流，造影剂是否存在间质弥散等。

2021年HAO等学者研究发现经皮注射示卓安超声成像，可以成功识别早期乳腺癌患者的前哨淋巴结，识别率为100%，高于亚甲蓝的95.59%。文哲等学者利用经皮淋巴管ceus，对下肢klippel-trenaunay综合征（kts）患者的淋巴管进行了评估，检查得出经皮淋巴管ceus与99mtc-右旋糖酐淋巴显像对淋巴管的显示差异无统计学意义。但超声检查也存在一定的缺陷，相比于MRI或CT具有检查盲区，对位置比较深在的纵隔、腹膜后、盆腔深部及胸导管的探测效率低。

剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）是一种近年来超声检查发展的一项新技术，可以定量评价软组织硬度，2018年CHAN等学者对64例下肢淋巴水肿患者进行超声检查，通过声辐射力脉冲弹性成像证实，淋巴水肿肢体的皮肤和皮下组织比未受影响的肢体更硬，声辐射力脉冲弹性成像是一种可行的无创组织硬度量化肢体淋巴水肿的成像方式。

2019年在POLAT等学者对41例有单侧乳腺手术史及腋窝清扫或前哨淋巴结切除病史的患者纳入前瞻性研究，得出即使是在潜伏期，SWE对乳腺癌相关的淋巴水肿诊断有较高的临床价值。这一观点为临床提供了一个全新的视角，有助于医师更早期、更简便的诊断淋巴水肿。淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见的并发症之一，它会导致皮肤僵硬、肿胀、疼痛、伴随感染、外观不良和生活质量下降等。

慢性淋巴水肿患者的纤维化组织通常比周围组织更僵硬，阻碍乳腺癌相关淋巴水肿的恢复。因此，评估水肿肢体的僵硬度对于监测疾病严重程度和制定乳腺癌相关淋巴水肿患者的治疗策略至关重要。

2.5 核素淋巴显像

放射性核素淋巴显像是观察淋巴回流和评价淋巴结状况的一种影像学检查方法，具有简便无创、安全可靠、可重复检查等特点。放射性核素淋巴显像不但可以显示淋巴结和淋巴管的形态变化，更重要的是还可以反映淋巴液回流动力学的改变，属于功能性成像。放射性核素显像有助于鉴别淋巴水肿和静脉水肿，了解淋巴水肿的类型、病变累及的范围及程度等，还可以显示恶性肿瘤的淋巴引流途径，局部和远处淋巴结的转移情况，也可用于乳糜外溢的定位等，但它的缺陷在于图像分辨率仍然不尽满意，分辨率只有1～2 cm。

2.6 吲哚菁绿淋巴造影

吲哚菁绿淋巴造影是评估淋巴功能的一种微创技术，从淋巴水肿肢体的指蹼或趾蹼皮内注射放射性标记的示踪剂，可以实现从远端肢体到深部胸导管的系统可视化，吲哚菁绿淋巴造影敏感度高、安全方便，常广泛应用于淋巴外科手术，而常规检查应用相对较少。

尽管吲哚菁绿淋巴造影在淋巴成像领域已经被广泛使用，但仍然存在局限性和不足之处：1）理化性质不理想，稳定性较差、量子产率较低；2）吲哚菁绿的分子较小，经皮注射后同时进入毛细静脉血管（内皮间隙<4 nm）和毛细淋巴管（内皮间隙30～120 nm），因此显像多呈弥散型，这样会对浅表淋巴系统显影造成干扰；3）深部（>2cm）淋巴结和淋巴管难以显影；4）显影速度较慢等。这些不足之处限制了吲哚菁绿淋巴造影的广泛应用。

综上所述，淋巴水肿患者进行早期诊断和治疗对减少炎症引起的纤维化等并发症的风险至关重要。此外，需要及时对肢体淋巴水肿程度进行精确的定量评估，以便临床制定适当的治疗策略，每种影像学检查方法各有优缺点，需要根据患者的实际情况选择适宜的成像方法。

来源：秦珂臻,王铁铮,亓恒涛.淋巴水肿影像学诊断研究进展[J].医学影像学杂志,2024,34(08):138-141.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)