作者：吕彦函，李民，北京大学第三医院麻醉科
微创心胸外科技术相较于传统心胸外科手术具有创伤小、术后恢复时间短、患者满意度高等优点。然而，患者在微创心胸外科手术后仍能感到中度至重度疼痛。合理的镇痛方案能更为有效地缓解患者的疼痛。近年来，麻醉领域发展出多种新型胸部区域阻滞，作为多模式镇痛方案的一部分，主要为筋膜平面阻滞( fascial plane blocks，FPB) ，即通过针尖将局麻药注射到2 个独立的筋膜层来实现镇痛。本文对新型FPB 在微创心胸外科手术中应用的有效性和安全性进行文献总结。
1.FPB 概述
FPB 是将针尖置入到2 个解剖上独立的筋膜层之间，所注射局麻药作用于这个平面内和邻近组织内的神经，并非定位单个神经或神经丛，达到镇痛作用。目前认为FPB 可能通过2 种机制起作用：一种是通过局麻药的扩散，作用于支配筋膜本身或从筋膜平面内穿行、支配相邻肌肉和组织内的神经；另一种为局麻药通过血管吸收，到达远处，起到全身镇痛的作用。FPB 造成的局麻药血浆浓度升高幅度虽然较低，但可能对阻断伤害感受产生有益作用。
超声引导下FPB 操作简单，容易学习和掌握，穿刺过程中神经损伤风险远低于传统针对神经干、神经丛或神经根的外周神经阻滞。FPB 倾向于以相对较高的容量和较低的浓度给予局部麻醉剂，以达到所需要的阻滞范围，能提供有临床意义的镇痛效果，总体使用药量不超过临床推荐最大剂量即为安全，因而越来越受到麻醉医师的重视和推崇。
2.竖脊肌平面阻滞( erector spinae plane block，ESPB)
2016 年Forero 等首次报道对慢性
总体而言，ESBP 被认为可能通过局麻药在局部以及横向向肋间或通过肋横突上韧带裂隙向椎旁间隙扩散，达到阻滞脊神经背支和( 或) 腹支以及背根神经节的作用，也可能通过血液吸收起到全身作用。ESBP 最大的优势在于简单易学，安全性和可操作性较高。在一项对乳腺手术患者实施区域麻醉的研究中，受训者完成ESPB 的时间不到完成椎旁阻滞的一半时间。
由于ESPB 有利于非专门做区域麻醉的麻醉医师学习和开展，被英国区域麻醉协会列为7 个“A 计划”阻滞之一。Yao 等研究胸腔镜手术( video-assisted thoracoscopic surgery，VATS) ESPB 对术后生活质量的影响，将76 例随机分为ESPB 组和生理盐水组，ESPB 组术后第1 天总体生活质量评分( QoR-40) 显著高于对照组［M( P25，P75) ：174.0( 170， 177) 分vs．161.5 ( 160，165 ) 分，P = 0.001 ］，且可缩短离开PACU 时间，降低
Wang 等将80 例VATS 分为2 组：ESPB 组( n = 40) 在竖脊肌平面放置导管后自动间歇推注局麻药，对照组( n = 40) 为肋间神经阻滞复合患者静脉自控镇痛( intercostalnerve block-patient controlled intravenous analgesia，ICNB-PCIA) ，与对照组相比，ESPB 组术后4 h 运动时疼痛评分( Numeric Rating Scale，NRS) 中位数差值的95% CI 低于非劣效界值，表明ESPB 组镇痛效果不劣于ICNB-PCIA 组，术后阿片类药物消耗量更少［M( P25，P75) ：343( 300，343) mg vs.43( 5， 43)mg，P ＜ 0.001］。近年来，一些随机对照、双盲研究比较VATS 单次或持续ESPB 与胸椎旁阻滞( thoracic paravertebralblock，TPVB) 的镇痛效果。
Zhao 等报道ESPB 组( n = 33) 与TPVB 组( n = 33) 均为单点注射，2组患者术后48 h 羟可酮补救用量差异无显著性［( 7.9 ±8.7) boluses vs.( 6.9 ±6.3) boluses，P =0.594］。Chen等报道ESPB 组术后24 h 吗啡消耗量明显高于TPVB 组［M( P25，P75) ：22 ( 15，25.1) mg vs.10.5( 9，15) mg，P = 0.000］，但ESPB 为单点注射，TPVB为多点注射。
Taketa 等报道术后24 h 连续ESPB组( n = 41) 的镇痛效果不劣于连续TPVB( n = 40) 。Moorthy 等报道与连续TPVB 相比，连续ESPB 改善术后24、48 h 生活质量( QoR-15 评分) ［M( P25，P75) ：24 h：118 ( 106，134 ) 分vs.110 ( 89，121 ) 分，P = 0.03；48 h：131 ( 121，139) 分vs.120 ( 111，133)分，P = 0.03］，2组在疼痛程度或阿片类药物消耗方面无显著差异( P ＞ 0.05) 。
ESPB 已被证实在微创胸科手术后镇痛效果良好，欧洲“特定手术操作术后疼痛管理”指南建议将ESPB 作为微创胸外科术后首选镇痛方案之一。近年来，ESPB 在微创心脏手术中的应用日益广泛。Borys 等对经右侧小胸廓切开行二尖瓣和三尖瓣修复术的患者，采用单次ESPB( n = 19) 或不接受区域阻滞( n = 25) ，结果显示单次ESPB 减少
Sun 等对小切口心脏手术( 瓣膜修复/置换手术、冠状动脉旁路移植桥术) 的患者进行回顾性队列研究，ESPB 组( n =105) 术后竖脊肌平面间歇推注局麻药，对照组( n =296) 未采用区域麻醉。与对照组比较，ESPB 组术后吗啡消耗毫克当量减少［( 266 ± 126) mg vs.( 346 ±105) mg，P ＜ 0.01］，接受止吐药物的患者比例下降( 30% vs.42%，P = 0.04) ，术后第1、2 天改良临床肺部感染评分降低( P ＜ 0.01) 。但也有研究显示ESPB 未能改善微创心脏手术的镇痛作用。
Hoogma等评估单次ESPB 对机器人辅助微创直接冠状动脉旁路移植术后的镇痛效果，将64 例随机分为干预组和对照组，在标准多模式镇痛方案的基础上增加T5水平ESPB 0.5%罗哌卡因30 ml，并不能减少术后24 h 阿片类药物的消耗量［M ( P25，P75) :67( 35， 84) mg vs.71( 52，90) mg，P = 0.25］。Hoogma等纳入72 例微创二尖瓣手术进行研究，标准多模式镇痛方案中增加ESPB 不会进一步减少阿片类药物的消耗量［M ( P25，P75) ：41 ( 30，55 ) mg vs.37( 29， 50) mg，P = 0.70］。这2 项研究与既往研究结果存在差异，可能由于对照组采用多模式镇痛，术后疼痛已经得到较好控制。
3. 胸神经阻滞( pectoralis nerve block，PECS) 及前锯肌平面阻滞( serratus anterior plane block，SAPB)
PECS 和SAPB 都是Blanco 首先提出的。2011年Blanco 等首先提出PECSⅠ的概念，在第3 肋骨水平的胸大肌和胸小肌之间注射局麻药，以阻滞内侧胸神经和外侧胸神经。2012 年Blanco 等提出PECS Ⅱ，即在PECSⅠ的基础上，增加第4 肋骨间胸小肌和前锯肌之间注射局麻药，以阻滞T2 ～ T6肋间神经和胸长神经、胸背神经。
2013 年Blanco等提出在第4、5 肋背阔肌－ 前锯肌之间注药，即SAPB，以阻断T2 ～ T9肋间神经。PECS 和SAPB 旨在提供胸部前外侧壁及胸后壁的镇痛效果，且都被认为是安全的操作，并发症发生率较低，潜在的并发症包括感染、胸肩峰动脉损伤和血肿、
3.1 在微创胸科手术中的应用
Kim 等比较VATS 中SAPB 组( n = 42) 和生理盐水组( n = 43) 的术后镇痛效果，SAPB 组术后离开PACU 6 h 静息疼痛评分明显降低［( 4.5 ± 1.9)分vs.( 6.1 ± 1.6) 分，P ＜ 0.001］，术后24 h 内阿片类药物的消耗量减少21% ［( 41.8 ± 11.9) mg vs.( 52.0 ± 17.9) mg，P = 0.003］。
Park 等将89 例胸腔镜肺段或肺叶切除术随机分为SAPB 组( n =44) 与生理盐水组( n = 45) ，2组术后24 h 最高疼痛评分差异有显著性［M( P25，P75) ：6( 5，7) 分vs.7( 6，7)分，P = 0.027］，术后24 h内芬太尼消耗量差异有显著性［( 3.8 ± 1.9) μg.kg － 1 vs.( 5.7 ± 1.6) μg.kg － 1，P = 0.000004］，SAPB 组患者镇痛满意度更高( 非常不满意/不满意/一般/满意/非常满意例数：1 /2 /21 /18 /0 vs.1 /14 /15 /11 /1，P = 0.0038) 。
SAPB 与ESPB 的比较研究显示SAPB 术后镇痛效果劣于ESPB。Finnerty 等将60 例成年患者行VAST 随机分为接受单次ESPB 组或SAPB 组，2组术后24 h 阿片类药物消耗量( morphine milligram equivalents，MME) 相似［( 29 ± 31) mg vs.( 39 ± 34) mg，P = 0.37］，但术后24 h 运动疼痛评分SAPB 组明显高于ESPB 组［M( P25，P75) ：5( 3，6) 分vs.4( 2，4)分，P = 0.04］，SAPB 组术后24 h 生活质量评分( QoR-15 ) 显著低于ESPB 组［( 102 ± 22 ) 分vs.( 114 ± 16) 分，P = 0.02］。
目前的研究表明在微创胸科手术中，ESPB 可以阻滞胸椎脊神经的背侧和腹侧支，并有一定程度的交感神经阻滞效果，SAPB 仅能阻滞支配前胸壁和侧胸壁的浅表神经，因此镇痛效果比ESPB 差。
3.2 在微创心脏手术中的应用
近年来，有些研究探索在微创心脏手术中PECS与SAPB 是否能作为潜在的镇痛措施。Vinzant等单中心机器人二尖瓣手术的回顾性研究显示，190 例椎旁间隙给予0.5%
Berthoud 等回顾性比较SAPB 与连续切口浸润( continuous wound infiltration，CWI) 对微创心脏手术( 包括主动脉瓣、二尖瓣置换术、二尖瓣成形术、冠脉搭桥术等) 术后疼痛的镇痛效果，2组围手术期
Toscano 等采用前瞻性、观察性队列研究分析59 例微创二尖瓣手术，术后分别接受0.3% 罗哌卡因21 mg /h 连续深部SAPB( SAPB 组，n = 33) 或术后持续静脉注射吗啡0.01 mg·kg － 1·h － 1 ( 吗啡组，n = 26) ，SAPB 组术后48 h NRS 评分均值明显低于吗啡组［1.77 分( 95% CI：0.99 ～ 2.54 分)vs.3.23 分( 95% CI：2.13 ～ 4.33 分) ，P = 0.03］，吗啡组12 例在48 h 内出现重度疼痛，SAPB 组仅4 例，表明对于接受微创二尖瓣手术患者，连续深部SAPB 是静脉阿片类药物的有效替代方案。
Vandenbrande 等对75 例完全内镜主动脉瓣置换进行一项前瞻性、优效性研究，随机分为SAPB 组( n = 38) 和标准术后护理对照组( n = 37) ，2组术后24 h 阿片类药物等效吗啡消耗量差异有显著性［M( P25，P75) ：9.0( 6.0，19.5) MME vs.15.0( 11.3，23.3) MME，P ＜ 0.01］，SAPB 组阿片类药物消耗量减少25%。
Alfirevic 等的随机对照研究并未显示PECS Ⅱ联合SAPB 对机器人辅助二尖瓣修复术患者有镇痛方面的受益：198 例随机分为超声引导PECS Ⅱ + SAPB 组( 给予普通布比卡因和脂质体布比卡因的混合物) ( n = 98) 或常规镇痛组( n = 96) ，术后第1 ～ 3 天PECSⅡ+ SAPB 未改善术后镇痛，也未减少累积阿片类药物消耗或改善术后呼吸力学。
PECS 联合其他阻滞有可能获得更完善的术后镇痛效果。在右胸小切口瓣膜修复术中，ESPB 联合PECSⅠ + PECSⅡ( n = 15) ，与单独行ESPB( n = 15)相比，术后镇痛效果更好，可显著减少PCA 泵中的镇痛药消耗量［M( P25，P75) ：12 ( 6，16 ) mg vs.20( 18，29) mg，P = 0.0004］，并减轻术后疼痛严重程度，术后24 h 疼痛视觉模拟评分( Visual AnalogueScale，VAS) 分别为22( 18， 25) 、9( 8， 12) 分［M( P25，P75) ，P ＜ 0.001］。
PECS 和SAPB 研究结果的异质性，可能是由于不同研究中微创心脏手术类型不同，虽然都是微创心脏手术，但切口位置、创伤程度、术后疼痛程度不同，可以参考随机对照研究结果，将PECS 与SAPB应用于适合的手术中。
4. 菱形肌－ 肋间肌阻滞( rhomboid intercostal block，RIB) 和菱形肌－ 肋间肌－ 低位前锯肌( rhomboid intercostal and sub-serratus，RISS) 阻滞
RIB 是另一种新型的FPB 技术，Elsharkawy等2016 年首次提出。RIB 是将局麻药注射到大菱形肌与肋间肌间隙，通过局麻药扩散作用阻滞区域内脊神经腹侧支及背支。2018 年Elsharkaw等将其与低位前锯肌阻滞相结合，提出RISS 阻滞，认为其可以阻滞T3 ～ T9肋间神经皮支。多项随机对照研究观察超声引导下RIB 用于VATS 术后镇痛的效果。
Deng 等对VATS 患者采用RIB 和RISS 进行疼痛效果评估，随机分为RIB组、RISS 组和空白对照组，每组30 例，RIB 组和RISS 组术后24 h 舒芬太尼用量均显著低于空白对照组［( 58.0 ± 3.4) μg vs.( 51.9 ± 2.2) μg vs.( 73.5 ±8.2) μg，P ＜ 0.001］，术后0.5、1、3、6、12、18 和24 h患者静息或活动状态下疼痛NRS 评分显著低于空白对照组( P ＜ 0.05) ，表明超声引导下RIB 和RISS均能有效降低VATS 术后24 h 内对舒芬太尼的需求。
Deng 等比较超声引导下连续RIB 与PCIA用于VATS 术后镇痛的效果，结果显示连续RIB 可以显著提高VATS 术后患者生活质量( QoR-40 评分) ［( 172.6 ± 6.3) 分vs.( 155.4 ± 6.1) 分，P =0.001］，降低术后6、12、18、24 h 静息时痛评分和术后1、3、6、12、18、24、36 h 运动痛( 均P = 0.05 ) 。
Ciftci 等比较RIB 与肋间神经阻滞在VATS 术后镇痛的效果，结果显示RIB 组术后各时间段阿片类药物消耗量均显著少于肋间神经阻滞组［M( 最小值，最大值) ，0～ 8 h：20( 0， 20) μg vs.40( 20， 40) μg，P =0.001；8 ～ 16 h：0( 0，20) μg vs.20( 20，40) μg，P = 0.001；16 ～ 24 h：0( 0，0) μg vs.10( 10，10) μg，P = 0.001；24 ～ 48 h：0( 0，0) μg vs.10( 0 ～ 10) μg，P = 0.002］，此外，RIB 组术后各时间段静息和运动时NRS 评分均显著低于肋间神经阻滞组。
马楚洲等将78 例VATS 随机分为RIB 组( n = 39) 和TPVB 组( n = 39) ，2组术后2、6、24 h 静息、运动时疼痛VAS 评分差异无统计学意义( P ＞0.05) ，RIB 组阻滞操作时间明显短于TPVB 组［( 5.0 ± 0.4) min vs.( 12.1 ± 0.5) min，P ＜ 0.05］。Wang 等随机对照研究表明，与PVB 组( n = 43)相比，RIB 组( n = 40) 镇痛效果更佳，且RIB 操作更加简单，安全性更高，RIB 组神经阻滞相关注射部位血管损伤和肌肉疼痛发生率明显低于PVB 组［注射部位血管损伤发生率：0 vs.7.0% ( 3 /43 ) ，P ＜0.001；肌肉疼痛发生率：0 vs.16.3% ( 7 /43) ，P ＜0.001］。
Zhang 等比较ESPB、RIB 和SAPB 在VATS 术后镇痛效果，将90 例随机分为3 组，分别在超声引导下进行ESPB、RIB 和SAPB，均予0.4% 罗哌卡因20 ml，术后各时间点ESPB 组和RIB 组舒芬太尼消耗量显著低于SAPB 组［0 ～ 12 h：( 35.4 ±2.8) μg vs.( 35.2 ± 3.3) μg vs.( 43.3 ± 2.7) μg，P ＜ 0.001；12 ～ 24 h：( 31.8 ± 1.4) μg vs.( 31.5 ±1.4) μg vs.( 35.3 ± 2.6) μg，P ＜ 0.001；24 ～ 48 h:( 50.4 ± 1.5) μg vs.( 50.4 ± 1.4) μg vs.( 51.0 ±1.7) μg，P = 0.192］，ESPB 组与RIB 组舒芬太尼消耗量无明显差异( 0 ～ 12 h：P = 0.813；12 ～ 24 h：P =0.589；24 ～ 48 h：P = 0.192) ，ESPB 组和RIB 组术后6、12、18、24 h 运动时NRS 评分均显著低于SAPB 组( P ＜ 0.05) ，表明超声引导下RIB 和ESPB 相较于SAPB 镇痛效果更佳。综上，RIB 和RISS 均能有效降低VATS 术后疼痛评分，达到与TPVB 和ESPB 相似镇痛的效果。
5. 总结与展望
超声引导下新型FPB 技术通过精确地将局麻药注射到相应筋膜平面，有效阻断疼痛的传入途径。总体上，多数新型FPB 技术可以有效减少微创心胸外科手术后疼痛的强度，改善患者的舒适度。FPB操作相对简单，便于麻醉医师通过培训和实践可以快速掌握，在临床实践中推广应用，从而使更多的患者受益。未来还需要进一步研究不同FPB 的确切作用机制，以便减少个体差异，提高阻滞效果。
来源：吕彦函,李民.新型筋膜平面阻滞在微创心胸外科手术中的应用进展[J].中国微创外科杂志,2024,24(10):687-692.
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