作者：刘恩言，国家口腔医学中心；肖诗梦，丁一，四川大学华西口腔医院
口腔异味 (halitosis/bad breathe)是指从口腔呼出的令人不快的气味。人群调查结果显示，口腔异味患病率为15%～60%，是继
临床上80%～90%的病理性口腔异味由口源性因素引起，称为口源性口腔异味(intra- oral halitosis， IOH)。 IOH的临床治疗包括定期洁牙、日常保健和使用化学药物等，这些治疗方式无法根除口腔异味，同时由于现行方式消除口腔异味的持续时间短且不适感强，患者依从性差，无法达到理想的控制效果。
激光广泛应用于口腔领域，激光治疗时通常无需麻醉，具有出血少、痛苦小、感染少、易操作、视野清晰等优势同时还具有杀菌消毒、根面清洁、促进创面愈合等优异的作用，因此适合用于多种口腔疾病的临床治疗。
近年来，激光在口腔异味治疗中的作用得到了广泛关注，特别是铒、铬：钇钪镓石榴石(erbium， chromium: yttrium scandium gallium garnet， Er， Cr∶YSGG)激光与波长660 nm半导体激光进行激光袋内壁消毒杀菌以及激光舌清创术在治疗IOH方面的效果逐渐成为研究热点。在此背景下，本综述简要介绍IOH的病因、诊疗方式，重点总结近年来激光治疗IOH的效果，为未来治疗口腔异味提供更多新的选择。
1. IOH病因
临床上通常将口腔异味分为生理性口腔异味和病理性口腔异味，其中病理性口腔异味又分为口源性口腔异味和非口源性口腔异味。 80%～90%的病理性口腔异味由口源性因素引起。
IOH的发生与口腔厌氧菌(如牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌、中间普雷沃菌、齿垢密螺旋体和福赛斯坦纳菌)关系密切。口腔中的蛋白质底物通过细菌繁殖代谢产生挥发性硫化物(volatile sulfur compounds， VSCs)是导致IOH的主要原因，主要包括二甲基硫化物、甲基硫醇和硫化氢(hydrogen sulfide， H2S)。此外，环境因素在细菌的繁殖和生长中起着非常重要的作用，唾液和菌斑中的缺氧环境导致了IOH的产生。当唾液流速降低时，口腔细菌负荷增加， VSCs含量增加。
口腔内产生VSCs的主要区域为舌、牙体和牙周组织。牙周炎是一种慢性感染性疾病，其发生发展与龈下生物膜密切相关，其主要组成微生物为革兰阴性厌氧菌，可分解代谢含硫底物，产生VSCs。在牙周健康的IOH人群中，舌背是口腔异味的主要来源。舌的表面由乳头状结构和裂隙组成，不规则的形态为细菌的生长提供了适宜的厌氧环境，同时阻碍了唾液在这些区域的清洁，促进了生物膜的形成，采用牙刷或刮舌器清洁舌苔可以减少细菌载量，显著降低口腔异味。
2. IOH诊断与检测方法
IOH的检测方法包括直接检测与间接检测，临床诊断主要依靠直接检测法，包括：感官测量评分、气相色谱法及便携式硫化物监测仪测量。
气相色谱法和硫化物监测仪可以对VSCs进行定量分析，该方法灵敏度高，被认为是客观分析口腔异味的金标准，通常H2S含量>112 ppb可以诊断为口腔异味。
IOH间接检测方法还包括BANA试验、化学传感器、
3. IOH激光治疗
IOH传统治疗通常采用牙周治疗、刮舌器或化学药物等方式清除牙周袋、舌背等区域的菌斑生物膜。然而，研究显示采用刮舌器缓解IOH的时间最多不超过30 min， 远期效果不佳，使用刮舌器刮舌时还易导致咽反射，患者不适感强。此外，化学药物中活性成分的有效性取决于它们的浓度，超过一定浓度或长期使用可能会有副作用，如长期使用
鉴于VSCs是IOH的主要成因，口腔异味治疗多着眼于采取相应手段抑制细菌生长代谢及其生物膜形成。激光可以有效减少和消除牙周炎患者牙周袋内的病原微生物，而这些病原微生物主要为口腔厌氧菌，能够产生大量的VSCs。因此，近年来激光在口腔异味治疗中的作用得到了广泛关注，研究人员进行了一系列的临床研究探索激光治疗IOH的效果，进而为未来治疗口腔异味提供更多新的选择。
3.1 半导体激光联合光敏剂
半导体激光联合光敏剂(亚甲基蓝等)进行的抗菌光动力疗法(antimicrobial photodynamic therapy， aPDT)是一种在抗生素耐药背景下诞生的新型杀菌方式。光敏剂在特定波长下被光激活，在有氧条件下形成光毒反应，进而破坏细胞壁和细胞膜，使靶细胞死亡。
在一项评价aPDT辅助治疗牙周炎效果的研究中，研究人员发现与单一采取龈下刮治与根面平整(scaling and root planing， SRP)相比，SRP联合aPDT治疗1个月后牙周炎患者IOH的改善更为显著，但后续实验结果显示试验组患者IOH改善持续时间较短。虽然该临床研究证实了aPDT在IOH的短期治疗中可作为SRP的有益辅助手段，但仍需要进一步的研究来评估aPDT的长期有效性。
近年来， aPDT在非牙周炎IOH人群中的研究日益增长，人们发现采用aPDT对舌背进行照射减轻异味的效果显著，其主要是通过降低H2S的浓度(<112 ppb)来减轻IOH，该治疗方式治疗不伤害舌乳头、有效减少舌背产臭菌数量且不会导致细菌耐药。
Lopes等通过随机对照临床试验评价光动力疗法治疗青少年IOH的效果，该研究分别采用aPDT照射舌背、刮舌器清洁舌苔以及刮舌器联合aPDT 3 种方式。结果显示，三种治疗方式均可以降低H2S浓度至阈值以下(<112 ppb)，当刮舌器和aPDT联合使用时，受试者产生的总硫化物减少最多。Costa等也采用同样的分组在治疗前、治疗后1 h及1 周对IOH青少年进行VSCs以及口内细菌数量的评估。结果显示治疗后1 h使用aPDT照射以及aPDT+刮舌器联合治疗相比于单独使用刮舌器组患者的VSCs含量均得到显著下降，表明aPDT对于青少年IOH患者的舌背治疗有即刻效应，这与以往Lopes等的研究结论一致。
此外，治疗1 h及1 周后，3 组中刮舌器+aPDT组受试者VSCs及口内微生物数量降幅最大。在一项评价aPDT治疗青少年固定正畸患者IOH效果的随机对照临床试验中，研究人员也同样发现aPDT联合刮舌器可有效降低患者口腔内H2S浓度，减少病原菌数量，但aPDT的长期疗效以及能否彻底根除IOH需要在后续临床试验中进行探索。
Ciarcia等、 da Mota等考虑到上述研究的局限性，在后续研究中将观察时间延长，分析评价3 组IOH青年人在治疗前、治疗后即刻、治疗后7、 14和30 d H2S含量以及舌背细菌数。结果显示aPDT虽然可以立即减轻异味，但效果不持久，在7、 14或30 d后，组间各指标均无统计学差异。
Romero等的研究结果也证实了单次激光治疗效果持续时间较短，激光治疗后即刻H2S含量明显下降，但在治疗后7 d及90 d时，激光组与对照组相比无统计学差异。尽管在随访期间，受试者H2S含量仍高于112 ppb， 但干预后其平均值比基线减少了2～3 倍。上述结果同样可以支持临床医生使用aPDT治疗IOH的决策，研究人员认为如若证明aPDT辅助治疗舌苔口腔异味的效果，还需要设计不同的随访期和细菌组别的临床试验。
Gonçalves等比较aPDT联合红木籽提取物与刮舌器清洁舌苔的效果。结果显示，两种治疗方式联合使用对于IOH的治疗效果更佳。此外，由于光动力激光治疗维持时间较短，研究人员发现规律照射有助于更好地控制异味，因此建议临床上采用aPDT治疗时应每周照射1 次。
除上述研究外，近年来aPDT在部分特殊人群IOH的治疗中发挥的作用也逐渐成为新的研究热点，有研究比较aPDT与刮舌器在老年人群中治疗IOH的短期效果，结果显示治疗后即刻(18.5 ppb; 185.3 ppb)以及治疗1周(39 ppb; 218.2 ppb)后aPDT组H2S气体平均浓度低于刮舌器组。研究证实了aPDT对戴全口义齿的老年人IOH的治疗是有效的，治疗后即刻以及1 周消除异味的效果均优于刮舌器且仅有aPDT组受试者持续1 周口内H2S<112 ppb。
此外， Labban等评价了aPDT对戴活动义齿的老年患者IOH的治疗效果，试验组患者采用aPDT照射舌背及活动义齿后， H2S浓度显著下降(中位数： 0 ppb)，经过aPDT治疗后第5 天牙龈卟啉单胞菌数量显著降低。因此， aPDT有助于即刻降低口内戴有义齿的老年患者H2S气体浓度，短期内有效提高老年群体的生活质量。由于该研究属于短期临床试验，未来还需要长期随访的临床试验验证aPDT降低H2S浓度的有效性并探究维持效果的时间。
目前，尽管aPDT对病原菌的作用效果尚不能代替机械清创和药物治疗，但可作为新辅助疗法用于IOH治疗。与传统的治疗措施相比， aPDT作为一种治疗和控制口腔异味的新方案，可以快速清除病原菌，缓解异味，同时该方法具有非侵入性，不会诱导细菌耐药，因而在临床治疗方面具有重要意义。
3.2 铒、铬∶钇钪镓石榴石激光
铒、铬∶钇钪镓石榴石(erbium， chromium∶yttrium scandium gallium garnet， Er， Cr∶YSGG)激光是由铒、铬、铱、钪、镓及石榴石晶体释放出的一种新型生物激光，其波长为2 790 nm， 激光能量可激发水分子，切割软、硬组织，照射区域无结痂。现有研究已证实Er， Cr∶YSGG固体激光器发射的激光被水吸收时，水和激光的双重耦合作用可以有效地清除菌斑生物膜。此外， Er， Cr∶YSGG激光具备安全、操作简单、舒适、精确等优点，为其在口腔领域中的应用、发展提供了有利前景。
Dereci等发现Er， Cr∶YSGG激光辅助常规牙周治疗在减少牙周炎患者IOH和促进牙周愈合方面比单纯的常规牙周治疗更有效。 Poormoradi等通过对比Er， Cr∶YSGG激光与Halita漱口水辅助牙周非手术治疗对慢性牙周炎患者口腔异味减轻的效果。结果显示，治疗1、 3 个月后， 2 组患者口腔异味感官评分较基线均有显著降低，表明Er， Cr∶YSGG激光照射和Halita漱口水辅助牙周非手术治疗均可有效治疗IOH，改善牙周参数。
一项随机对照前瞻性研究纳入了60 例IOH患者。对照组患者仅采用刮舌器清洁舌苔，而试验组患者通过Er， Cr∶YSGG激光进行舌背照射治疗。通过感官测量、 Halimeter硫化物监测、微生物培养以及受试者治疗后即刻舒适度评价等指标证实了与对照组相比， Er， Cr∶YSGG激光治疗可减轻异味，提高患者的生活质量，治疗效果可至少持续1 个月，且患者易于耐受。
3.3 掺钕钇铝石榴石激光
掺钕钇铝石榴石 (neodymium- doped yttrium aluminium garnet， Nd∶YAG) 激光波长1 064 nm，具有杀灭或抑制细菌生长的能力，已广泛应用于牙周袋刮治、牙龈成形及系带切除等口腔软组织疾病的治疗。基于Nd∶ YAG激光进行牙周袋内照射可以杀灭产臭菌群，降低VSCs水平， Kara等通过随机对照研究评价牙周非手术治疗联合激光减少牙周炎患者口腔异味的效果。
研究纳入60 名患有慢性牙周炎和口腔异味的患者随机分至SRP、 Nd∶ YAG激光以及SRP联合Nd∶ YAG激光组。结果显示所有患者治疗后临床指标和VSCs水平均有显著改善，但单纯激光治疗的降幅不如SRP及SRP+激光照射的降幅大。研究证实了慢性牙周炎患者经过牙周治疗后，口腔异味水平显著降低， Nd∶ YAG激光在牙周病和口腔异味的治疗中可能起到辅助作用。
综上所述，多项随机对照临床试验的结果支持激光治疗对于不同群体IOH的改善有明显效果，其中以aPDT和Er， Cr∶YSGG激光的研究较多，多数研究已经证实激光袋内壁消毒杀菌以及激光舌清创术可以快速清除病原菌，缓解口腔异味，同时该方法具有非侵入性，不会诱导细菌耐药，同时目前无任何副作用的报道。因此，临床医生未来可以使用激光作为一种治疗和控制IOH的新方案，通过激光治疗减轻患者的口腔异味负担，提高患者的生活质量。
当前，没有证据表明任何一种治疗IOH的方法长期有效，随着技术的不断发展，许多针对口腔微生态的IOH治疗新方案逐渐被提出，如植物提取物、蛋白酶、VSCs反应物和益生菌等。体外研究已证实肉桂、石榴、锦葵等植物提取物可以抑制菌群产生VSCs；此外有研究显示益生菌或能减少口腔中VSCs产生，对IOH的治疗有一定效果，这将为未来治疗IOH提供更多新的选择。
4. 临床操作方法
考虑到目前激光应用于牙周炎治疗的临床操作技术已经较为成熟，本节将重点介绍激光舌清创术治疗IOH的临床操作方法，为未来激光治疗IOH提供参考。
4.1 半导体激光照射舌背
多数临床试验采用660 nm红色激光发射器及0.005%亚甲基蓝光敏剂，仅Gonçalves等在试验中采用了20%红木提取物作为光敏剂，在进行激光照射前于舌背的中部和后部进行光敏剂预处理，多数研究中光敏剂预处理时间为5 min， da Mota等、 Romero等将预处理时间缩短为1 min， Gonçalves等的研究中光敏剂预处理时间为2 min。预处理后保留光敏剂，随后操作人员与受试者均佩戴防护眼镜，在舌背预先设定的4或6 个位点进行激光照射，位点间距均为1 cm， 激光头直接接触舌体。
4.2 Er， Cr∶YSGG激光照射舌背
目前采用Er， Cr∶YSGG激光照射舌背的临床研究较少，仅Poormoradi等与Kara等在研究中采用Er， Cr∶YSGG激光治疗IOH。两项研究操作人员均使用Waterlase Express激光设备在舌背后表面进行激光照射，在Poormoradi等研究中受试者激光治疗共3 次，分别为传统牙周治疗后即刻、 治疗后3 d及7 d， 单次具体治疗时间与照射次数无明确描述；而Krespi等采用激光照射方式为每次60 s，间隔10 s， 共照射10 次。
两项研究的激光参数分别设置为60 μs脉冲宽度、 1 W/4 W功率、 30 Hz/40 Hz频率、 20%空气+5%水/10%空气+5%水，设定为非产热模式。在治疗过程中，将MZ8/MC12蓝宝石激光工作尖在离舌背1 mm/3 mm处进行匀速交 替 地 扫 射， 移 动 方 向 包括左右和前后移动。
综上， aPDT与Er， Cr∶YSGG激光器治疗IOH的相关参数、临床单次照射时间及治疗次数、治疗后的评价指标尚无统一结论，还需要在后续临床试验中进一步探索。
5. 总结与展望
口源性口腔异味的产生与多方面因素密切相关，IOH患者常采用的解决方法主要包括舌部机械清创、牙周治疗以及药物治疗，然而现有治疗方式效果持续时间短，同时采用牙刷或舌苔刷进行舌苔清洁易导致咽反射，清洁难度较大。此外，采用氯己定等化学药物治疗也容易导致口腔黏膜、舌背区域着色，菌群失调，味觉改变及产生耐药性等一系列伴随问题。
Er， Cr∶YSGG激光与抗菌光动力疗法近年来作为新兴IOH治疗方式正受到越来越多的关注，激光可以在牙周袋内以及刮舌器难以接触到的舌背区域进行照射，这有利于广泛清除菌斑生物膜。然而，目前激光治疗口腔异味尚处于研究阶段，激光器的相关参数、临床单次照射时间及治疗次数、治疗后的评价指标尚无统一的指南。
此外，激光仪器仍有不足和改进之处，激光的光纤照射头十分细小，在舌背区域清洁舌苔时需要在多个位点进行照射，治疗时间较长，患者在治疗过程中长时间可能产生不适。因此，未来需要进一步的研究测试不同的激光参数治疗口腔异味的疗效，同时未来如若能研发设计一种在大面积舌背表面上实现光照射的激光设备将对口腔异味的治疗更有益处，这将为IOH的治疗提供新的思路。
来源：刘恩言,肖诗梦,丁一.激光应用于口源性口腔异味治疗的研究进展[J].实用口腔医学杂志,2024,40(04):561-567.
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