作者：山东中医药大学康复医学院      胡通

肩袖是由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱组成，保证肩关节稳定和维持肩关节活动的袖套样结构。肩袖损伤是指由于退行性变或外力等因素，导致肩袖肌群发生病变或受损。其发病率在肩关节疾患中占比达17%～41%，主要症状为慢性肩关节疼痛，功能受限，甚至肩周肌肉萎缩，进而严重影响患者的日常生活活动。目前治疗方法包括手术修复、口服非甾体抗炎药、物理因子治疗、超声下注射生物制剂等，但尚无切实有效的治疗手段。因此，寻找一种更为有效的治疗方案至关重要。近年来，体外冲击波疗法(ESWT)作为一种非侵入性疗法，被广泛应用于慢性软组织损伤性疾病。有研究表明，ESWT能够有效改善肩袖损伤导致的疼痛和关节功能障碍问题。但是对于ESWT的治疗原理和治疗方案仍在探究，国内外尚缺乏有效治疗方案的共识。因此，笔者通过对近年来国内外ESWT治疗肩袖损伤的现状以及相关基础实验成果进行归纳分析，着重探讨ESWT治疗慢性肩袖损伤与促进肩袖损伤修复术后康复的有效应用形式，以期为后续临床应用提供参考。

参数选择

刺激能量：能流密度(EFD)是描述冲击波能量的最常用参数，描述单位面积能量的集中度，计量单位以毫焦/平方毫米(mJ/mm2)表示，目前最新的分类为低EFD(<0.08mJ/mm2)、中EFD(0.08～0.14mJ/mm2)、中高EFD(0.14～0.28mJ/mm2)、高EFD(>0.28mJ/mm2)。笔者仍将中能量和中高能量合称为中能量，各参数选择参考文献比较详见表1。

(1)低能量ESWT：Galasso等对平均年龄50岁、平均病程达3年以上的慢性肩袖损伤患者进行为期2周的低能量ESWT(0.068mJ/mm2)治疗，随访3个月，发现ESWT组的欧洲肩关节协会Constant-Murley肩关节评分(CMS)显著高于对照组，随访9年后ESWT组纳入的11例患者对治疗效果感到满意。肩袖损伤患者往往出现持续疼痛，导致活动受限。随着病程延长，肩部肌肉萎缩，运动训练难以进行且见效缓慢。ESWT短期内具有明显镇痛作用，增强患者对运动训练的耐受度，长期又可促进肌腱再生，对于病程较长肩袖损伤患者的治疗具有明显优势。Notarnicola等运用低能量ESWT(0.05mJ/mm2)治疗平均年龄65岁肩袖损伤患者，结果显示，干预3个月后ESWT组视觉模拟评分(VAS)、美国肩肘外科协会评分(ASES)、超声下病变范围等各项指标均显著优于单纯运动疗法组。同样，奚旸等运用低能量ESWT(0.08mJ/mm2)治疗老年肩袖损伤患者，结果显示ESWT组的疼痛和功能改善显著优于未使用ESWT的对照组，且老年患者的治疗过程中没有产生不适症状。老年患者尤其是65岁以上患者依从性较差，通过运动训练达到局部组织的恢复比较缓慢，ESWT的治疗作用成为影响研究结果的主要因素，因此低能量ESWT干预后能取得较好疗效。但是，苏祥正等运用低能量ESWT(0.08mJ/mm2)，每周1次，共4次，治疗平均年龄57岁的肩袖损伤患者并进行为期12周的随访，结果显示，干预4周后ESWT组的VAS和CMS评分显著优于单纯常规训练组，12周的评分两组无显著差异。这可能是由于ESWT治疗结束时，冲击波引起细胞周围自由基的改变，释放疼痛抑制因子达到高峰，产生的镇痛作用较好。12周后ESWT的镇痛作用减弱，而功能锻炼也会促进肩袖肌腱的恢复，随着时间的延长改善患者疼痛症状和功能，导致两组在功能恢复层面并无显著差异。也有学者解释为低能量ESWT产生的机械能较弱，后续引发的生物学效应往往并不充分，限制了疗效的发挥。低能量ESWT镇痛作用明显且温和，尤其在治疗后短期内效果较好，对65岁以上和病程较长的患者治疗效果显著优于运动康复治疗方案。

(2)中能量ESWT：Li等运用中能量ESWT(0.11mJ/mm2)治疗肩袖损伤，间隔3天，共5次治疗，纳入的患者平均年龄47岁，平均病程27个月以上。结果表明，干预8周后ESWT组的简单数字疼痛评分(NRS)、CMS、简单肩关节评分(SST)显著优于对照组。这表明中能量ESWT对于较长病程的患者短期内也有较好的疗效。Feichtinger等对肌腱修复术后大鼠进行ESWT治疗，发现ESWT可以促进肩袖修复术后肌腱愈合。张怡等应用中能量ESWT(0.18～0.25mJ/mm2)改善肩袖损伤修复术后患者疼痛和关节功能障碍，治疗间隔3～5天，共6次治疗并进行16周的随访，结果发现，ESWT组术后疼痛和关节活动障碍的改善更加明显。李宇津等应用中能量ESWT(0.16mJ/mm2)改善肩袖损伤术后并发症同样取得了显著疗效。以上两项研究表明肩袖损伤术后，运用中能量ESWT可以显著改善术后疼痛和关节活动障碍。中能量ESWT应用在肩袖损伤术后康复的原理与其治疗肩袖损伤相似，ESWT通过局部机械振动作用引发损伤部位的细胞生物学效应，起到消炎、镇痛、促进损伤部位修复的作用。Dedes等比较中能量ESWT(1.8Bar)与超声波治疗肩袖损伤的效果，结果显示ESWT组的治疗效果明显优于超声波治疗组。Frizziero等比较中能量ESWT(0.15mJ/mm2)与透明质酸注射治疗肩袖损伤效果并进行3个月的随访，发现两组均能显著改善患者症状，组间对比无显著差异。但是与透明质酸注射组相比，ESWT组的CMS评分会随着时间的推移逐渐获得更大改善，考虑与透明质酸半衰期短，药物持续时间短，而中能量ESWT作用于人体后产生的生物学效应维持的时间较长有关。以上两项研究表明，与其它保守治疗方式相比，中能量ESWT治疗肩袖损伤可能具有优势。这可能与中能量ESWT作用于组织后能够保证足够强度的机械刺激到达治疗目标区域，通过充分诱导组织细胞发挥生物效应，更有效地调控损伤组织局部的炎性环境，加速肌腱修复有关。然而，Efe等应用相同能量的ESWT治疗肩袖损伤，间隔7天，共5次，随访10年后观察到ESWT组和对照组的VAS和CMS评分都有所改善，组间没有显著差异。这可能是由于随访较长时间内其它治疗干预、职业和工作负荷的变化等多种因素掩盖了ESWT的作用，并不能说明中能量ESWT的长期治疗效果不明显。与低能量ESWT相比，中能量ESWT产生的刺激能量更强，对肌腱的修复作用也更强，对于不同病程患者在长期和短期内均有较好疗效，因此中能量ESWT广泛运用在肩袖损伤修复术后康复和肩袖损伤的治疗上。但对于耐受性较差的患者，尤其是老年患者，中能量ESWT没有明显优势。

(3)高能量ESWT：谢求恩等应用高能量ESWT(0.38mJ/mm2)联合中药治疗肩袖损伤，随访3个月后，发现联合组的VAS、CMS评分均高于未使用ESWT的对照组。宋朋飞也做了类似研究，ESWT组的NRS、CMS评分显著高于对照组。上述两项研究都是与中药联合干预，说明高能量ESWT联合中药的效果较好，但不能突出单独高能量ESWT的治疗效果。王彤彤等运用高能量ESWT(0.3mJ/mm2)治疗举重运动员肩袖损伤也取得了较好的疗效。由于运动员的耐受性比较好，研究不具有普遍性。有研究指出，高能量ESWT治疗后可能会出现局部疼痛、血肿、软组织肿胀、皮肤泛红、瘀斑等不良反应。Steinbach等通过动物实验得出ESWT作用于动物软组织发生严重血管损伤的最低能量阈值是0.3mJ/mm2。目前，临床试验研究尚未报道严重的并发症，仅有局部且短暂的并发症，在未来对高能量ESWT研究中也应该尽可能规避不良反应的发生。总的来说，高能量ESWT可能也具有较好的临床疗效，但是目前发表的研究较少，未来仍需更多高质量的临床研究继续探讨高能量ESWT治疗慢性肩袖损伤的临床疗效，根据患者个体情况差异选择合适的能量或者通过联合其它保守治疗方法降低高能量ESWT的不良反应，使其在临床得到更广泛有效的应用。

治疗频率：Kolk等采用中能量ESWT(0.11mJ/mm2)治疗肩袖损伤，治疗间隔10～15天，结果显示，ESWT组与对照组相比没有显著差异。Li等运用相同能量密度的ESWT治疗肩袖损伤，间隔缩短为3天，结果表明，ESWT组显著优于对照组。以上两项研究表明治疗频率可能也是影响研究结果的重要因素。Wang等利用ESWT治疗跟腱病模型兔，发现损伤肌腱组织周围内皮型一氧化氮合酶和血管内皮细胞生长因子在12周达到峰值，而后下降，表明单次ESWT治疗一段时间后，细胞产生的生物学效应开始减弱。ESWT治疗频率过低导致治疗效应难以累计，影响治疗效果。然而治疗频率过高导致短时间内肌肉接受的刺激量过大，从而产生不良反应。

赵志永等应用中能量ESWT(0.25mJ/mm2)联合浮针疗法，对肩袖损伤患者进行2次/周治疗，4周联合组的总体有效率达到96%，高于对照组的78%，没有不良反应的报道。贾琼珍等应用中能量ESWT治疗肩袖损伤患者，治疗间隔为5天，4次治疗后，联合组的VAS和CMS评分均显著优于未使用ESWT的对照组，且没有产生不良反应。以上两项临床研究，采用中能量ESWT联合针刺技术，治疗频率高于1次/周，在没有产生不良反应的基础上都取得了较好的疗效。但由于针刺技术的影响不能说明治疗频率高于1次/周更具有效性。金星等创造性地采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂作为ESWT治疗的耦合剂，治疗间隔为5天，发现可以有效缓解ESWT产生的轻微疼痛，使ESWT更容易被患者接受，发挥更大作用。亦有临床医师采用EWST联合肌内效贴扎技术、脉冲磁疗等疗法，治疗频率均高于1次/周，同样观察到联合组能更显著地改善患者症状，且没有不良反应的报道。中医疗法、脉冲磁疗等治疗方式作用温和，通过改善损伤部位微循环达到消肿、镇痛、促进损伤修复等目的，可以弥补ESWT的不足。因此ESWT的联合治疗方案可以降低由于治疗频率过高产生不良反应的发生率。目前大部分研究采用治疗频率1次/周，均取得了显著疗效。但没有相关的基础研究证明ESWT治疗频率1次/周能获得最优的疗效，未来仍需更多高质量的临床研究继续探讨最佳治疗频率。与单一ESWT治疗方案相比，较高治疗频率ESWT的联合方案往往能取得较好疗效，联合治疗方案中不同疗法可以发挥协同作用，更容易获得满意的临床疗效。联合治疗方案应当是未来临床研究的重点。

术后康复介入时机

临床上对于撕裂巨大而无法修复撕裂的患者推荐手术治疗。有研究表明，ESWT能够改善肩袖修复术后的疼痛和关节功能障碍等问题。ESWT在肩袖修复术后康复方面涉及介入时机、能量强度、刺激频率等参数的选择。除能量选择外，介入时机是影响结果的主要指标。目前，大部分研究者选择术后1周内介入或术后第6周介入，不同治疗方案的参考文献比较详见表2。

术后1周内介入：肩袖修复手术尤其是开放性手术，术后容易出现疼痛和肩关节粘连，导致关节功能障碍。有研究表明，参与肌腱修复的生长因子在损伤后1周显著增加，16周后恢复到正常水平，术后16周内为最佳干预期。部分学者主张通过早期康复来减轻肩关节粘连，选择在术后1周内进行ESWT治疗。李宇津等在术后1周内应用中能量ESWT刺激肌肉疼痛点，每周1次、连续4周，结果表明，在术后每一阶段ESWT组患者的疼痛和关节活动度显著改善。张徐萍等在术后第1周应用相同能量参数的ESWT，干预1个月后，ESWT组患者的满意度明显优于对照组。张怡等在以上研究的基础上，治疗间隔缩短为3～5天，共进行6次治疗，进行16周随访，ESWT组同样获得较好的临床疗效。以上3项研究，以早期康复思想为基础，在术后1周内患者情况稳定后进行ESWT治疗，结果表明能够显著改善术后疼痛和肩关节功能障碍问题。

术后6周后介入：术后疼痛是影响早期康复的重要因素，尤其术后6周内疼痛症状比较明显，且早期活动会增大肩袖缝合部位的张力，不利于肩袖肌腱愈合。有研究指出，术后早期进行制动更有利于肌腱愈合，因此部分学者采取在术后6周内制动，减轻疼痛，促进肌腱愈合，ESWT术后6周后介入的治疗方案。朱伟伟等在术后6～8周进行干预，运用中能量ESWT刺激肩峰下滑囊、三角肌起止点等部位，每周1次、持续6周，结果表明ESWT组患者的疼痛与肩关节功能得到更显著改善。

Kim等运用中能量ESWT刺激肌肉触发点和骨-肌腱连接处，2周内进行6次治疗，发现在干预2周后EWST组患者的冈上肌肌肉厚度与肌张力明显增加，各项指标除疼痛外均有明显改善。这应该与治疗频率过高，刺激量过大，导致EWST引起轻微疼痛的副作用以及随访2周时间较短有关。以上两项研究表明，EWST术后6周后介入可以促进肌腱愈合，促进肩关节功能恢复。但需注意的是肩袖术后缝合部位结构薄弱，ESWT能量或频率较高导致刺激量过大容易引起不良反应。总之，ESWT在肩袖修补术后的介入时机目前没有统一的选择，ESWT用于肩袖修补术后康复的研究仍在起步阶段，两种介入时机均取得显著疗效。目前的临床研究更倾向于在术后1周内应用治疗频率为1次/周的中能量ESWT进行干预。选择合适的能量和刺激频率可以充分发挥ESWT的镇痛作用，降低患者主观疼痛感，更好地配合康复训练，加速康复的进程，减轻患者痛苦。

适应证与禁忌证

适应证：(1)轻中度肩袖损伤，即慢性肩袖肌腱炎，尤其是钙化性肩袖肌腱炎；(2)存在撕裂伤，但无全层撕裂，肌腱的连续性完整；(3)超声下三轴病变大小均≤11mm；(4)Neer分型、Gerber分型和Welsh分级的Ⅰ和Ⅱ型；(5)巨大肩袖撕裂伤行肩袖修补术后1周内即可干预。

禁忌证：局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证。

总结

大部分研究结果表明ESWT在治疗慢性肩袖损伤方面具有一定疗效，亦可改善术后疼痛及关节功能障碍问题，防止术后粘连。但Speed等研究发现ESWT在治疗肩袖损伤方面并无特殊优势。Efe等随访10年，发现ESWT组与对照组相比没有显著差异。这可能是由于选用的冲击波型号、刺激参数等缺乏统一标准造成临床研究结果出现差异。目前，大部分学者比较认可刺激频率1次/周能取得较好疗效。在能量选择方面，不同能量ESWT治疗慢性肩袖损伤的疗效尚存在争议。老年肩袖损伤及耐受性较差的患者推荐低能量ESWT，作用温和且镇痛作用较好，但对于肌腱修复缓慢。中能量ESWT可以更有效缓解疼痛，促进肌腱修复，适用于术后康复，临床应用最广泛，但有产生轻微疼痛等副作用的报道。高能量ESWT引起不良反应的概率更大，临床运用较少。近年来，联合治疗方案逐渐引起人们的关注，ESWT联合其它疗法可以降低不良反应发生率，或许可以取得更好的效果。ESWT在肩袖损伤修复术后康复的应用也越来越受到重视。ESWT术后早期介入疗效更加显著，但国内外运用ESWT在肩袖损伤修复术后康复的高质量、大样本量临床研究较少。未来仍需更多高质量的临床研究继续探讨ESWT在肩袖损伤治疗和肩袖损伤术后康复的最优方案。

来源：中国骨与关节杂志2024年12月第13卷第12期

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