作者：王勇，罗文，段鑫，武汉市中心医院

随着医学水平的不断提高，手术水平和手术质量也得到了极大的发展，但是腹股沟疝术后慢性疼痛仍然是亟待解决的腹股沟疝修补术的手术后遗症之一。目前大多数学者认为，造成腹股沟疝术后慢性疼痛的常见病因是神经损伤，或者补片因素。另外，一些客观因素，如女性病人、复发疝手术等会导致腹股沟疝术后慢性疼痛的发生几率升高。近几年，我们结合腹股沟疝术后慢性疼痛领域的相关研究，通过不断实践，发现国内外大部分学者都存在着一个共性问题，即无视疼痛定义，且不能完整地理解疼痛。

1.关于疼痛的客观定义

2016年国际疼痛研究协会（IASP）对“疼痛”（pain）进行了重新定义，更新定义为：“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”。其包含两层意义：（1）疼痛是感觉和情绪、情感，既生理与心理反应；（2）潜在、实际、相似的经历意味对于将来经历、正在经历、过去经历的组织损伤，人都会产生不愉快的感觉与情绪、情感体验——疼痛。这说明疼痛除了具有对实际存在伤害的体验，还具有超前，以及记忆性特征。

从客观上进一步解释了许多焦虑的疝病病人，发病后会焦虑肠管压迫嵌顿等不良后果的发生，腹股沟区易相应出现疼痛（超前性）的不适症状；同时也解释了很多病人慢性疼痛发生在疝修补手术后的一段时间。即便采取手术治疗以清取补片，切断神经，虽然在一定时间内疼痛可得到不同程度上的缓解，但疼痛的症状会再次发生（记忆性）。

WHO指出，慢性疼痛存在于各类型手术，并不是疝修补手术专有的并发症。同时，WHO还提出了原发性慢性疼痛的概念。明确指出无明确的生理因素存在，超过3个月，伴随有情绪低落、社会功能受限（即抑郁）的疼痛，称之为慢性原发性疼痛。

2.精神问题躯体化障碍

通过慢性原发性疼痛的研究，我们会产生疑问：到底是疼痛引起抑郁，还是抑郁导致疼痛。

心理学上世纪80年代提出精神问题躯体化障碍，由于心理问题可以导致躯体感觉障碍（疼痛）、睡眠障碍、胃肠功能障碍、性功能障碍等。国外大量研究发现，抑郁症病人并非均存在有明显情绪低落，仅表现兴致索然，但却伴有各种躯体化症状。病人通常会去基层医疗机构就诊，而不是精神专科医院。国内精神疾病领域的学者们上世纪90年代才开始提出、证实及认可这个观点，并且越来越多的研究在证实，我国精神问题躯体化障碍病人比例更高。精神问题躯体化障碍观念已经被神经内科、心内科、消化内科医生广泛认同并得到重视。

对于精神问题，一部分病人往往自省力强，意识到自己出现精神问题，选择去精神科或精神卫生中心进一步就诊。另一部分病人仅强调躯体化症状，坚持把症状归因于躯体疾病，没有意识或故意否定自身存在着精神问题。由此可见，抑郁症与躯体化的关系非常密切，而且给病人就医途径造成不良导向。

对于疝疾病专科医生，我们观察到绝大多数医生缺乏对于抑郁病人的认知及精神问题躯体化障碍的认知。很多医生易将病人术前所有疼痛症状单一归结于疝疾病原因，同时，将疝手术后所有疼痛症状归结于手术因素，从而在疼痛的治疗上，因争论而忽视了精神问题躯体化障碍。

我们研究发现，疝术后慢性疼痛病人，大多数术前就合并某些功能障碍，如与疝不相符合的疼痛、麻木等感觉障碍、生殖器周围不适（前列腺炎）性功能障碍、睡眠障碍、消化功能障碍、家庭社会功能障碍。

3.腹股沟疝术后慢性疼痛的时间定义

持续多长时间疼痛可以诊断慢性疼痛，目前在已有研究基础上，WHO的定义是6个月，IASP修正为3个月。

4.对于疝术后疼痛的分型

我们通过查阅国内外大量文献发现，目前并没有疝术后疼痛明确的分型概念，国际疝术后慢性疼痛处理指南分为术后持续疼痛型和疼痛发生在术后若干时间（本中心病人观察到最长30年间隔）。我们认为，这类分型对于临床处理没有太大参考意义。

通过总结分析，我们中心根据疼痛特点将疝术后疼痛分型为3型：Ⅰ型：固定型（疼痛点固定）；Ⅱ型：游走型（疼痛点模糊不固定）；Ⅲ型：扩大型（疼痛可以扩大到颈部，下肢，甚至对侧未手术腹股沟区，以及内脏疼痛，病人主诉感觉到肌肉变性、分层，修补材料与肌肉发生摩擦等）。疼痛达到病人主动就医程度。分型的意义在于对于Ⅰ型理论上疼痛处于腹股沟区神经支配范围，Ⅱ、Ⅲ型手术需相对谨慎。疼痛症状加重，范围扩大往往意味病人抑郁症状加重。

5.疼痛的预防及危险因素

对于疝术后的慢性疼痛的预防上，我们以遵照疝与腹壁外科学组相关要求为基础，规范化手术，最大程度减少组织损伤、出血、血清肿、感染以及其他脏器的损伤。

我们认为腹股沟疝慢性疼痛术前是可以预测的（术前筛选抑郁病人）。2021年Lichenstein手术中国专家共识指出，88%术后慢性疼痛病人术前疝有疼痛症状。这个指标在所有术前危险因素中是最准确、最容易被获得的，但该指标存在着假阳性高（术前疝疼痛，绝大多数病人术后不存在慢性疼痛）的缺点，假阴性低（术后慢性疼痛病人，术前绝大多数出现疝疼痛）的优点。术前病人出现与疝体征不相符合的感觉异常（尤其是疼痛性质、范围、严重程度无法用疝来解释，既症状、体征分离），往往是精神问题躯体化障碍表现即病人存在抑郁，需要外科医生高度重视。

其他危险因素还包括：病人既往其他手术出现无法解释的异常疼痛经历，睡眠障碍（入睡困难、早醒、浅睡眠等），独居孤寡老人，发现或确诊疝疾病1个月内要求手术的病人（除病人或家属存在有疝手术经历外），这类表现都可以提示和支持精神因素参与疝术后慢性疼痛的发生。我们需从生物、心理和社会诸多方面予以考虑，探索病人有无心理障碍，尤其是抑郁症状。

国外已有文献明确指出，抑郁是术后慢性疼痛的危险因素。但结合国内实际情况，我们总结发现，难点在于中国疝疾病手术医生绝大多并不重视和理解抑郁的本质，以及抑郁的表现形式，中国病人也往往很难意识到并且接受自身抑郁的疾病诊断。

6.腹股沟疝术后慢性疼痛治疗

疼痛是一个复杂的生理、心理现象，慢性疼痛也并不是疝外科术后专有并发症，因此，治疗上应该从躯体、精神两个方向，整合进行。

首先，建议临床医生必须行彩超，CT,MR等影像学检查，排除复发，感染，肿瘤等等因素。其次，由外科医生、疼痛科医生、精神科医生共同组成MDT治疗小组。我们通过治疗处理疝术后慢性疼痛的案例的总结分析，发现1例股骨头坏死，2例前列腺癌耻骨转移，1例后腹膜肿瘤侵犯坐骨神经，1例腹膜后感染。我们认为，慢性疼痛的治疗重点应放在抑郁治疗方面。我中心2016年起便未再对腹股沟疝术后慢性疼痛病人进行毁损神经、清除补片等相关手术治疗。

7.慢性疼痛治疗的评价效果

我们中心研究数据显示，单纯抗抑郁药物治疗疝术后慢性疼痛有效率<15%，分析其主要原因是病人以各种原因拒绝药物干预，本质上并不接受抑郁诊断、自省力欠缺及年龄因素等。因此，我们在治疗方面采用的关键措施和方法是访谈，用语言引导病人及其家属，将躯体症状与精神问题联系，进而接受抑郁诊断，接受药物治疗或转至专科医院进一步治疗，并获得较好疗效。

有国外文献指出手术治疗有效率约90%。我们在临床中发现，术后早期有效。但大量的术后病人疼痛缓解时间有限，最短治疗后3天便疼痛复发；少部分的病人疼痛症状出现加重；部分病人出现其他症状，如腹胀、便秘、疼痛转移等。结论来源于外院疝术后慢性疼痛病人再次手术后转入我科。

8.总结

综上所述，目前大量文献研究结果显示，导致术后慢性疼痛的病因模型并不稳定，传统观念如神经损伤、补片因素等均存在大量的争议，并在实践中不能被重复呈现。我们近10年研究，一百余例疝术后慢性疼痛病人的治疗处理结果证实，慢性疼痛的发生因素为焦虑、抑郁为主。外科医生在熟悉如何处理疝病人合并高血压、糖尿病、心肌梗塞、肝硬化等基础上，面对一个疝的病人合并严重焦虑或抑郁，术前该如何预判，术后病人又会出现哪些可能性症状，术后应如何更为有效地治疗处理，随着社会发展，将逐渐成为外科医生所面临的新问题。

由于腹股沟疝慢性疼痛原因复杂，病人的年龄老年化，中国地域文化的特征（集体意识压抑个体本我需求，并且不善于语言表达等），同时，疝专科医生对于抑郁症认知及治疗经验匮乏。因此，在临床治疗难度较大。建议外科医生重点应放在术前判断病人是否存在抑郁，术中规范化操作，慢性疼痛治疗联合疼痛科，精神科医生进行MDT。

来源：王勇,罗文,段鑫.腹股沟疝术后慢性疼痛预防与处理[J].临床外科杂志,2024,32(09):912-914.

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