我国老龄化形势日益严峻，增龄成为我国老年人群心脑血管疾病发生发展的独立危险因素。老年高血压在流行病学、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人群存在一定差异。了解和掌握老年高血压的特点与临床管理策略，有助于控制改善达标率、提高诊疗水平。在2024中国高血压年会期间，医脉通特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授进行专访，以深入了解老年高血压的个体化降压治疗策略及新进展。张教授介绍了老年高血压患病特点、治疗注意事项、个体化降压治疗策略制定，并就老年患者强化降压治疗以及未来展望分享了独到见解，以期为临床提供指导。

医脉通：高血压是一种增龄性疾病，流调数据显示半数以上的＞60岁老人为高血压患者。请您谈一谈，与年轻患者相比，老年高血压患者有哪些特点？在治疗时又有哪些注意事项？

张宇清教授：

老年高血压患者的发病机制与年轻人群有所差别。年轻人群的高血压主要由高交感神经活性和兴奋性病理生理机制驱动，而老年患者则主要受老年动脉硬化影响，这一机制导致老年高血压患者通常表现为收缩压升高，舒张压则可能正常、偏高或偏低。因此，单纯收缩期高血压在老年高血压患者中较为常见。

高血压发生是多因素共同作用的结果。除了以动脉硬化这一主要发病机制以外，老年人群还可能受到肥胖、代谢异常以及盐敏感性等其他因素的影响。值得一提的是，随着年龄的增长，盐敏感的程度往往会加重。盐摄入量的增加往往也会对显著影响血压升高，因此在老年高血压的管理中，控制盐的摄入尤为重要。

此外，随着年龄增长，老年患者常伴随有多种其他临床情况，合并症的发生率也显著增加。多种危险因素聚集以及临床合并症增加，给老年高血压管理带来了诸多挑战。

医脉通：基于老年高血压的这些特点及治疗注意事项，您认为该如何为老年患者制定个体化的降压治疗策略？

张宇清教授：

对于老年高血压的治疗，除了进行血压数值的管理外，还需要针对老年患者合并的临床情况进行更加个性化的综合管理，包括对危险因素（如血糖、血脂、血压、体重、吸烟等）和合并症进行积极有效的管理策略。

老年高血压患者的降压治疗并非一件简单的事情。老年患者之间存在较大的个体化差异，对于相对健康、活力充沛的老年高血压患者，可以采取类似年轻高血压患者的治疗策略，给予积极的强化降压治疗；对于较为衰弱的老年患者，尽管有临床证据显示强化降压可以带来一定的益处，但仍然需要考量患者的个体安全性问题，这同样适用于伴有多种合并症的老年高血压患者，因此，老年高血压患者的强化治疗需要经过仔细评估。

对于老年高血压患者管理，除了强调进一步精准化治疗外，更需要精细化管理。由于老年患者常受到动脉硬化以及神经调节等因素影响，其血压波动性较年轻人群更高，出现血压忽高忽低的情况较多见。因此，对于这类患者，保证其安全至关重要，避免因过度治疗导致血压过低。

虽然目前相关临床试验证实了积极、强化降压治疗可能使患者获益，但其仅为我们提供了一个基本的理念。在能保证定期随访和检查等良好的管理条件下，进行积极、强化治疗可能会给患者带来一定益处，但在临床实践当中能否做到这一点，仍需要深入考量。

医脉通：如您所述，强化降压治疗或可使患者获益。近年来，随着循证证据的积累，多国指南相继下调了降压控制目标，推荐强化降压治疗策略。然而，在老年患者中进行强化降压治疗仍存在较多顾虑。对此，您是如何看待的？

张宇清教授：

这主要包括两方面的问题。

其一，针对不同年龄人群的强化降压治疗策略，要充分考虑老年人群的特征。保证治疗的有效性以及改善患者长期预后，同时保证患者安全，避免因治疗导致不必要的伤害，这是医务工作者的基本职责。

对于老年患者而言，药物治疗以及生活方式改善都存在显著的个体化差异。例如，过度限制钠盐摄入可能会导致低钠血症，而频繁使用利尿剂则可能出现电解质紊乱。无论是低钠血症或低钾血症，都可能会对老年患者的长期健康造成非常不利的影响，且相较于年轻人群管理更加复杂。对于老年高血压患者，各国指南强调了更加积极、更低的血压控制目标，但实施过程中需要基于耐受性加以限制。虽然年轻患者也可能存在不耐受的情况，但往往不会导致致命后果。因此，在老年患者的降压治疗中，需要将临床试验结果有效转化到临床实践当中，充分考虑个体化差异导致的疾病管理复杂性问题。此外，多病共存是老年患者血压管理中不可忽视的重要问题。目前的相关研究往往会排除多病共存的患者。在实际临床实践当中须重视多种药物的相互作用及其潜在影响。显然，临床实践极为复杂，不能仅依赖于数字和表格结果来解决临床问题，需依靠临床医生的专业判断，为患者制定个性化综合管理方案。

其二，另一问题在于研究人群的代表性。尽管目前的研究力图扩大人群的代表性，但实际来讲仍然非常有限。目前的研究对象多为相对健康的患者，他们可以自主参加随访，具有较高的智力水平且没有其他严重健康问题。此外，既往的强化降压研究通常采用安慰剂对照和双盲设计，以最大程度地降低偏倚。而现阶段的开放研究虽然可能有盲终点评估，但由于研究目标的以及患者和医生的开放性，导致在实际操作过程当中可能存在很大程度的偏倚问题，尤其在血压测量、报告等方面。

从临床研究结果来看，尽管可以观察到总体趋势，但在标准治疗组中，并没有真正积极控制血压，可能存在放松治疗的情况。尽管患者的诊室血压表现良好，但存在家庭血压或动态血压高于诊室血压的情况，这与临床实际情况不相符。如果将这一标准应用于评估问题，放松治疗可能导致事件发生率增加，放大效应在此类研究中可能会较为显著。因此，这些研究结果并不能完全证明强化降压治疗的益处。

因此，临床实践中仍然要非常谨慎地看待这些研究结果。在指南共识或防治策略的制定过程当中，不仅仅是依赖这些证据，还要依据以往的系列队列研究、前瞻性研究以及病理生理学机制研究，去思考如何制定适合更广泛人群的指南，而不是仅仅依据有限的研究证据去提出强化降压的推荐意见。

医脉通：展望未来，您认为应该如何更好地进行老年高血压管理？

张宇清教授：

在临床实践当中，高度个体化血压管理非常重要。由于每位高血压患者的病因不尽相同，在管理过程中，除了需要关注血压的具体数值外，更应深入分析影响血压升高或降低的潜在因素。

由于医疗条件有限，过去的降压管理策略主要集中于血压数值地降低。当时的降压目标更高，随着研究的不断深入，降压目标值逐渐下调。在这一过程中，除了关注血压数值的变化，还需综合考虑患者的其他临床情况及特殊表型，例如体位性低血压、卧位高血压和餐后低血压等。

在此背景下，如何趋利避害，更加深层次地开展有意义的研究工作以治疗或预防高血压至关必要；尤其是高血压的治疗理念，已经逐渐从单纯降压治疗向综合管理及深层次的分型诊治方式转变。因此，针对不同患者的具体情况，采取因地制宜、因人制宜的个体化管理措施至关重要。

专家简介

张宇清 教授

中国医学科学院阜外医院
医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA),国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM），国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。

现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。

欧洲心脏病学会Fellow（FESC），国际高血压学会Fellow (ISHF)、欧洲高血压学会(ESH)会员，美国心脏病学院（ACC）会员，国际高血压学会亚太地区顾问团成员。

Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、Blood Pressure、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中华全科医师杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。

所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2019年中华医学会基层高血压诊疗指南执笔人，2020年中国心血管病一级预防指南写作组成员，2020年基层心血管病综合管理指南委员会副主任委员。参加国际高血压学会和欧洲高血压学会多项指南和共识的撰写工作。2013年欧洲高血压学会“国际动态血压共识”专家组成员；2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年ISH国际高血压指南和2023年欧洲高血压学会指南评阅人。

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