作者：江静，周佳赟，陈梦含，浙江中医药大学口腔医学院；冯剑颖，浙江中医药大学附属口腔医院正畸科；轩东英，中国科学院大学杭州口腔医院牙周科
随着成人正畸患者比例的增加，正畸治疗与牙周健康的关系受到了越来越多的关注。成年人牙周组织的改建和再生能力较青少年明显下降，正畸过程中牙周支持组织丧失风险大大增加。如何在成人正畸治疗中维持牙周组织健康，降低牙周组织损害风险是临床医师共同关注的焦点。
牙周辅助加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics， PAOO)术是目前较热门的一种牙周-正畸联合治疗方法，主要是指通过选择性牙槽骨骨皮质切开，同时在骨表面放置骨移植材料从而增加骨量，已应用于缩短正畸疗程、增加骨量重塑牙槽骨、拓展正畸牙移动范围、降低骨开窗/开裂发生率、提高正畸治疗后稳定性等方面。
既往关于PAOO术的系统综述主要关注牙齿移动速度和牙周硬组织变化，近年来，牙周软组织受到越来越多的关注，但目前国内外尚未见PAOO术对牙周软组织影响的系统综述，对于PAOO术是否可以改善牙周软组织也尚未有一致结论。
1. 正畸治疗对牙周软组织的影响
正畸治疗与牙龈表型有密切联系，牙龈表型包括牙龈厚度(gingival thickness， GT)和角化龈宽度(keratinized gingival width， KGW)。2015年的一篇系统综述指出，颊舌侧牙龈厚度、正畸牙唇向移动量、正畸施力大小、是否存在牙菌斑和牙龈炎症在正畸治疗软组织变化中起着重要作用。
正畸治疗与牙龈退缩的关系迄今一直备受争议。有学者指出，正畸治疗中或治疗后均可能出现牙龈退缩，根据正畸牙移动方向不同，牙龈退缩发生率在正畸结束时为5%～12%，治疗结束后5年增加至47%。牙龈退缩与牙的大小、骨板厚度、KGW和牙移动方向密切相关。
如果牙根舌向移动，则颊侧发生牙龈退缩的风险较小；如果牙根颊向移动，当颊侧骨板小于理想厚度时则有可能发生牙龈退缩；如果患者正畸前未发生牙龈退缩，而原有骨板较薄或已有骨开窗/开裂时，则无论牙根如何移动，牙龈退缩的风险均较高。但也有研究表明目前证据尚不足以明确正畸治疗中下切牙唇向移动与牙龈退缩之间存在关联。
目前普遍认为，只要牙在牙槽骨正常生理范围内移动便不容易引起牙龈退缩，与正畸治疗相关的牙龈退缩主要由于原有骨板较薄或角化组织宽度不足，牙移动突破了牙槽突的生理范围，受压侧牙槽骨快速吸收，进而发生牙龈退缩。正畸治疗与牙龈退缩之间的关系还有待进一步研究探索。
Alkan等在一项回顾性研究中指出无论患者上下颌是前突还是后缩，正畸治疗后前牙GT均明显减小，且与牙齿矢状移动方向无关；而先前的动物研究表明，牙齿唇向移动时，牙龈
2. PAOO术对牙龈退缩的影响
Sulewska等对接受单纯骨皮质切开辅助正畸扩弓的18例患者进行观察，结果显示骨皮质切开术后5～8年(平均6.5年)，上颌牙龈厚度及角化组织宽度未发生显著变化。Ahn等对15例下前牙行PAOO术的骨性Ⅲ类错患者进行观察，发现无论下前牙在正畸过程中倾斜度改变多少，PAOO术后均未发生明显的牙龈退缩。
另一项对20例患者进行的前瞻性研究也表明，骨性Ⅲ类正畸-正颌联合治疗的患者在正颌术前接受上颌PAOO术，PAOO术后6个月未发生明显的牙龈炎症、附着丧失及牙龈退缩。以上结果表明骨皮质切开无论是否联合骨增量，对牙周组织均未产生负面影响。但也有个别病例报告指出，患者在接受单纯骨皮质切开术后发生了牙龈退缩，造成的原因可能是原有的牙周疾病或过早拆除术区缝线。
Ma等对12例骨性Ⅱ类和Ⅲ类患者72颗下前牙行改良PAOO术(盖膜前先将2块胶原膜提前缝合在一起，覆盖植骨区后，将骨膜与胶原膜缝合固定，并使屏障膜的范围超出骨缺损区边缘2～3 mm且稍高于牙龈缘，颊舌侧牙龈乳头对位间断缝合关闭创口)，结果显示患者术后的牙龈退缩程度较术前显著降低，并随着时间的推移保持稳定。该改良PAOO术有效增加了牙根冠1/3骨量和根面覆盖率，改善了牙龈退缩，可能是骨开裂和牙龈退缩患者的一种良好的治疗选择，但其更多的组织学证据还需在未来进一步研究。
因此，在临床中，无论是单纯骨皮质切开术还是PAOO术，医师应根据自身经验，选择合适的患者和术式、确保手术过程规范准确、强调口腔卫生维持等，将上述风险降至最低，以确保牙周组织的长期稳定。
3. PAOO术对角化组织宽度的影响
多篇文献描述了PAOO术后角化龈宽度有增加的趋势。Wilcko等对比了35例接受PAOO术和35例未接受该手术的正畸患者角化组织宽度的变化发现，正畸结束后1年，与对照组相比，手术组下颌前牙区KGW平均增加0.78 mm(P<0.01)，且治疗前角化组织宽度越小的患者术后增加量越多。
韩烨等对22例前牙区唇侧牙槽骨较薄、根形暴露明显的骨性Ⅲ类错畸形且接受PAOO术治疗的患者进行观察，发现PAOO术后6个月下颌前牙角化龈宽度从术前的(4.22±1.43)mm显著增加至(5.18±2.32)mm(P<0.05)。学者分析指出，PAOO术可使角化龈宽度增加可能是由龈沟内切口激活牙龈结缔组织和上皮组织的再生，骨皮质切开丰富血运促进牙周组织愈合和改建，在术区放置骨粉和胶原膜将龈瓣冠向复位，全厚瓣骨膜减张后膜龈联合向根方移动等原因所引起。
也有文献报道PAOO术后角化组织宽度未发生明显改变。徐筱等[29]观察9例骨性Ⅲ类错正畸患者改良骨皮质切开术(传统翻瓣术+超声骨刀)术中及术后各项牙周软组织指标，发现KGW在术后1、2、4周均显著大于术前，但在术后8周与术前相比差异无统计学意义(P=0.658)，主要原因可能是术后牙龈肿胀，使得KGW峰值出现在术后1、2周，且该研究在术中骨植入后直接缝合创口而未覆盖屏障膜。
Gonen等评估了单纯骨皮质切开术、骨皮质切开术联合骨移植、骨皮质切开术联合富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin， PRF)对安氏Ⅰ类错患者牙周组织的影响发现，只有骨皮质切开术联合PRF组的角化组织维持了原有的宽度，其余两组角化龈均有所降低，但该研究的一个局限性是术前缺乏对各组牙龈表型的分析。
2021年，一项对PAOO术的Meta分析[31]显示与传统正畸相比，PAOO术可使牙槽骨厚度增加约0.43 mm，但并没有发现角化组织宽度的增加有统计学意义，原因可能是纳入的研究数量相对较少，且各研究样本量较小。
手术术式的差异、矫治方式的差异、术中使用的骨移植材料及生物膜的差异、纳入患者的个体差异、测量的标准差异等导致了各研究之间的比较具有较高的异质性，Meta分析较难进行。未来还应设计控制良好的研究、规范临床结果报告、综合评估临床参数，并详细描述手术过程和所使用的材料，建立患者的长期随访，以探索PAOO术是否能积极影响牙周角化组织宽度及其长期稳定性，在一定程度上弥补对该问题研究的不足。
4. PAOO术对牙龈厚度的影响
除角化组织宽度外，牙龈厚度近年越来越受到关注，临床上对牙龈厚度的测量方法多样，主要包括：牙周探针透视法、视觉评估法、穿刺法、CBCT测量法、超声波测量法等。目前常用的方法是视觉评估法，通过把牙周探针放置在龈沟后的可见度，将牙龈定义为薄(≤1.0 mm)或厚(>1.0 mm)，该方法简单无创，但主观性较强。
对于骨性Ⅲ类正畸-正颌联合治疗患者正颌术前行PAOO术的临床效果，学者们进行了多项研究，结果显示，PAOO术后牙龈厚度获得了显著增加。其中一项非随机对照研究表明，接受PAOO术组从薄龈型向厚龈型转变的概率约为未接受PAOO术组的230倍，而未接受PAOO术组发生反向生物型转变的概率约为接受PAOO术组的83倍。
另一项前瞻性研究显示，PAOO术后6个月，前牙龈缘根方1和2 mm处牙龈厚度较术前相比显著增加，且上颌增加量大于下颌，增加的量由大到小依次为上颌侧切牙、上颌中切牙、上颌尖牙、下颌尖牙、下颌中切牙、下颌侧切牙，这可能是受牙齿功能、移动方向、硬组织变化等影响。这两项研究样本量均较小，患者随访时间较短，术前患者的基线值相差较大，因此尚无法得出PAOO术后牙龈厚度变化的长期规律。
另有学者评估了浓缩生长因子(concentrated growth factor， CGF)对接受PAOO治疗的薄龈型患者牙龈厚度的影响，结果表明，在短期内，使用CGF或胶原膜的效果差异无统计学意义，但6个月后，CGF组GT的增加明显高于对照组，且患者术后肿胀不适并未加重。这提示我们对于接受PAOO治疗的薄龈型患者，可以联合应用CGF降低术后牙龈退缩等风险。然而，CGF介导牙龈再生的潜在机制尚不清楚，该研究也尚未阐述患者错畸形类型和正畸牙移动方向，未来还需扩大样本量、延长随访时间、明确患者纳入标准、并深入探讨牙龈厚度变化机制。
尽管研究表明牙龈较薄的患者更易发生牙龈退缩[36]，但目前还没有足够的证据支持从薄到厚的牙龈表型的改变会在没有牙龈退缩或膜龈疾病的部位维持牙周健康[37]。如何更安全高效地改善软组织状况以及改变患者的牙龈表型带来的临床效益大小仍需进一步研究。
5. 总结
综上，虽然PAOO术在改善正畸治疗患者的牙周软组织方面效果不明显，但其对牙周软组织几乎没有不良反应，术式的选择与术后软组织稳定性有着非常重要的联系，临床医师可以从手术切口入路、龈瓣减张、骨移植材料固定、胶原膜支撑、生长因子联合等方面对PAOO术进行改良，以降低软组织损害风险，实现软组织的增量。对于薄龈型患者，屏障膜的合理应用较不使用屏障膜对牙周软组织更安全，通过充分松解骨膜、加强屏障膜固定、联合应用CGF膜等可以降低牙龈退缩风险甚至改变牙龈生物型。
但由于现有的研究采用不同的测量方法和评价标准对牙龈表型分型，各研究设计存在较高的异质性，对PAOO术后的长期随访也很缺乏，PAOO术对软组织增量的益处还不能基于目前的证据进行评估。未来还需要进行更多高质量、大样本量的多中心随机对照临床试验，来研究PAOO术在软组织增量方面的有效性。
来源：江静,冯剑颖,周佳赟,等.牙周辅助加速成骨正畸术对牙周软组织影响的研究进展[J].口腔医学,2024,44(04):303-306.
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