作者：山西医科大学第三医院(山西白求恩医院、山西医学科学院、同济山西医院)骨科 周益帆
前交叉韧带（ACL）损伤是体育运动中的常见损伤类型之一。仅在美国，每年ACL损伤的人群就高达20万例。前交叉韧带重建术（ACLR）是年轻或运动需求较高患者的最佳治疗手段，其目的是使患者重返运动，且运动水平达到甚至高于伤前。尽管ACLR临床效果令人满意，但相关文献报道ACLR患者术后重返运动率并不高。一项系统回顾和荟萃分析发现，术后仅65%的ACLR患者可以恢复到受伤前的运动水平，且仅55%的患者可继续参加竞技运动，而23%～29%的25岁以下运动员患者会遭受ACL二次损伤。上述情况的发生与重返运动评估指标不够完善有一定关系。由于不同ACLR患者在手术方案、术后康复训练手段、身体素质、运动水平等方面均存在很大差异，确定患者重返运动的时机至今仍是临床难点。现有研究尚未就患者重返运动时机的评估标准达成一致。目前，常用的重返运动评估指标包括术后重返运动时间、下肢肌力测试、跳跃测试、功能量表测试、
术后重返运动时间
时间既是重返运动决策需要考虑的重要因素，也是衡量ACLR患者术后移植物成熟度的指标。目前国际上普遍认为，ACLR患者术后重返运动的时间节点为术后9～12个月，早于术后9个月者为提前重返，晚于术后12个月者则为延迟重返。既往研究认为，ACLR患者在术后6个月即可重返运动。Webster等在术后6个月对450例ACLR患者进行自我报告研究与功能测试，发现年轻患者通过测试的比例较高，并认为术后6个月可以作为评估患者能否重返运动的时间点。Zhu等对术后3个月、6个月与12个月重返运动的患者进行对比分析，发现术后3个月恢复正常活动会导致患者隧道明显扩大，而术后6个月重返运动优于术后12个月重返运动。随着对ACLR患者术后重返运动时机研究的深入，学者们发现术后过早重返运动会引发一系列问题，其中因肢体功能恢复不佳而出现的术后再损伤问题尤为突出。Cristiani等研究发现，在术后6个月接受评估的4093例ACLR患者中，仅19.6%的患者恢复了膝关节功能的对称性，即患肢功能达到健肢功能的90%。Török等使用KT2000分别对术后6个月、12个月重返运动的ACLR患者进行膝关节稳定度测试，发现早于6个月重返运动可能导致移植物松弛甚至断裂。
Turk等对47篇文献中的1432例患者进行荟萃分析，发现评估重返运动至少需要到术后8个月。Grindem等开展了为期2年的前瞻性队列研究，每月记录患者术后参与运动和再受伤的情况，发现在术后9个月内，每推迟1个月重返运动，二次损伤率就会降低51%，而术后9个月再推迟重返运动则不会降低ACL再断裂的风险。Beischer等的研究表明，术后9个月重返运动的ACLR患者新伤发生率是延迟回归患者的7倍。杨涛等对不同时期重返运动的41例患者进行等速肌力测试与跳跃测试，发现与6～8个月内重返运动的患者相比，12个月后重返运动的患者表现更佳。Nagelli等认为，在从生物力学角度出发并进行综合考虑的情况下，至少要到术后12个月进行康复及重返运动才有利于关节软骨的生物学恢复。另一些学者认为，由于关节功能基线通常要到术后2年才能恢复正常，因此建议重返运动应推迟到术后2年。由此可见，重返运动的时间不宜过早。时间虽然是确定ACLR患者术后重返运动时机的关键指标，但由于重返运动受多方面因素的影响，因此不建议将时间作为评估重返运动时机的唯一指标。
客观评估指标
下肢肌力测试 股四头肌肌力是衡量ACLR患者术后是否康复的重要指标，也是决定其能否成功重返运动的重要条件之一。股四头肌肌力不足时重返运动可能会导致膝关节二次损伤。Maestroni等研究认为，在术后重返运动时，通过股四头肌肌力测试的ACLR患者发生二次损伤的风险会显著下降。Meredith等研究认为，下肢肌力测试必须被纳入对重返运动患者的专项评估，测量股四头肌肌力状况对决定患者能否重返运动尤为重要。目前临床上常用的股四头肌肌力测试方法有体积测试和力量测试。体积测试包括股四头肌横截面积测试及大腿围测试等。力量测试包括徒手肌力测试及等速肌力测试等。大腿围测试和徒手肌力测试简单易行，但均存在精确性较差的不足。等速肌力测试是一种有效的下肢肌力评估方法，更是测量股四头肌肌力的金标准，测试过程相对安全，不会造成二次损伤。该方法中的膝关节屈伸等速测试可以通过设定不同速度来测试股四头肌肌力，并通过比较患侧与健侧肢体，创建下肢肌力肢体对称指数（LSI），从而得到客观的判断结果。LSI在评估肌力时具有预测作用，因此是目前常用的肌力评估指标。有学者认为，LSI达90%即提示肌肉力量和神经肌肉控制恢复良好，可作为安全重返运动的标准。
由于ACLR患者术后健侧肢体的萎缩可能导致LSI高估患侧下肢功能，因此LSI不宜单独用于评估ACLR患者术后的功能变化。时会娟等的研究表明，评估ACLR患者术后重返运动时，不仅要关注患侧股四头肌肌力与健侧的差异, 也要关注其是否恢复到健康者的水平。因此，在临床中对下肢绝对力量的评估十分重要。有研究指出，特定的肌力训练可以有效增加股四头肌的力量，有助于患者康复。Ong等的研究表明，与向心等速肌力训练相比，6周的离心等速肌力训练可以更有效地锻炼股四头肌肌力。Tayfur等通过测量术后5个月与9个月时患者股四头肌的最大自主等长收缩，并分别在收缩开始后50、100及200ms时记录仪器扭矩，从而测定股四头肌的扭矩发展率（扭矩发展率是神经肌肉系统从静息水平尽快产生力量的能力，与日常生活和体育活动密切相关），发现术后5个月时股四头肌的肌力及扭矩发展率可独立预测术后9个月时患者的单腿跳跃距离，提示两者均可为监测ACLR患者术后功能恢复情况提供重要信息。等速肌力设备因使用复杂以及价格高昂而无法在基层医院广泛普及。近期West等的研究表明，
跳跃测试 跳跃测试于20世纪90年代被首次提出，此后很多文献均支持采用跳跃测试来评估ACL损伤患者的功能表现。临床上常用的跳跃测试多为水平方向的测试，包括单脚跳、交叉跳、三连跳以及6米定时跳，通过比较患侧与健侧肢体，创建跳跃测试的LSI，以LSI达90%为重返运动的标准。跳跃测试是一种简单易行的膝关节动态稳定性功能测试。Ohji等提出，将单脚跳距离超过自身身高的70%作为康复计划目标对ACLR患者术后重返运动具有重要意义。周兰研究认为，单脚跳跃测试的LSI＞84.4%与术后1年成功重返运动有直接关系。Sousa等研究发现，单脚跳测试结果会随着术后时间延长有所改善，术后6个月时患侧测试结果只能达到健侧的87%，1年以后则可超过90%，即达到重返运动的标准。Nawasreh等的研究表明，术后2年时患者的运动水平与术后6个月时其单脚跳跃测试的LSI值强相关，其中6米定时跳结果与重返运动预测能力强相关。
有研究表明，垂直跳跃测试比水平跳跃测试能够更敏感地反映ACLR患者在术后恢复运动时表现出的指标不对称性，应被纳入到定期评估和重返运动评估中。Wang等研究认为，依赖水平跳跃测试的LSI可能会高估患者的康复状态，而单脚垂直跳跃测试结果则更有意义。这些研究结果均提示，单脚垂直跳跃测试结果与患者恢复情况密切相关，可将其作为重返运动的动态观察指标。Chen等则发现，ACLR运动员单脚垂直跳跃高度的对称性并不代表其术后下肢生物力学表现正常。与下肢肌力测试一样，由于ACLR患者术后健侧肢体的萎缩，LSI可能会高估患侧下肢功能。因此，临床医生不仅要关注LSI，还应关注绝对性能指标，以降低二次损伤的潜在风险并提高整体运动表现。
近期有研究显示，一项新的跳跃测试指标即测力台衍生的垂直跳跃测试指标可预测ACLR患者多模式重返运动的情况，包括膝关节屈曲范围、等速测试中的股四头肌力量和Bunkie测试（由前动力线、外侧稳定线、后动力线、后稳定线和内侧稳定线等5个双侧执行的测试位置组成的平板支撑测试，已用于评估肌肉功能的各个方面）表现等。尽管目前跳跃测试的指标很多，但测试前是否热身、跳跃次数、跳跃方式等测试细节均无统一标准，因此临床仍建议将传统单脚跳测试作为评估ACLR患者术后重返运动的指标。在对抗性较高的运动中，传统单脚跳测试不足以保证患者安全重返运动，且无法全面反映患者的运动康复水平。因此，未来的研究应致力提出一种全新的测试方法，进一步将跳跃测试统一化、标准化。
功能量表测试 自我报告是基于ACLR患者术后对自身症状、活动和功能的感知所作出的评估。以自我报告的方式进行量表评估，是临床常用的评估方法之一。评估人员可以从功能量表问卷调查中获得有效的结果，从而更好地判断预后及疗效。目前常用的量表有Tegner评分、国际膝关节文献委员会主观膝关节评估表评分（IKDC评分）等。
Tegner评分是ACLR患者术后重返运动最常用的评估指标，对术前与术后Tegner评分进行比较可以用来判断患者是否恢复至伤前水平。研究表明，术前获得的预期Tegner评分有助于客观预测患者2年后的运动恢复情况，术前Tegner评分较高者恢复至伤前运动水平的可能性更大。然而，该量表也存在不足，这是因为即使以特定运动项目而非功能性活动来描述活动水平，不同文化对同一运动项目活动水平的理解也可能存在一定偏差。IKDC评分与跳跃实验的客观检查结果具有相关性，提示该量表可以较好地反映ACLR患者术后的膝关节功能。然而，Magnussen等的研究表明，膝关节旋转松弛和前移与常用的功能量表测试结果仅存在弱相关性。也有研究表明，功能量表评分结果仅可预测术后1年内的ACLR患者膝关节表现，但与1年后的患者重返运动情况无显著相关性。
近期，研究者们提出了一系列新的功能量表测试，如美国骨科医师学会提出的适当使用标准（AUC）、功能运动系统测试（FMS）、运动时膝关节稳定性/急转身转向功能评级（KSS/CPA）以及BEAST工具等多种综合评分测试等。这些量表可以更全面、更详细地评估ACLR患者术后的康复情况和重返运动能力，但因缺乏临床验证，故目前仅作为常用功能量表的补充。
MRI检查 MRI检查具有无创、无辐射等优点，且软组织分辨率良好，已成为ACLR患者术后评估肌腱移植物韧带化及腱骨愈合过程的首选。MRI下膝关节移植物信噪比（SNQ）是一种新型的影像学指标。目前研究显示，SNQ可用于量化评估ACLR患者术后移植物的成熟度。周
随着MRI技术的发展，定量磁共振成像（qMRI）、超短回波时间（UTE）、弥散张量成像（DTI）等逐步应用于对ACLR患者术后移植物的随访。其中，qMRI检查可用来观测已愈合的ACL和移植物的完整性。近期Barnes等研究发现，采用qMRI检查测量已愈合的ACL的失效负荷是预测ACL增强桥接修复术（BEAR）患者术后2年内翻修风险的重要指标,提示早期qMRI检查在BEAR患者术后管理中具有潜在价值，qMRI检查已成为评估ACLR患者术后移植物成熟度的新技术。Warth等通过采用UTE检查对12例ACLR患者进行随访分析，发现UTE-T2* MRI检查能实现对移植物成熟度的无创评估。Van Dyck等研究发现，术后不同时期的移植物具有不同的DTI参数值。未来更为统一、量化的影像学指标联合临床相关检查，有望对ACLR患者术后重返运动时的ACL移植物进行更加有效、简便的评估。
心理因素
23%～29%的运动员患者会在重返运动时遭受ACL二次损伤，这与心理因素密切相关。Sandon等的研究表明，49%的足球运动员没有再回到球场，其中32%是因为恐惧心理。Zhou等的研究表明，在术后7～10个月时，改善ACLR患者的心理状态有助于术后恢复膝关节运动能力，并降低再损伤率和创伤后
Baez等研究发现，在术后6～12个月的ACLR患者中，心理准备不足且对受伤恐惧反应较大者出现持续性膝关节症状的可能性更大。也有研究表明，ACLR患者对术后重返运动的心理准备程度有性别差异。Barth等研究发现，在康复的初始阶段，男性ACL损伤后重返运动量表（ACL-RSI）和回归体育的伤害心理准备度（I-PRRS）分数均高于女性。Zbrojkiewicz等的研究表明，女性患者对重返运动的预期成功率低于男性，因此在临床中应关注性别对ACLR患者术后心理因素的影响，以减少运动恐惧症等心理障碍。施政良等对影响患者重返运动的心理因素进行研究，发现术后使用重返运动微信小程序来干预指导并评估ACLR患者的康复锻炼，可以减轻患者对重返运动的恐惧心理，从而适当改善主观感受并提升生活运动能力和重返运动率。Naderi等研究发现，心理社会干预也可减轻ACLR患者术后的运动恐惧反应。Courtot等研究发现，让患者通过关节镜观察并由此了解手术过程可以减少其恐惧心理，从而提升患者对手术的满意程度，并促进术后机能恢复。Cronström等研究发现，在术后1年时，心理因素与患者重返运动水平仅有微弱关联，因此术后1年内心理因素对重返运动的影响更值得重点关注。
ACL-RSI是最常用的心理因素评估量表，可用来评估可能阻碍患者恢复运动的心理因素，以减轻对ACL再次损伤的恐惧感，评分＞65分即达到重返运动标准。Gokeler等的研究表明，重返运动心理准备问卷调查得分较高的患者恢复到伤前运动水平的机会更大。然而O'Connor等认为，通过ACL-RSI量表测量的重返运动心理准备度与术后9个月时ACLR运动员患者的力量测试结果之间仅有微弱关系。需要注意的是，翻译心理学量表时要注意语言表达与修饰等问题，目前相关研究的中文版仍较为缺乏。
结语
ACLR患者术后重返运动会受到多种因素的影响。术后重返运动的时间、客观指标以及心理因素对重返运动时机的评估具有重要意义。然而，部分研究也指出了目前的一些不足，如重返运动时间与客观评估指标不统一、心理因素对重返运动水平有影响等。因此，兼顾上述各因素的统一评估标准仍有待建立。未来的研究应该更加系统、全面地探讨影响ACLR患者术后重返运动决策的各种因素及其在术后康复中的作用机制，旨在开发更为精准、统一、全面的重返运动评估指标，从而更好地指导患者重返运动。
来源：国际骨科学杂志2024年11月第45卷第6期
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