作者：城市人民医院骨科 尹利强
腰椎椎间融合术（LIF）是临床常用的外科手术，用于治疗各种脊柱病变，尤其是脊柱退行性疾病。目前LIF 可以通过开放或微创经椎间孔入路、后路、前路和侧方入路进行。每种入路都有其自身的优点和缺点。一般来说，后路腰椎椎间融合术（PLIF）是一种成熟的手术，具有良好的融合率和较低的并发症发生率，但它可能造成神经结构和椎旁肌医源性损伤。尽管 PLIF早期效果显著，但它也有局限性，其并发症发生率高且恢复困难。Harms等于1982年推出了经椎间孔入路腰椎椎间融合术(TLIF)，它提供了一种创伤更小、更安全的单侧椎间融合方法。TLIF弥补了PLIF的缺陷，这使其在脊柱外科界得到快速接受并不断完善。
然而，传统的开放手术面临着许多挑战，包括严重创伤、潜在的肌肉萎缩、慢性腰痛和邻近节段不稳定等。因此，为了尽量减少手术创伤和促进快速康复，微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MISTLIF）应运而生。近年来，单边双通道内镜技术（UBE）是一种新的微创脊柱技术。有研究成功利用UBE技术治疗多种腰椎疾病。UBE可有效治疗各种腰椎病症如椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管或椎间孔狭窄减压、硬膜内囊肿等。腰椎劈棘突入路TLIF虽临床鲜有报道，但其能显著减少对椎旁肌的损伤，为腰椎疾病治疗提供了新的选择。
开放TLIF
手术技术 患者全身麻醉，常规消毒，取俯卧位，以邻近椎体椎间盘水平为中心。做正中纵行皮肤切口，长8～10cm，显露病变节段的棘突、上下小关节、椎板及横突。取中线与关节突外缘交点为进针点，两侧放置定位针，透视无误后置入椎弓根螺钉。用骨刀将病变节段一侧的下关节突切开，然后将上关节突的内侧和上缘切断（去除的骨块处理为小颗粒，用于椎间植骨），并打开椎间孔。减压后咬断黄韧带，显露硬膜囊，扩张神经根管，充分显露并松解神经根，进行椎间盘切除及软骨终板处理，冲洗椎间隙，放置合适的椎间融合器。如果是双侧症状，同样行双侧减压，然后将连杆置于两侧，适当加压撑开后锁紧。透视确定内固定位置。彻底止血并冲洗切口，在切口上放置
发展及优势 TLIF作为PLIF的一种循序渐进的进步术式，它的创伤较小且适应证与PLIF相似，直接解决了PLTF的许多主要局限性，并改善了临床结果。TLIF是一种实现与PLIF相同程度的环状融合的单边方法。TLIF通过旁正中皮肤切开，实现了经孔通路，而不需要PLIF所需的广泛神经牵拉。TLIF通常包括移除部分椎板和小关节以进入椎间隙，然后去除受损的椎间盘，并在椎间隙植入椎间融合器，以促进融合并提供术后稳定性。与PLIF相比，TLIF只需要单侧椎板和下关节突切除，从而保留了对侧结构。综上所述，这种更侧方入路有着明确的优势：①神经牵拉仅限于一侧，从而降低了医源性损伤的风险；②对侧未受干扰的骨结构作为融合结构的表面；③可以实现双侧减压，而不会造成对侧的软组织、肌肉和神经的相关并发症。
局限性 TLIF迅速崛起，成为治疗退行性疾病的主要术式。然而，它仍然受到脊柱旁医源性损伤的困扰，这是由于肌肉广泛剥离往往会导致较长的恢复期，尽管其程度低于PLIF。事实上，许多研究表明传统开放TLIF会导致椎旁肌变性，而Wiltse入路、腰椎劈棘突入路TLIF等微创术式显示出明显的优势。
MIS-TLIF
手术技术 患者全身麻醉，常规消毒术野，俯卧位。在C形臂X射线机透视下，对手术节段椎弓根体表投影点进行标记。在患侧后正中线处做一侧中央皮肤切口，切口长约3.5cm，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌，在其之间放置逐级扩张管，建立工作通道，并固定游离臂。暴露小关节，插入定位针并从横突根部向内向下2mm，在透视确认正确后进行减压。将黄韧带背侧棘突根部的椎板咬断，将症状较轻的下、上关节突大部分切除，然后将黄韧带切除。完全放松硬脑膜囊和神经根。将椎弓根螺钉和连接杆适当加压后锁定椎间隙，然后将工作通道更换到症状更严重的一侧，同样进行椎管减压，显示Kambin三角，并逐渐扩大椎间隙。完全切除椎间盘组织。使用植骨漏斗将自体骨颗粒填充于椎间隙前部，并放置合适的椎间融合器。置入椎弓根螺钉，适当加压后置入连接棒固定。
发展及优势 Foley等于2002年引入了MIS-TLIF的概念。这种术式通过最大限度地减少软组织损伤，彻底改变了PLTF。MIS-TLIF通过可扩张管道自肌间隙入路进入椎间孔，进行减压和椎间融合，减少了对椎旁肌和骨性结构的破坏，随后通过经皮置入椎弓根螺钉固定，进一步减少了软组织破坏，并将传统的TLIF改进为微创技术。这一创新标志着脊柱外科向微创的重大转变。
局限性 MIS-TLIF的局限性如下。①操作时间较长且辐射负担增加。Kim等通过一项大规模的数据分析研究MIS-TLIF和开放TLIF的辐射暴露，结果显示MIS-TLIF组患者辐射负担较开放TLIF组增加了2.4倍。②隐性失血。脊柱外科医生并不总是选择放置术后引流管，在许多情况下，隐性失血量可能是巨大的。研究显示，MIS-TLIF患者隐性失血占总失血量的近50%。Yang等研究发现，尽管开放TLIF患者隐性失血和总失血量水平高于MIS-TLIF患者，但两组患者隐性失血与总失血量的比率相似。
UBE-TLIF
手术技术 UBE-TLIF使用双通道内镜系统进行，该系统包括控制台、摄像头、内镜冲洗设备和工具包。此外，还需要射频控制台和射频探头来进行组织烧灼和出血控制。患者
发展及优势 UBE-TLIF 是一种新的内镜技术，将传统的关节镜系统应用于脊柱，通过小切口建立工作通道和观察通道，在完成椎管减压和融合器放置时不需要暴露视野，具有较大的操作空间，且在使用器械方面更加灵活。UBE-TLIF 结合了显微镜与内镜的特点，具有以下优点。①具有独立的观察通道和工作通道。通过观察通道外科医生可以直接观察手术区域，清楚地区分神经组织周围的结构；在工作通道可以使用常规的脊柱手术器械，操作灵活，工作效率高，易于推广。②椎旁肌肉的剥离很少，最大限度地保持了脊柱结构的完整性，并保持了术后脊柱的稳定性；椎旁建立了1个实用的工作空间，是外科医生熟悉的解剖结构。③在连续水介质灌注条件下进行。用射频电极代替传统的电刀进行止血，这样可以有效地烧灼硬膜囊周围的微血管出血而不会造成神经损伤。此外，没有手术烟雾可以最大限度地减少伤口污染，这可以显著降低手术部位感染的风险。④不受导管的限制，减压范围内可以到达同侧椎弓根内壁，对侧通过去除部分棘突根穿过中线可以到达侧隐窝，减压后可以完全暴露硬膜囊、双侧神经根和对侧出口根，以实现直视下椎管内神经探查、松解和减压。⑤在显微镜下放大视野，可完全取出软骨终板，制备骨移植床，为植骨融合创造了良好的环境。
局限性 UBE-TLIF技术理论上可以避免广泛的肌肉剥离，缓解腰痛，鼓励患者尽早活动，降低长期卧床引起并发症的风险，尤其适合身体条件较差的患者。此外，UBE-TLIF 还可以缩短住院时间，快速康复并降低住院费用。但它也有局限性：①较长的学习曲线，对于外科医生来说，掌握这一技术需要较长时间的学习和实践，初期可能会面临手术操作不熟练、手术时间延长等问题；②需要特定的内镜设备和器械，设备的故障或不匹配可能影响手术的顺利进行；③尽管内镜可以提供一定的视野，但在某些复杂的解剖结构中，可能存在视野盲区，导致对病变区域的评估不够全面；④在手术过程中，可能会遇到出血的情况，由于内镜下操作空间有限，止血可能相对困难；⑤尽管该技术旨在减少神经损伤的风险，但在操作过程中仍存在损伤神经根或马尾神经的可能性；⑥由于需要特殊的设备和器械，手术费用相对传统手术可能会有所增加。然而，这些局限性并不是绝对的，且随着技术的不断发展和医生经验的积累，其中的一些问题可能会得到逐步改善。
腰椎劈棘突入路TLIF
手术技术 在无症状侧或症状最轻侧行后正中皮肤切口，然后做单侧正中纵行筋膜切口。在C形臂X射线机透视引导下，经Wiltse入路在无症状侧的多裂肌与最长肌之间植入2枚椎弓根螺钉。在减压水平的棘突尖端暴露后，使用截骨器将头部与尾部棘突从中间纵向分开。在基底处切除棘突半侧部分，切除的半侧部分与附着的椎旁肌一起侧向收缩。棘上和棘间韧带纵向分裂，使用电刀将同侧小关节面和椎板暴露。如有必要，切除分裂棘突的双侧基底并缩回以确保椎板双侧充分暴露。在减压手术中，使用Kerrison钳通过收缩棘突来切除椎板和黄韧带。根据患者的具体情况，通过单侧或双侧椎板切开实现双侧减压。减压术后，局部进行标准的单侧TLIF，在手术区直接显示神经根，在手术入路的一侧再植入2枚椎弓根螺钉。然后将2根棒连接到椎弓根螺钉头上。最后，将切除棘突的一半与完整的椎旁肌保留附件重新连接到棘突剩余的一半，并经骨在原始位置缝合。
发展及优势 腰椎劈棘突入路TLIF治疗腰椎退行性疾病可最大限度地减少医源性椎旁肌损伤，也有助于减压。腰椎劈棘突入路减轻了术后椎旁肌萎缩的严重程度，为减压提供了广阔的视野。然而，仅1项研究报道了使用腰椎劈棘突入路TLIF的结果。Mori等评估15例接受腰椎劈棘突入路TLIF治疗的退行性腰椎滑脱患者，术后1年多的时间里，缓解腰痛和不适方面取得了良好的结果。与传统的开放TLIF相比，腰椎劈棘突入路TLIF减少了手术时间、出血量和住院时间。对于退行性和峡部裂型腰椎滑脱，腰椎劈棘突入路TLIF可以提供较好的视觉效果和较广阔的工作空间，同时最大限度地减少对椎旁肌的损伤。
局限性 腰椎劈棘突入路TLIF的局限性：①棘突解剖结构个体差异较大， L4和L5棘突宽度为3～18mm（平均宽度为9mm），在某些情况下可能难以分离；②虽然棘上和棘间韧带纵向劈开后被修复，但损伤后棘突韧带复合体的长期功能结果尚不确定。
结语
TLIF常被用于治疗腰椎退行性疾病，其包括多种手术类型，各种类型的手术方式各具优缺点。与传统的开放术式相比，微创术式具有许多优点，局限性越来越小，应用越来越广泛，微创术式可能成为治疗脊柱退行性疾病的有效替代方案。
来源：国际骨科学杂志2024年11月第45卷第6期
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