作者：陈娇，湖北医药学院武汉市中心医院研究生培养基地；雷爱萍，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院口腔科
1986年，Carlsson等发现当存在足够数量和质量的骨时，种植体与牙槽骨之间能发生骨结合，骨结合的出现为种植牙提供了可能。然而，骨量不足对种植牙提出了一个挑战，同时全身状况的不理想、降低生物学和经济学成本的需求等都成为了口腔医生需要面对的问题。
目前针对上颌骨骨量不足，有引导骨再生(guided bone regeneration， GBR)、Onlay植骨、骨挤压、上颌窦提升等技术。与上述术式相关的术中及术后并发症时有发生，需要延期种植或修复。为了充分利用上颌骨剩余骨组织，有学者提出倾斜种植技术。
1. 倾斜种植的概念
倾斜种植是相对于轴向种植来说带有一定角度的种植方式，通过改变植体的角度来避开重要结构，例如在上颌后牙区可用倾斜种植避开上颌窦，在下颌避开下颌神经管等。
2. 倾斜种植在上颌的应用类型
2.1 All-on-4技术
Maló等2003年提出的革命性“A11-on-4”无牙颌种植方案。在牙列缺失的患者前牙区轴向植入两颗种植体，一般位于侧切牙与尖牙之间，在后牙区应用倾斜种植植入两颗种植体，多位于上颌窦前壁前方，第一二前磨牙之间或第二前磨牙的位置。骨与种植体接触面积的增加提供了更好的支抗。多年来学者们利用“All-on-4”完成了许多临床病例，目前该术式已经被普遍接受。All-on-4技术是患者全牙弓修复的有效替代方案。
2.2 穿颧骨种植
1988年，Brånemark等将颧骨支抗概念与种植固定修复概念相结合，用于修复上颌牙列缺失。该术式最早的适应证是上颌骨大面积缺损的外伤患者或肿瘤术后患者，随着技术的成熟渐渐被用于上颌牙槽骨严重吸收的患者。
Brånemark颧骨种植技术初期的病例，文献报道了28例患者，52颗植体，5年后，植体成功率为96.2%。但上颌窦炎发生率为14%，且植体平台穿出位点过于偏腭侧，影响患者发音。随着临床病例的增加，穿颧种植技术不断更新改进。上颌窦沟槽术、经上颌窦外种植术、颧骨解剖定位种植术等改良技术的出现，针对不同的上颌窦外形，改善了穿颧种植体的穿出轮廓及位置。
一项Meta分析研究结果表明，对于严重萎缩的上颌，穿颧种植是很好的选择，在长期随访中，穿颧种植体的存活率在95.2%～100%，与传统种植体相当。尽管有大量文献报道了可靠的长期疗效，但尚无随机对照试验将其与其他治疗萎缩性上颌无牙患者的临床方案进行比较，同时由于该术式难度较大，目前并未在临床普及应用。
2.3 穿翼种植
上颌骨的支撑区包括颧骨、翼骨、梨状骨等，这些区域一直是上颌修复领域的研究热点。翼骨区的存在为种植体提供了皮质骨的稳定性。穿翼种植将种植体放置在翼上颌区域，利用翼上颌区的密质骨，上颌结节、腭骨锥突以及蝶骨翼突的皮质骨，使得种植体获得较好的初期稳定性。
穿翼种植保留了上颌窦的完整性，规避了上颌窦分隔等复杂的解剖结构。该技术同穿颧种植技术一样也避免了骨移植，缩短了愈合时间。在上颌无牙颌患者修复过程中，翼上颌区种植体联合上颌前部种植体进行修复，避免了悬臂的产生，获得了较好的生物及机械稳定性，为上颌无牙颌患者实现即刻负重。
周芷萱等对翼上颌区种植相关解剖结构的影像学资料进行了测量及分析，研究发现上颌后牙区牙列缺损时，翼上颌区骨质吸收较少，骨量相对较充足，能够为种植体提供支持。
2.4 Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ术式
2009年Agliardi等提出了Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ术式，Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ术式修复至第二磨牙，适用于对颌存在第二磨牙的患者，也适用于对颌为种植义齿及咬合力较大的患者。该术式最大程度地保护了咬合功能的平衡与完整。Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ术式通过6颗种植体支撑的全牙弓修复，实现上颌牙列缺失的即刻负重。
前牙区植入2颗轴向植体，双侧后牙区沿上颌窦前壁和后壁各植入1颗种植体(利用牙槽突、鼻底、上颌窦侧壁多层皮质固位)，6颗植体植入后在上颌骨内的位置形似“Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ”。与All-on-4相比，Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ在上颌骨双侧远中各增加1颗植体支持，消除远中的悬臂，增加了骨结合面积来合理分配修复体的咬合力。
与穿翼种植体不同，Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ远中种植体沿上颌窦腔后壁以30°～45°的倾斜角度植入。在骨量充足的病例中，倾斜角度理想，可以植入13 mm、15 mm、18 mm的长种植体，初期稳定性可达50 N·cm。Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ术式的优点在于可以使用13 mm或更长的种植体，可植入Ⅱ类或Ⅲ类骨中，每侧咀嚼力较大的磨牙区有2颗种植体支持，没有远端悬臂，无须重建手术。
3. 倾斜种植的优点
3.1 避免植骨减少成本
倾斜种植无需植骨即可将植体植入牙槽骨中，充分利用了剩余骨量，降低了种植成本。同时也避免了引导骨再生、Onlay植骨、上颌窦提升术等可能导致的一些术前及术后并发症的发生，例如骨粉流失、自体骨吸收、感染等。
3.2 风险相对低
与上颌窦提升术相比，All-on-4倾斜种植方案不仅手术风险小，术前术后并发症的发生也相对较少。上颌窦提升术的并发症包括出血、上颌窦底黏膜穿孔、种植体异位、植骨材料流失或吸收等，从而引起上颌窦炎、感染、肿胀、疼痛，甚至引起种植体松动脱落。如果患者术前有上颌窦病变，会增加上颌窦提升术的风险。
同时上颌窦提升术后愈合期间的护理尤其重要，如避免擤鼻、憋气、剧烈
3.3 缩短治疗时间
倾斜种植无需长期的愈合时间，临床研究表明，如种植体的初期稳定性超过35 N·cm， 可对患者进行即刻修复。Slutzkey 等在23例患者的牙槽窝内植入了84枚轴向植体和46枚倾斜植体，进行即刻修复，随访5年，两者存活率分别为100%和97.8%，并且两者边缘骨吸收率无统计学差异，研究结果表明在存活率、成功率和边缘骨吸收率方面，轴向和倾斜植体之间无统计学差异。上颌骨量不足时，倾斜植体在缩短治疗时间方面相较上颌窦提升等治疗方案有着很大的优势。
4. 倾斜种植的不足
穿颧种植、穿翼种植以及Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ术式，手术有一定的复杂性，术中涉及的解剖结构较复杂，如上颌动脉、腭大动脉、翼腭窝、翼状神经丛、上牙槽后神经等，种植体的植入技术敏感度高。翼上颌种植体的植入是在半盲状态下进行的，翼状神经丛位于翼状骨板的后方，若在预备中受损，会导致严重的出血，且难以进行术中处理。Ⅴ-Ⅱ-Ⅴ术式操作时为确保手术视野，翻瓣需从一侧上颌翼外板翻到对侧翼外板，手术创伤较大。倾斜种植的开展有一个学习曲线，需要经验丰富的医生在仔细的临床检查和影像学分析后，制定慎密的手术方案，方能进行手术操作。
5. 倾斜种植的生物力学
由于种植体倾斜放置，植体在生物力学方面的安全性成为学者关注的焦点。有学者认为，带有悬臂的种植体支持修复的生物力学性能一直与低存活率和频繁的生物及机械并发症有关。施加于悬臂的咬合力向最远中种植体施加较大的杠杆力，因此为避免植体边缘骨吸收甚至植体折断，应尽量缩短悬臂。目前尚无理想悬臂长度的明确定义，为保证后牙的功能和美学效果，有学者认为远端悬臂可达20 mm。
另有研究指出，悬臂超过15 mm时，机械及生物并发症的风险大大增加，例如修复体螺钉松动、崩瓷、金属支架断裂、远中植体边缘骨吸收或骨结合丧失。Drago等的4年临床回顾分析表明，悬臂长度不应超过一个牙齿大小，最终修复体的悬臂长度在上颌平均为15.6 mm(右侧)和15.4 mm(左侧)较合适。Kumari等于2020年进行有限元研究结果认为不同的骨质及植体倾斜角度对应力值有影响，最大悬臂长度不应超过16 mm，骨质条件不佳时，随着倾斜角度的增加，应尽量缩短悬臂或不设计悬臂。
咬合功能、牙冠高度、咀嚼力、性别、年龄和牙弓位置决定咬合力的大小和方向，种植体的数量、直径、长度、设计和骨密度决定植体受力表面积。避免过长的悬臂距离，通过使用较长的种植体来增加骨与种植体的接触面积，可以获得一定的生物力学优势。
2015年Chrcanovic等发表了一篇Meta分析，纳入分析的植体包括5029颗倾斜植体和5732颗轴向植体，随访3～12个月，两者留存率分别为98.37%和98.19%。表明倾斜种植不会增加种植体失败率和骨吸收程度，短期临床效果良好。
Toljanic等学者发表于2018年的一项比较轴向与倾斜植体成功率及边缘骨吸收的临床研究结果与之相似。近期Mehta等分析认为倾斜种植体修复萎缩的上颌无牙颌，并即刻负载，与传统的轴向种植体相比，效果相似。且在Meta分析中观察种植体存活的参数和种植体边缘骨丢失水平，在行使功能3年后，倾斜种植体与轴向种植体相比亦无显著差异。
口腔中的功能性和副功能性力量会对牙齿、牙槽骨、软组织和人工材料造成压力，因此减小压力，优化应力分布是提高修复体远期成功率的关键。然而，降低对骨和人工材料应力值的理想种植体组合和配置尚未确定。在上颌，皮质骨的厚度、咬合力大小、骨质类型、植体倾斜角度等对倾斜植体及其周围的应力分布而言都是重要的影响因素。
6. 小结
近年来倾斜种植在上颌后牙区的应用呈上升趋势，相对于上颌窦提升术等技术而言，其优势得以体现。合理的术前设计、精准的外科技术、标准的修复程序、符合生物力学的要求，使得倾斜种植获得和轴向种植相当的长期成功率。但目前鲜有关于倾斜种植的操作流程及指南。随着口腔数字化技术及口腔种植材料的发展，倾斜种植技术将能发挥更大的作用。
来源：陈娇,雷爱萍.倾斜种植在上颌后牙区的应用现状[J].口腔医学研究,2024,40(04):293-296.
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