作者：中国优生科学协会女性生殖道疾病分会，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会，中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组
1 背景
阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）也称阴道上皮内病变（vaginal squamous intraepithelial lesion，vaginal SIL），是指发生在阴道上皮内不同程度的不典型增生性疾病，且与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染密切相关［1］。既往认为VaIN是一种少见病［2-3］，国内外有关VaIN的共识/指南少见，2020年国内发布了首版《阴道上皮内瘤变诊治专家共识（2020）》［4］，该版共识得到国内同道的一致认可，推进了VaIN的诊治和管理的规范化。近年来，随着子宫颈癌筛查的普及以及
本共识推荐级别及其代表意义见表1。
2 流行病学
共识及推荐：VaIN发病率较低，但在下生殖道上皮内病变中的检出率逐渐上升，其三级分类命名与二级分类命名在临床中同时使用，即阴道低级别鳞状上皮内病变（LSIL）［阴道上皮内瘤变1级（VaIN1）］、阴道高级别鳞状上皮内病变（HSIL）［阴道上皮内瘤变2级（VaIN2）、阴道上皮内瘤变3级（VaIN3）］（推荐级别：2A类）。
解读：阴道上皮内病变命名经历三级分类到二级分类的演变，见表2［6-9］，2020年第五版世界卫生组织（WHO）《女性生殖器官肿瘤分类》继续沿用2014年第四版二级分类法，即LSIL：VaIN1；HSIL：VaIN2、VaIN3。本共识仍然采用2020版共识记录形式，VaIN与阴道SIL作为同义词使用［4］。
阴道黏膜上皮是非角化复层鳞状上皮，缺乏HPV易感的如子宫颈转化区的未成熟上皮细胞，阴道上皮HPV感染率及VaIN发病率远低于子宫颈，故VaIN是一种少见的下生殖道鳞状上皮内病变。早期的研究报道其发病率较低，VaIN的年发病率约为（0.2~2）/10万妇女，占下生殖道上皮内病变的0.4%~1%，约为子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的1%［2，10］。随着子宫颈病变筛查方法的改进、阴道镜技术的进步以及对该疾病认识的不断提高，近年来报道的VaIN检出率呈上升趋势，但确切的发病率缺少大型流行病学调查数据。据复旦大学附属妇产科医院临床数据，2013—2015年间共检出VaIN病例1923例，每年占同期下生殖道上皮内病变的比例分别为8.09%、12.45%和13.08%，平均为11.5%［11］；2018—2019年2年检出VaIN病例数为4562例（黄浦院区），占同期下生殖道上皮内病变的23.7%［12］。
3 病因及高危因素
3.1 VaIN和HPV感染
共识及推荐：HPV持续感染是VaIN发生、发展及治疗后复发的主要原因（推荐级别：2A类），VaIN1与低危及高危型HPV感染均有关，VaIN2/3与高危型HPV感染有关，且多重感染常见。在VaIN和
解读：VaIN是一种HPV感染相关的阴道病变。HPV持续感染是VaIN发生和发展的最主要因素。有研究通过多因素分析发现，HPV是VaIN发生和预后的独立危险因素。但不同研究的HPV感染率不一，据文献报道，VaIN1中HPV的感染率为98%~100%，VaIN2/3中HPV的感染率为90%~92.5%，阴道癌中HPV的感染率为60%~70%［13］，另一篇系统综述的研究结果与之相符，HPV在VaIN1、VaIN2/3和阴道癌中的感染率分别为98.5%、92.6%和65.5%；HPV16是VaIN2/3和阴道癌中最常见的类型，分别为65.8%和55.4%［14］。国内2项大样本研究表明，VaIN中常见的感染亚型为HPV16，其次为HPV52、58和53［15-16］。
HPV感染的危险因素如免疫抑制剂、吸烟、多性伴侣、性生活过早等，均是阴道上皮细胞异型变的高危因素［4］。
3.2 VaIN与年龄
共识及推荐：绝经状态是发生VaIN的高危因素，病变级别与平均年龄呈正相关（推荐级别：2B类）。
解读：据报道，VaIN的发病年龄高峰在35~58岁［17］，年龄越大，阴道病变的级别越高［18］，发病年龄较CIN晚［19］。复旦大学附属妇产科医院对4562例VaIN和阴道癌患者临床资料的分析结果显示，VaIN1、 VaIN2/3和阴道癌患者的平均年龄分别为（46.2±13.2）岁、（51.6±12.3）岁、（54.5±11.4）岁，病变严重程度与年龄呈正相关，高级别VaIN好发于绝经后女性，绝经状态是VaIN的高危因素，绝经后女性VaIN的发病率是绝经前女性的2.09倍［20］。这可能与绝经后女性缺乏
3.3 VaIN与CIN/子宫颈癌（cervical cancer，CC）
共识及推荐：HPV感染相关下生殖道上皮内病变呈多中心、多灶性，VaIN好发于阴道上1/3，常合并CIN或CC，因CIN或CC等子宫颈疾病行全子宫切除术后患者的VaIN发病率较高，更易进展为VaIN2以上病变（推荐级别：2B类）。
解读：HPV在下生殖道广泛存在，可同时感染子宫颈、阴道及外阴。因此，在不同部位可能同时存在HPV感染灶，VaIN可同时合并CIN和（或）外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN），亦可单独存在，病变呈多中心、多灶性。VaIN的好发部位为阴道上1/3，占78%~92%［21］；常合并CIN，占65%~74.2%［11］，可能与二者有共同的胚胎学起源有关——子宫颈及阴道上段共同起源于泌尿生殖窦。
子宫颈病变与VaIN和阴道癌密切相关，VaIN的发病率和发生级别随子宫颈病变级别的升高明显增加，因CIN或CC行全子宫切除术的患者更易发展为VaIN2/3或阴道癌［22］。荷兰一项队列研究纳入了178 036例患者，其中有CIN3病史和无CIN3病史的病例各89 018例，随访20年后，有CIN3病史和无CIN3病史者阴道癌的发病率比（IRR）为86.08，VaIN3的IRR为25.65［23］；IRR在长期随访期间风险增加稳步下降，20~24年后风险增加最低。Cao等［24］对834例CIN、7747例非CIN，共计8581例子宫切除术后患者随访（33.8±12.1）个月，VaIN发病率为0.9%，其中有CIN病史者VaIN发病率为7.3%，无CIN病史者只占0.3%，有和无CIN病史的患者子宫切除术后HPV的感染率分别为18.8%和5.4%。Gupta等［25］报道，因子宫良性病变（非CIN）行子宫切除术的患者，术后VaIN的发病率仅为0.46%，且在术后3~10年间随访发现，无一例进展为阴道癌；而因CC和CIN3行子宫切除术的患者，术后VaIN的发病率可达7%，且90%以上发生于术后2年内，与Stokes-Lampard等［26］的研究结果一致。因此，子宫切除术后，有CIN或CC病史的患者应继续接受至少25年的筛查以降低阴道癌发病率，无CIN或CC病史的患者一般不推荐继续筛查［27-28］。
3.4 VaIN与阴道微生态
共识及推荐：阴道内环境稳定对HPV的感染/清除具有重要作用，下生殖道感染、阴道微生态破坏可增加HPV易感性并且使清除率下降，积极治疗以乳杆菌减少为主的
解读：既往研究表明，下生殖道感染、阴道微生态失衡与HPV持续感染相关。在HPV阳性女性中，阴道微生物多样性增加，而乳杆菌的相对丰度降低。随着子宫颈病变严重程度的加重，阴道乳杆菌数目逐渐减少，而乳杆菌丰度较高的人群患HSIL的风险降低［29-32］。仲思怡等［33］报道，绝经后健康女性组乳杆菌为阴道优势菌，占20%，VaIN组中仅占7.5%，提示VaIN的发生与阴道内乳杆菌数目减少有关。因此，积极治疗下生殖道感染，维护乳杆菌在阴道菌群的绝对优势，维持阴道微生态平衡可能对减少HPV感染相关下生殖道病变有重要意义。
3.5 其他高危因素
阴道癌前病变/癌也常见于有其他恶性肿瘤（如子宫颈癌或
4 VaIN的诊断
VaIN和阴道癌总体人群发病率低，对不伴有高危因素的个体不建议常规筛查，对合并高危因素的个体参照子宫颈癌筛查策略进行常规筛查。大多数VaIN患者无症状，其检出主要是因细胞学/HPV筛查异常转诊阴道镜检查时发现，经定位活检病理证实，部分患者可能有性交后点滴出血或阴道分泌物异常。子宫颈癌筛查诊断三阶梯同样适用于阴道病变的诊断［4］。
4.1 细胞学、HPV筛查
共识及推荐：HPV持续感染是VaIN发生的主要因素，HPV、细胞学同样适用于VaIN的筛查，联合筛查优于单独筛查，能明显提高VaIN筛查的敏感度（推荐级别：2A类）。
解读：HPV感染是VaIN和CIN共同的致病因素，HPV、细胞学筛查对VaIN的敏感度高，对有子宫颈患者的敏感度、特异度明显低于子宫切除术后患者。有研究发现，细胞学和HPV筛查VaIN的总体敏感度分别为68.7%和86.2%，子宫切除术后敏感度明显上升，分别为75.3%和89.3%，联合筛查敏感度均在95%以上，表明HPV、细胞学联合筛查同样是VaIN尤其是子宫颈病变子宫切除术后患者的重要筛查手段。
4.2 阴道镜检查
共识及推荐：细胞学/HPV筛查异常、肉眼可见阴道壁异常或性交后出血等不规则阴道流血者需要转诊阴道镜。阴道镜下定位活检是诊断VaIN的重要手段，阴道镜检查强调全面、规范，推荐使用2011年国际子宫颈病理与阴道镜联盟（ International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）有关阴道的阴道镜术语（推荐级别：2A类）。
阴道镜下对阴道壁异常部位活检是诊断阴道病变的“金标准”［35-36］，有经验的阴道镜医师可提高阴道镜诊断VaIN的准确率。阴道镜对阴道病变的作用主要体现在对VaIN/阴道癌的诊断、治疗方案的选择及治疗后的随访中，阴道镜对阴道病变诊断的总体准确率及敏感度均低于子宫颈病变。
4.2.1 阴道镜检查术语 本共识推荐使用2011年IFCPC提出的有关阴道的阴道镜检查术语［37］，具体见表3。
解读：VaIN的阴道镜图像与CIN大致相同，VaIN1表现为薄醋酸白上皮，边界不清，偶可见细点状血管、细镶嵌；也可出现微乳头样增生、扁平疣状增生、点状血管。VaIN2/3表现为厚醋酸白上皮、粗点状血管、粗镶嵌。碘试验不着色对VaIN的敏感度高，特异度低［38］。
4.2.2 阴道镜检查指征
解读：细胞学/HPV筛查异常是阴道镜检查的主要指征，当出现以下指征特别是高度可疑阴道壁病变时，需重点关注阴道壁。（1）子宫颈筛查异常，评估子宫颈同时行全面阴道壁评估，重点区域在阴道上1/3。（2）与HPV感染相关疾病治疗后（如CIN2+子宫颈锥切术后或子宫颈病变子宫切除术后）持续HPV阳性或细胞学异常。（3）反复子宫颈癌筛查结果异常，阴道镜下无法以子宫颈病变解释。（4）VaIN治疗后随访。（5）
4.2.3 阴道镜诊断VaIN的影响因素
解读：规范化阴道镜检查要求对下生殖道进行全面评估。阴道上皮为鳞状上皮，无子宫颈转化区结构及柱状上皮，理论上阴道镜诊断VaIN较CIN更为容易，但由于阴道壁结构特殊，阴道镜对阴道壁检查的难度较子
5 VaIN的管理策略
共识及推荐：VaIN治疗原则是分层管理，强调个体化选择。VaIN1以保守治疗为主，但应严密随访，必要时可采用药物治疗或物理治疗。VaIN2/3为阴道癌前病变，有较高进展风险，需积极干预（推荐级别：2A类）。
解读：VaIN有多种治疗方式，哪一种是最佳方案目前尚无统一意见。临床对于VaIN是否需要过多干预以及治疗方案的选择也存在较多争议。治疗方案的选择取决于以下因素：（1）患者一般情况，包括年龄、生育需求、性功能要求、是否合并其他疾病、身体免疫状况。（2）疾病特点，包括病变严重程度、范围、病变部位、是否合并外阴子宫颈病变。（3）既往治疗史，包括VaIN治疗史、盆腔放疗史、子宫切除术史（子宫颈病变因素/非子宫颈病变因素）［5］。（4）操作人员经验和患者意愿。综合考虑各种因素，选择个体化治疗方案。
5.1 阴道LSIL的管理策略
解读：据文献报道，48.8%~88%的阴道LSIL可自发消退，合并HPV感染、CIN、CC或因子宫颈疾病行子宫切除术史以及绝经期被认为是LSIL进展的危险因素［5］。因此，LSIL以观察随访为主，持续性、广泛性、合并高危因素且有进展风险患者可选择药物治疗或物理治疗。
5.2 阴道HSIL的管理策略
解读：阴道HSIL，尤其与CIN或CC相关的HSIL，由于具有较高的进展为浸润癌的风险（约12%），推荐积极的医疗干预［4，10］。（1）阴道HSIL病灶完全可见，可选择药物治疗、物理治疗或局灶切除术。（2）阴道HSIL病灶位于阴道上段、两侧隐窝或高度可疑阴道残端瘢痕内病变，阴道上段切除术为首选，个别不接受手术或不耐受手术者可协商转诊放疗专家会诊，经评估适合者可接受放射治疗。（3）阴道下2/3病变、多灶性病变尤其年轻女性可选择药物治疗、物理治疗；年龄大、依从性差、子宫切除术后患者可选择全阴道切除，个别患者也可行放射治疗。（4）妊娠期女性排除浸润癌者可严密观察随访，推迟至分娩后治疗。（5）根据具体情况，可两种或多种方案联合应用，全阴道切除术和放射治疗宜谨慎选择。
5.3 阴道残端VaIN的管理策略
有子宫切除史的患者，VaIN可隐藏于阴道顶端瘢痕内或两侧隐窝内，其原因可能为术前阴道镜检查时漏诊VaIN或手术时病变残留，或由于术后HPV持续感染继发阴道病变。因此，建议所有拟行子宫切除术的患者术前常规进行子宫颈筛查，筛查异常者应在子宫切除术前进行充分地阴道镜检查以明确是否存在VaIN，尤其是阴道穹隆部位，以决定手术中阴道切除的范围，避免术后因阴道残端 VaIN 病变的持续和进展导致治疗困难。阴道顶端隐窝的深浅与子宫切除术时阴道残端缝合方式有关，需引起妇科医生重视。如阴道隐窝较深病变可能很难暴露，可借助长钳等外翻该区域，直视下活检困难者可采用刮匙搔刮取材，但存在漏诊可能。VaIN的管理策略同样适用于阴道残端VaIN，高度可疑瘢痕内、隐窝深部HSIL尤其不排除浸润者，首选阴道上段切除术，不能耐受手术者经多学科会诊可谨慎选择放射治疗；残端顶部VaIN尤其有放疗史者，选择激光治疗前应评估顶部厚度，要求厚度＞3mm。陈丽梅等［41］对阴道隐窝阴道镜暴露不充分的患者利用阴道内镜进行检查、活检和治疗，为阴道残端VaIN提供了新的诊治思路。
6 VaIN的治疗
目前常用治疗方法主要有：药物治疗、物理治疗、手术治疗和放射治疗。
6.1 药物治疗
共识及推荐：药物治疗适用于多病灶、广泛病灶而无法进行手术或物理治疗的患者或不愿手术的年轻患者，也可作为其他治疗后的辅助治疗。药物治疗疗效肯定，复发率低，但治疗前需排除浸润癌（推荐级别：2B类）。
解读：药物治疗作为一种非侵入性治疗方法，治疗前需排除阴道浸润性癌。药物治疗的优点在于能够覆盖阴道多发性病灶以及褶皱和隐窝处的病灶［42］，适用于多病灶、广泛病灶而不能用手术或物理治疗的患者或不愿手术的年轻患者，也可与其他治疗方式联合。常用药物包括5%咪喹莫特乳膏、氟尿嘧啶乳膏、雌激素、中药制剂等。
6.1.1 咪喹莫特
咪喹莫特是一种局部激活免疫应答调节剂，作为Toll样受体激动剂，刺激先天和适应性免疫系统发挥抗肿瘤和抗病毒作用，广泛用于治疗各种皮肤病及外阴、肛周
综合文献分析，咪喹莫特为首选药物，具有较低的复发率和较高的HPV清除率，且耐受性好。推荐每周给药1~3次，连续治疗12周［49］。给药途径为阴道内给药，病灶局部涂抹5%咪喹莫特软膏，国外也有报道使用咪喹莫特阴道栓［50-51］，国内未见使用栓剂的报道。咪喹莫特可单一使用，也可作为激光或手术治疗后联合使用。使用咪喹莫特乳膏需要由医务人员操作，患者依从性差。因5%咪喹莫特乳膏说明书中未被批准用于阴道用药，属超说明书用药，故用于VaIN治疗前需在所属医疗机构备案，并取得患者知情同意。
副反应包括外阴阴道刺激症状，如疼痛、红肿、溃疡，以及全身症状如
6.1.2 其他药物
氟尿嘧啶（5-FU）软膏作为一种化疗药物，可通过干扰细胞的DNA合成，抑制细胞分裂。阴道用药后可引起阴道排液、阴道流血、外阴阴道烧灼感和溃疡、性交困难。尽管治疗有效，但副反应大，现已少有应用。
6.2 物理治疗
共识及推荐：物理治疗是VaIN常用的治疗手段，包括激光治疗、光动力治疗、电灼治疗、冷冻治疗等，具有操作简便、创伤小、可以更好地保持阴道解剖结构和功能的完整性等优点，尤其适用于年轻女性或病灶面积大或多发病灶患者；物理治疗前需多点活检排除浸润癌可能；阴道镜下评估病灶不能完全可见或可疑瘢痕内有病变者，不应进行物理治疗［5］（推荐级别：2A类）。
6.2.1 激光治疗
解读：CO2激光治疗是VaIN常用的物理治疗方法，利用CO2激光产生的高热效应，使组织发生气化，促使鳞状上皮再生，达到去除病灶目的，适用于暴露清楚的VaIN。优点：（1）无需麻醉或局部麻醉。（2）操作方便、定位精准、深度范围可控性强。（3）可重复治疗及同时治疗多病灶病变。（4）并发症少，对周围器官损伤较小，出血少。（5）最大程度保留阴道解剖结构和功能。
激光治疗的深度与治疗效果直接相关，文献报道阴道壁平均厚度约为4mm，直肠阴道隔的平均厚度为４~5mm。Cui等［52］报道，除极少数乳头状增生外，各年龄组、各级别病变上皮（VaIN1、VaIN2/3）平均厚度为0.4mm，且均＜1mm。因此，激光治疗深度1~1.5mm（包含热坏死区）足以破坏病变上皮而不损伤基底层［49，53］，而治疗深度过深将导致阴道弹性下降、挛缩、出血、延期愈合及阴道-膀胱、尿道、直肠瘘等并发症。
操作要点及禁忌：（1）治疗前在阴道镜下全面评估下生殖道，以卢戈碘液对病变部位及范围定位。（2）治疗外缘距离病灶3~5mm，治疗深度为1~1.5mm，治疗深度与选择功率、气化时间成正比。（3）广泛性病变可分次、重复治疗，根据治疗后创面愈合情况，酌情间隔1~2个月。（4）复发性VaIN患者可重复实施CO2激光治疗［4］。（5）绝经后患者激光治疗前排除雌激素使用禁忌证后术前激素治疗2~3周。（6）对阴道残端部位病变谨慎选择和治疗，残端顶部薄弱（顶部厚度＜3mm）、张力大的患者，治疗后有发生破裂形成瘘的可能。（7）禁忌：可疑或不能除外浸润癌的VaIN；阴道壁活检创面尚未完全愈合者。
不同于子宫颈上皮，阴道上皮结构特殊，皱襞多，激光治疗难以覆盖隐蔽部位，治疗后病变可持续存在或复发。CO2激光治疗后或治疗间期应进行疗效评估，治疗后3~4个月复查薄层液基细胞学检查（TCT）、HPV和阴道镜检查，评价病灶消退情况和HPV转阴情况。据报道，CO2激光治疗对子宫颈HSIL的有效率高达90%以上［54］，单次治疗阴道HSIL的有效率为69%~79%，术后复发率为25%~38%，多次治疗治愈率可达78%~100%［55-56］。Wang等［57］的1项对VaIN1的随机对照研究结果显示，1次CO2激光治疗后，随访6个月有效率达83.75%，HPV清除率为38.75%，治愈率与治疗次数呈正相关。多中心灶、盆腔放疗史、复发是激光治疗后病变持续/复发的独立危险因素［58］。
6.2.2 光动力治疗（PDT）
解读：PDT是一种药械结合的治疗方法，通过光化学反应选择性破坏病变组织，而对正常组织损伤轻微。近年来PDT治疗女性下生殖道鳞状上皮内病变和HPV感染日渐增多。目前，临床常用的光敏剂为5-氨基酮戊酸（ALA），以波长630~635nm红光作为光源。PDT具有操作简便、创伤小、不良反应少、可重复性高、可同时治疗多个病灶等优点；然而，对于散在或隐匿病灶的VaIN，PDT的效果显著降低。在小样本量的临床研究中，PDT治疗VaIN的完全缓解率为78.9%~90.9%，HPV清除率为38.1%~84.2%［49］。主要不良反应包括下腹坠胀、阴道排液增多、外阴烧灼感，一般持续1~3d，无需特殊处理。推荐治疗方案：VaIN1治疗1~2个疗程，VaIN2/3治疗2~3个疗程（3次1个疗程）［59］；对红光过敏者、卟啉症患者或已知对卟啉过敏者、妊娠期及哺乳期女性禁用。由于治疗费用较高，故临床上较少推荐将其用于VaIN的常规治疗，治疗前需平衡成本、治疗周期与获益后知情选择。
6.2.3 电灼治疗（电凝治疗）
解读：电灼治疗也是VaIN常用治疗方法，利用电极的热能使组织碳化、凝固坏死，达到消除病灶的目的。要求治疗深度＜1.5mm，但深度不易控制，如过深可造成周围器官损伤、阴道瘢痕、粘连、阴道缩窄等并发症。
6.3 手术治疗
共识及推荐：手术治疗是指直接切除病灶的方法，是阴道HSIL的常用治疗方法之一。手术治疗治愈率高、复发率低，可提供完整的组织获得病理诊断，并发现隐匿阴道癌，但由于手术操作空间小，切除性治疗相对困难，容易造成膀胱、尿道、直肠和肛门等周围器官的损伤；此外，手术可能会导致阴道缩短和挛缩、粘连，影响后续随访观察及患者的性生活质量等［60］。根据手术范围可分为阴道局部或区段切除术、阴道上段切除术和全阴道切除术；切除方式可选择冷刀切除术、环形电切术（LEEP）、CO2激光切除术。手术入路包括经阴道切除术、经腹切除术、
6.3.1 局部或区段切除术
解读：对于局灶性病变可行阴道局部或区段切除术，选择冷刀切除术或LEEP。LEEP治愈率较高，并发症少，能保留阴道功能，治疗同时可提供病理标本［61］，但需注意阴道壁上皮薄，前邻膀胱后紧邻直肠，难以掌握切除深度，有周围器官（膀胱、尿道、直肠）损伤可能，远期并发症有深部坏死、阴道狭窄、粘连等。
6.3.2 阴道上段切除术
解读：阴道上段切除术是阴道上1/3病变、阴道顶两侧隐窝病变、高度可疑阴道残端瘢痕内病变患者的治疗选择，尤其对于合并高风险因素、复发性或不排除浸润癌的患者。在1项对子宫切除术后发生VaIN2/3的患者行阴道上段切除术的研究中，平均随访25个月，治愈率为88%，术后12%被病理诊断为浸润癌，浸润癌高风险人群为既往CIN或CC史、VaIN治疗史、放射治疗史［62］。Hoffman等［63］报道阴道上段切除术标本中隐匿性浸润癌的发生率为28%。如果术者具有较高的技术能力，阴道上段切除术首选经阴手术，也可选择腹腔镜手术，腹腔镜手术解剖结构更清晰，并发症少，尤其适用于治疗后阴道狭窄、绝经后阴道萎缩患者［64］。对于阴道HSIL合并子宫颈HSIL患者，完成生育功能、有子宫全切指征时，可考虑子宫全切术+阴道上段切除术；对于年轻未完成生育或要求保留子宫者可同时行子宫颈锥切术+阴道上段切除术或子宫颈锥切术+阴道上段物理治疗。对于多灶性病变或累及阴道下1/3的病变，可采用阴道上段切除术联合CO2激光气化术等物理治疗［5，62］。
6.3.3 全阴道切除术
解读：全阴道切除术只在必要时谨慎选择，比如阴道较短、各种非手术治疗反复失败［65］，病变广泛累及整个阴道或高度可疑浸润癌的绝经后患者［4，66］。手术切除前需充分评估手术对阴道解剖、功能和性生活的不良影响，充分知情告知。
6.4 放射治疗
共识及推荐：放射治疗是利用放射线作用于病灶从而达到治疗的目的，由于存在长期放射效应的风险，不建议作为首选治疗方式［5］，仅适用于高度怀疑阴道浸润癌而病理为VaIN、无法耐受手术者及双侧顶角无法暴露、阴道痉挛、更严重病变不能除外患者。有放疗指征者应转诊至放疗专家诊治（推荐级别：2B类）。
解读：VaIN选择腔内放射治疗时有两种形式：低剂量近距离放射治疗和高剂量近距离放射治疗。近距离腔内放疗远期并发症为阴道壁粘连、阴道纤维化、阴道变短缩窄及弹性丧失等，甚至阴道完全闭塞［67］。Blanchard等［68］对28例确诊为VaIN3的患者给予60Gy的低剂量放疗（中位持续时间为4.5d），随访41个月发现仅1例复发，1例二级胃肠毒性，低剂量近距离放疗耐受性良好，随访5年和10年的疾病控制率为93%。在另一项研究中，纳入20例VaIN3的患者，对其给予不同放射剂量照射，3年无病生存率为90%，常见并发症为性交困难和2~3级阴道狭窄（35%），考虑与较高的治疗剂量有关［5，69］。阴道腔内放射治疗治愈率高，但需考虑放射后阴道副反应及再次复发后发现及治疗困难等问题。放疗过程中给予局部应用雌激素可在一定程度上预防副反应的发生。
7 VaIN的随访
无论哪种治疗方法，都存在病变复发和进展的风险，尤其是因CIN或CC行子宫切除术后的VaIN患者，所以VaIN治疗后需要长期严密随访，细胞学和HPV检测均阴性时可认定为痊愈。HPV持续感染是VaIN治疗后复发的独立高危因素，HPV阳性VaIN比HPV阴性VaIN更容易复发［70］。据报道，阴道HSIL治疗后发展为浸润癌的风险为3.2%~5.8%，平均进展间隔为54.6~61个月［71-72］。有研究对VaIN持续、进展和复发的危险因素进行了分析，共纳入1478例患者，其中646例VaIN1，495例VaIN2，337例VaIN3，随访时间中位数为14个月（6~60个月），结果显示1280例患者痊愈，诊断至痊愈的中位时间为6个月（6~42个月）；95例患者病变持续，52例患者复发，51例患者病情进展；24例VaIN3及4例VaIN2患者进展为阴道癌；复发的危险因素包括HPV16、56、59和43感染，进展的危险因素是有因子宫颈病变的子宫切除史和HPV56感染［73］。
随访方案：阴道LSIL诊断或治疗后1年行细胞学和HPV联合检测，连续2次联合检测阴性后改为每年1次细胞学或每2~3年1次联合筛查。阴道HSIL治疗后6个月行细胞学和HPV联合检测，如果6个月和12个月连续2次联合检测均阴性，改为每年1次细胞学或每2~3年1次联合筛查［5，73］，持续25年以上。随访过程中出现HPV阳性和（或）细胞学阳性结果，及时转诊阴道镜检查，检查时对外阴、阴道、子宫颈行全面评估，有异常时则需进行活检。
8 VaIN的预防
目前尚无推荐的VaIN预防策略，因VaIN和CIN具有相似的发病机制，子宫颈癌的三级预防同样适用于阴道癌，由于HPV感染与HPV相关癌和癌前病变的发生具有因果关系，故预防性HPV疫苗接种可能对这些病变的发生具有预防作用［23，74-76］。阴道癌中以HPV16和（或）18感染为主，接种HPV疫苗将减少至少一半以上的阴道癌，故疫苗接种是重要的预防手段［14，71］。VaIN和阴道癌与HPV感染相关子宫颈病变密切相关，子宫颈HSIL和CC行全子宫切除术后VaIN发病风险依然较高［23］，尤其是存在阴道残端瘢痕内病变风险。因此，建议对所有拟行子宫切除术的患者术前常规行细胞学和HPV检测，检测异常者行全面阴道镜检查排除VaIN的可能性，以降低VaIN的漏诊率。
9 声明
本共识旨在为VaIN的诊治提供指导性意见和建议，但并非惟一的指南，不排除其他共识、声明、干预措施的合理性，临床医师在临床实践中需结合当地医疗资源和本医疗机构实际情况，参照本共识来制定适合患者的个体化诊治方案。
利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。
参考文献略。
来源：中国优生科学协会女性生殖道疾病分会，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会，中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组.阴道上皮内瘤变诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(12)：1226-1234.
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