作者：段又新，山东第二医科大学临床医学院；刘春艳，李洪亮，邢岩，航空总医院

特发性正常压力脑积水（iNPH）最早由Hakim和Adams 于1965 年首次描述，其临床特征为典型的Hakim 三联征：步态障碍、认知能力下降、尿失禁。iNPH 的患病率高，主要影响老年人，尤其是年龄超过60 岁的老年人，这是一个特别容易患共病和神经退行性疾病的人群。

不同于其他神经退行性疾病，iNPH 可通过脑脊液分流手术逆转病情，改善生活质量，早期诊断对于获得最佳治疗结果和避免不可逆损伤至关重要。然而，鉴别诊断可能具有挑战性，因为iNPH 的临床三联征不具有特异性，可见于任何其他老年性疾病，临床谱常与其他实体重叠，特别是非典型帕金森综合征。

帕金森病（PD）、路易体痴呆、皮质基底节变性（CBD）、进行性核上性麻痹（PSP）和多系统萎缩（MSA）都与iNPH 有着重要的鉴别诊断意义。其中，PSP 是临床上和放射学上最类似iNPH 的疾病。特别是PSP 与iNPH 共存的一些主要临床特征，即步态功能障碍、姿势不稳伴后移和认知障碍。本文以iNPH 为主要鉴别对象，与PSP 从临床表现、影像学表现、脑脊液标志物以及治疗反应等多个方面的研究进展进行探讨，可以更直观清楚地看到相似及不同之处。

1. 临床表现

iNPH 是以步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍为常见临床表现的疾病，三联征同时出现的比例约为60%。PSP 是一种较为常见的非典型帕金森综合征，典型的临床表现为垂直性核上性眼肌麻痹或迟缓伴锥体外系肌强直，姿势不稳，患者常常在早期出现跌倒，并伴有精神行为改变和认知障碍。

1.1 步态障碍

步态障碍是多数iNPH 患者的首发症状。以抬脚高度降低、步距缩短及长短不一、黏滞步态、步基增宽、转身步数增加、行动迟缓、足尖外展、起步或在狭窄区域行走及转身时容易出现冻结等为特征，通常症状长期局限于双下肢且对称，行走时摆臂正常，而且暗示无效，可与帕金森病鉴别。平衡障碍在早期即可出现且发生率较高，表现为步态不稳、转身不稳等。

PSP 患者的步态被描述为“醉酒水手”式的步态，在发病的第1 年，明显的姿势不稳定和频繁跌倒是典型特征，静坐时，PSP患者往往表现出相当特征性的头部后倾；PSP 患者的另一个特点是额叶紊乱，导致出现所谓的“火箭征”，当患者被要求从椅子上站起时，这种症状尤为明显。

与iNPH 患者相似，PSP 患者表现出宽基底步态。PSP 步态模式具有动态不稳定性的特征。从早期开始，PSP 患者表现出速度和节奏降低，步长和周期长度缩短，周期持续时间增加，主要是由更长的双足站立阶段支撑，站立阶段较长是早期PSP 步态模式的步态特征。

1.2 认知改变

iNPH 属于额叶皮层下认知障碍，早期认知损害以精神运动速度、注意和工作记忆、词语流畅性及执行功能的下降等为主。记忆损害以回忆障碍为主，再认能力相对保留，后期出现全面认知损害。PSP 患者的认知障碍可表现为执行功能障碍、记忆障碍、视空间受损、语言流畅度障碍和社会认知缺陷等。尽管PSP 的认知障碍可以影响认知功能的各个领域，但执行功能障碍和视空间受损是早期PSP 最核心的认知障碍特征。

1.3 其他

除了以上两种典型的临床表现，iNPH 和PSP 还有各自的突出特征。PSP 的另一典型临床特征是进行性眼运动功能障碍，表现为眼球慢扫视、眼睑失用、眼动受限，可表现为向下凝视。在疾病早期，眼功能障碍的典型特征是垂直性振幅和速度的轻微降低。研究发现，垂直性核上性麻痹和体位不稳定提示临床上可能发生PSP，而孤立性垂直凝视性麻痹或慢速跳视伴体位不稳定提示临床上可能发生iNPH。

垂直性核上性麻痹偶而也会出现在iNPH 患者中，而iNPH 患者大多出现膀胱功能障碍，为60%~92%，主要表现为尿频、尿急，严重者出现尿失禁。尿动力学检查发现70% 的患者存在逼尿肌功能亢进、膀胱容量缩小、最大尿流率下降和残余尿增加。但在年龄超过60 岁的人群中可能是非特异性和常见的发现。PSP 患者在疾病期间也会出现泌尿系统症状，主要的排尿障碍表现为尿急、急迫性尿失禁、大量残余尿。

2. 影像学表现

PSP 和iNPH 有共同特征，特别是在没有垂直性凝视麻痹的患者中，PSP 中脑积水的比例大大超过MSA 和PD，这一发现过于明显，不能忽视帕金森亚型在脑积水中的作用，PSP 患者脑积水的发生率（38.2%）显著高于PD（12.1%）和MSA（4.2%）。因此，NPH 和PSP 之间的界限似乎是模糊的，难以区分。仅靠临床表现区分PSP 和iNPH 具有挑战性，为了提高PSP 和iNPH 的诊断准确性，在过去几年中已经提出了各种神经影像学指标。根据现有的影像学标志物，列出可以用于鉴别iNPH 和PSP 的影像学表现，以及二者在影像上的相似之处。

2.1 磁共振成像

脑室扩大是iNPH 的重要诊断标准，指南提出当头颅MRI 显示EI<0.3 时，z-EI>0.42，BVR 值<1.0（AC 平面）和/ 或1.5（PC 平面）有助于“可能的iNPH”诊断。鉴于部分老年人正常衰老以及其他神经退行性疾病也会导致脑组织萎缩、脑室扩大，因此，脑室扩大对于iNPH 的鉴别诊断不具有特异性。

PSP 是一种进行性神经系统疾病，影像学特征为存在轻度脑萎缩，中脑萎缩更明显，以及较小程度的幕上结构伴脑室- 脑池系统真空外扩张，这与iNPH 的脑室扩大易混淆。有研究表明，自动脑室容积测定（AVV）和磁共振脑积水指数（MRHI）是鉴别iNPH 和PSP 患者的最准确指标（98.5%），脑室容积和线性测量（胼胝体角和磁共振脑积水指数）显示，iNPH 患者的脑室扩大程度大于PSP 患者和对照组。PSP 患者的脑室容积大于对照组。

也有报道提出MRHI 在区分PSP 和iNPH 时也不准确，因为二者的中脑面积相对于对照组减少，证实发现二者MRHI 值相似，且高于对照组。MRHI 易于测量，可用于临床实践，以防止iNPH 的误诊和无效分流术。而AVV 虽已被证明是评估脑室容积和区分iNPH 与相似疾病的最佳方法，但AVV 技术耗时，并且需要高水平知识和技术的操作人员，在操作可行性上有限制。

对PSP 和iNPH 患者的MRHI 值无显著差异，以及AVV 操作的限制性，导致了一些考虑。有研究提出使用大脑脚间角（IPA）这一潜在指标来区分二者，iNPH 患者第三脑室的增大导致大脑脚增宽，与HC 患者相比，IPA 值更高。iNPH 的IPA 通常高于PSP 患者和HC。在这种情况下，iNPH 与PSP 和HC 之间的IPA 差异引起了研究者的关注。

PSP 组和健康对照组的IPA 值是完全等价的，也就是说，在PSP 组和健康对照组之间，没有统计学上的显著差异，进一步证实了这一发现。出于这个原因，IPA值可能是一个有用的工具，对于iNPH 患者，目前也有研究显示，通过测量颅内脑脊液比率，结合白质和脑脊液比率，可以提高对iNPH 的准确评估和鉴别诊断价值。

PSP 患者MRI 正中矢状位上出现中脑萎缩、中脑上部变凹，以及中脑/ 脑桥面积比减小而酷似蜂鸟的特异性征象，中脑萎缩的“蜂鸟征”（特异度99.5%、灵敏度51%）和中脑被盖萎缩的“牵牛花征”（特异度97%、灵敏度37%）都是PSP 的影像学表现。“蜂鸟征”和“牵牛花征”具有高特异度，但灵敏度较低。

部分iNPH 患者也会出现蜂鸟征，有研究结果显示，通过104 名受试者得出结论，77% 的PSP 患者、65% 的iNPH 患者和3% 的对照组被视觉评估为有“蜂鸟征”。人工测量的中脑区域也显示PSP和iNPH 之间的重叠。MRI 冠状位提示蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水（DESH）征象，这一征象出现时，需高度怀疑是否是iNPH。通过影像学诊断iNPH 脑室扩大的指标还有胼胝体夹角（CA）变小、颞角增宽、外侧裂扩张、侧脑室周围低密度灶等，海马体积缩小、海马旁裂扩大、中脑导永管末梢扩张、中脑直径变小亦可以帮助iNPH 的诊断。

2.2 磁共振弥散张量成像（DTI）

DTI 是当前唯一一种能有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入检查方法。平均弥散率（MD）和各向异性分数（FA）是主要的扩散参数。iNPH 的FA 值在胼胝体放射冠额部和运动皮层显著低于对照组，而iNPH 的胼胝体膝和胼胝体放射冠额部的平均轴向扩散率显著高于对照组。结论显示，弥散张量成像为iNPH患者的白质改变提供了一种无创性生物标记物。胼胝体放射冠额部是最好的分析部位，并指出弥散张量成像与临床状态的相关性优于脑脊液流量测定，应将其纳入常规iNPH 诊治方案。

PSP 的弥散张量成像研究提示，小脑上脚交叉、眶额白质、丘脑、扣带回、运动和辅助运动区以及额枕下束、上纵束、胼胝体前部、弓状束、丘脑后放射和内囊处的弥散系数增加，各向异性分数减少。

2.3 PET-CT 检查

与正常对照组和其他神经退行性疾病相比，iNPH 患者的PET-CT 显示在背纹状体有明显的区域代谢低下，涉及双侧尾状核和壳核。这些结果在部分体积校正后仍然非常显著。这项研究报道了一种FDG-PET 模式的iNPH 低代谢涉及尾状核和壳核，并保留了皮质代谢。这种模式可以将iNPH 与退行性疾病区分开来，并有可能在未来的研究中作为iNPH 的生物标志物。

PSP 患者使用氟-18 氟脱氧葡萄糖 PET（18F-FDG-PET），在中线额叶结构、中脑以及皮质和皮质下运动区域观察到葡萄糖代谢减退。同样，分别用六甲基丙基丙胺 SPECT（SPECT-HMPAO）和I-123 标记的碘苯丙胺 SPECT（SPECT-IMP）观察到额叶和前额叶皮层和灌注不足。即使使用现代成像技术，由于存在着大量的解剖重叠，区分iNPH 和其他神经退行性疾病也是困难的。

3. 脑脊液标志物

iNPH 被认为是由脑脊液（CSF）吸收和排泄受损引起的疾病，神经毒性蛋白被认为与iNPH 的神经系统症状有关，特别是认知障碍的出现。近些年对于脑脊液标志物对iNPH 的诊断和预后判断有着很高的关注，很多研究已经报道了Aβ42、p-tau、总tau、NfL 和LRG（α-2 糖蛋白）的潜力，iNPH 患者的CSF Aβ1-42、T-tau 和p-tau 水平相对较低，这些生物标志物的组合可以提高iNPH 的诊断准确性。

然而，这些生物标志物并不能特异性地反映iNPH 的病理，一些患有iNPH 和共存的神经退行性疾病的患者表现出CSF T-tau 水平增加，降低了Tau 的特异性诊断价值并增加了确定诊断和预后的难度。PSP 其病理特征是异常Tau 沉积导致神经元细胞丢失。

以对Tau 蛋白和血浆神经丝轻链（NfL）为主的生物学标志物研究表明，较高的CSF NfL 浓度预示着PSPRS（进行性核上麻痹评定量表）和SEADL（改良的施瓦布和英格兰日常生活活动量表）更快地下降，较低的基线磷酸化Tau 预测PSPRS 更快地下降，而较高的Tau 预测SEADL 更快的恶化速度。与单独的p-tau 或NfL 相比，CSFNfL/p-tau 比值更能预测PSPRS 的变化，脑脊液或血液中NfL 浓度越高，显示小脑上脚萎缩越严重。

血浆神经丝轻链（NfL）在HC 和MSA-P 中鉴定PSP 的能力优于其他血浆标志物（即胶质纤维酸性蛋白p-tau、淀粉样蛋白-β1-40、淀粉样蛋白-β1-42）。多个研究显示，脑脊液p-tau 和NfL 与PSP 的疾病严重程度与疾病进展速度相关。

4. 治疗反应

尽管iNPH 和PSP 在临床表现上有一定的重叠，但对不同治疗方法的反应却显著不同，通过分析比较二者的治疗效果，评估病情，可以帮助临床医生更加准确地进行鉴别诊断。iNPH 患者对脑脊液分流术反应良好，手术通过减轻脑室内的压力，可以改善患者的步态、尿失禁和认知障碍。如CSF 放液试验阳性结果，患者的步态得到改善，通常预示着分流术有良好的效果。

大多数患者在手术后症状有所改善，但仍需定期随访。PSP 患者在使用常规的多巴胺能药物（如左旋多巴）初期可能部分症状有缓解，但总体效果有限，反应较差，病情通常持续进展，尽管对症治疗可以改善生活质量，但总体预后较差。概括来说，iNPH 患者对脑脊液分流术反应良好，术后症状常有显著改善。而PSP 患者对多巴胺能药物反应差，治疗主要依赖对症治疗，病情持续进展。不同的治疗反应也是鉴别这两种疾病的重要依据。

5. 结语

iNPH 的复杂性引发了大量的评估研究，传统的形态学参数是诊断和治疗iNPH 的重要生物标志，近年来，在iNPH 和其他神经变性病的鉴别以及共病的诊断方面有许多探讨和研究，但仍有不足，本文对iNPH 和PSP 的鉴别性研究做出简要概括，从而区分二者。未来仍需要探索敏感可靠的诊断标志物以鉴别二者。

来源：段又新,刘春艳,李洪亮,等.特发性正常压力脑积水和进行性核上性麻痹的鉴别诊断研究进展[J].中国现代医药杂志,2024,26(11):17-20.

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