作者：董式豪，吴小红，浙江大学医学院附属第一医院
随着体育运动损伤发病率的持续上升，膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的损伤日益增加。据统计，ACL 损伤在运动伤害中的发生率达到了20.9%。ACL 作为维持膝关节稳定性的关键结构，一旦受损，不仅导致显著的运动功能障碍和关节不稳，还可能促进关节内软骨及半月板的磨损，加速膝关节的退变过程。
据报道，ACL 与半月板撕裂的同时发生率高达51.9% ～ 65%，且主要发生在后根区。如果不加以治疗，在生物力学上等同于完整的半月板切除术，可导致膝关节早期退变和
前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR） 是修复关节稳定性和预防进一步损害的重要手段。为了优化手术疗效并缩减恢复时间，加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）理念被融入ACLR 的实践之中，旨在通过一系列创新管理策略减轻患者手术应激反应，降低术后并发症发生率，并快速恢复患者日常生活能力和运动功能。本文深入探讨预康复干预在ERAS 框架下的应用情况、对促进术后恢复效果的积极影响，以及未来在ACLR 中预康复途径的探索。
1. 加速康复外科理念回顾与发展
ERAS 理念自20 世纪90 年代末起源于北欧，至今已有30 年历程。此理念以患者为中心，通过持续改进和优化术前、术中、术后各环节的管理，力求减轻手术引发的患者应激反应，有效减少术后可能出现的并发症，并助力术后加速康复。其深度整合了多学科协作的优势，让围手术期管理的多个环节，包括但不限于患者入院初期的教育评估、术前的营养和心理支持、慢性病的管理、体液平衡控制、合理使用抗生素，以及术后的镇痛药物使用等各环节，实现了全面优化。
因此，ERAS 理念构成了一套个性化且系统化的患者恢复方案，引入该理念后，在各类大型外科手术的临床实践中，患者的住院时间明显缩短，术后恢复质量大幅提升，患者满意度也显著提升。为围手术期管理提供了全新角度和方向，迈出了实现全面、精细化和个性化照护的重要一步，并形成现代优质医疗服务的推动力。
2. 加速康复外科理念下的预康复
在2002 年，Topp 等指出通过术前实施运动计划可以显著加快手术后的康复速度，“预康复”这一术语由此应运而生，定义为在手术前提升个体的功能，从而更有效地应对手术引发的身体应激。这一概念与ERAS 理念中的术前策略高度契合，标志着康复领域的一次重要转变。按照传统观念，康复往往被视为手术之后的过程，而预康复理念突破了这一时间界限，强调通过术前积极准备来优化术后恢复。多项研究表明预康复是贯穿于ERAS 全程的基石。
预康复不仅仅是术前的简单锻炼或心理准备，它强调在手术前进行全面准备的重要性，为患者提供了一个更加完整的健康管理方案，是一个全面的、个性化的干预计划，其中全程关怀患者、减少应激反应、加速术后恢复、跨学科团队合作、个体化患者管理、证据支持的医疗实践等特点与ERAS 中的其他环节，如术中管理、术后镇痛和营养等相辅相成，共同构建一个整体的加速康复策略。在临床实践中，预康复已经显示出其在ERAS理念下的有效性，能够有效缓解术后可能遇到的问题，使得患者在术前就处于一个相对平和的状态中，相较于仅在术后开始康复的传统方式，预康复以其前瞻性和预防性的特点，展示了显著的优势。
3. 前交叉韧带重建术前预康复实施可行性
在ACL 损伤后，膝关节的临床生物力学在运动学和神经肌肉控制方面受损。术前股四头肌的力量和膝关节的活动范围，是预测ACLR 后膝关节功能恢复的两大关键指标。因此，对于择期行ACLR 的患者而言，术前针对性的股四头肌训练和关节活动度训练，以膝关节功能为向导的术前预康复对于实现术后恢复至关重要。
在传统的医学实践中，为了防止术后关节纤维化风险，通常将手术安排在损伤后3 至6 周的时间窗口，以等待膝关节积液消退并恢复至正常运动范围后再进行ACLR，这样延后手术的做法也让术前预康复有了充足的时间。那么ACLR 的时间是否越延迟术前的功能就越得到充分的锻炼？根据挪威ACL 注册中心的一项队列研究（n = 3475）数据显示，每延迟手术1 个月，患者关节软骨损伤的风险增加了1%，若已有软骨损伤，则半月板受损的概率增幅更是翻倍。
一旦ACLR 时间超过6 个月后，内侧半月板撕裂的概率显著增加，导致膝关节的运动功能难以完全恢复。所以过早和过晚的手术时机对ACLR 来说都不是一个好的选择。对于合适的ACLR 的时机，新近的放射立体测量分析研究展示，若在受伤后10 周内进行ACLR，膝关节在此期间降低的运动学属性仍有可能得到修复。
综上所述，一个精心设计的、立足于ERAS 理念的术前预康复程序，不仅可以优化术后膝关节的功能恢复，还能显著提升患者的整体活动能力。且有研究也已经证实，术前4 至8 周的预康复有利于加速康复，从长远的角度去改善预后。对于医护人员和患者来说，术前预康复时间上的把控，预康复计划的制订、执行及监督，构成了促进患者在ACLR 后实现功能全面恢复的关键步骤。
4. 预康复在前交叉韧带重建术中的应用
一些研究研发的预康复计划并非局限于身体层面的康复，同样涵盖了营养支持和心理干预，共同构成了基于ERAS 理念的“三联预康复”战略，旨在综合提升患者的身心状态，确保术后康复过程的顺畅进行。这一新兴策略的提出，不仅为ACLR预康复的实践提供了新的视角，也为术前管理开拓了新的途径，旨在全方位强化患者术前准备，为实现术后更快速、更全面的恢复搭建坚实基础。
4.1 运动干预
在ACLR 术后的预康复策略研究中，Eitzen 等所进行的一项为期5 周的物理治疗计划研究具有突破性的意义。该研究不仅包括肌肉强化练习，如等长收缩和异长收缩的组合训练，更引入了多元化的跳跃训练，例如单腿跳、双腿跳及侧向跳等，这些训练被证实对于改进ACL 重建患者的膝关节功能有着显著影响。评估康复效果时，研究采纳了患者自我评估问卷，包括膝关节结果调查- 日常生活活动量表、2000 国际膝关节评分委员会膝关节评估表和视觉模拟量表，以及客观指标如股四头肌峰值扭矩。
这些量表和测试所涵盖的动作模式与日常活动及体育运动密切相关，通过这些具体的功能性评估，研究更全面地展示了术前预康复计划的有效性。与此同时，扰动训练是一种旨在模拟不稳定表面上的运动，要求患者维持平衡并对外部扰动做出反应，也被纳入术前预康复计划中。
这种训练不仅增强了股四头肌力量对称性，更提高了神经肌肉控制能力，从而在功能性活动，如走路和跑步时，提高了患者膝关节的稳定性。此外，家庭物理治疗作为预康复计划的一部分，为患者提供了家中练习的便利，研究表明以家庭为基础的股四头肌强化训练——包括多种闭链和开链运动，能够显著提升股四头肌力量，这对术前准备至关重要。
Failla等的研究进一步强调，额外的术前康复治疗，结合渐进性肌肉强化练习和神经肌肉训练——如平衡板训练和前臂支撑，在ACLR 术后2 年内不仅助力了功能的恢复，也提高了返回运动的成功率。Shaarani 等通过他们的研究证实，一项整合了肌肉力量训练、关节灵活性训练和心理准备活动的6 周渐进式康复计划，能够有效地提升术后至少12 周的膝关节功能。在针对ACL 损伤的预康复中，以上提及的各项治疗策略的引入，不仅恢复了基础功能障碍，更为患者实现术后优异的运动表现及快速回归运动生活提供了坚实的基础。
4.2 营养干预
在ACLR 后的恢复阶段，患者因疼痛、药物治疗等因素经常面临食欲下降的挑战。此外，受到历史观念的影响，某些营养误区可能导致他们容易患上低蛋白血症。术后因创伤、可能的感染导致的蛋白质流失、伴随手术的失血、肌肉组织坏死及清创时所引起的组织丢失和代谢分解的增加，共同促使机体处于负氮平衡状态。这种情况导致蛋白质从体表组织向重要器官迁移，并加速了蛋白质的分解代谢过程，进而加剧了患者的
严格来说，许多患者在接受ACL 重建手术之前就已经面临着不同程度的营养不良问题，已有研究表明严重的营养不良是增加手术后并发症、提高死亡率、延长住院时间和增加住院费用的独立风险因素。因此，推荐在手术前期提供包括口服营养补充在内的全面营养支持。对患者进行细致的术前营养评估，制定针对性的饮食指导方案，是确保手术成功和促进术后恢复的关键一环。
据Cuerrero 等的研究显示，对膝骨关节炎非手术患者进行的步态训练、高强度逐渐递增的阻力训练结合高蛋白营养支持，6 个月后明显改善了患者的肌肉力量、功能状况、身体构成、代谢特性及心理状态。基于此，欧洲临床营养与代谢学会建议ACLR 患者每日摄入1.2 g/kg 体质量的蛋白质，并通过乳清蛋白补充饮食中的不足部分，特别是在运动前1 h 内摄入，以促进肌肉的合成。归根结底，这种对营养和恢复的全面关照，不仅会加速患者的康复进程，还有助于提升ACLR 术后的整体治疗效果。
4.3 心理干预
手术本身是一种对患者心理构成严重应激的事件，绝大多数患者在术前、术中以及术后可能都会经历不同程度的焦虑与抑郁。特别是对于膝关节手术患者，长期的疼痛和功能受限，或者是短期内迅速恶化的功能障碍，无疑会对其心理状态产生重大影响。因此，术前的心理评估以及针对性的焦虑和抑郁情绪管理对于确保外科手术患者的心理健康显得尤为关键。术前心理干预主要旨在缓解焦虑情绪，研究已表明过度的术前焦虑除了会引起交感神经兴奋、增加心肌氧耗、促进血小板活化和聚集外，其术后的功能恢复也不佳。以降低焦虑为目标的积极心理干预措施，不仅可以缓解患者的
除此之外，心理干预还旨在激励患者完成康复运动计划，进一步确保手术的成功效果。因此，对患者早期的心理状态进行评估和识别，并通过术前教育与针对性的心理干预，对于确保手术效果和促进康复进程至关重要，也同时确保患者对运动和营养干预的依从性。术前心理准备不仅包括对手术流程的了解、对术后恢复期望的设定，也涵盖了面对可能的术后挑战的心理建设。通过专业的心理咨询或加入支持小组，可以有效减轻患者的焦虑和恐惧，为积极的术后恢复奠定良好的心理基础。
5. 前交叉韧带重建术前预康复在临床应用中的依从性问题
在ACLR 过程中，得益于ERAS 理念的重视和发展，患者在院期间的ERAS 管理取得了显著的进步及成效，然而就临床实际中对多数情况而言，术前预康复部分可能由于各种原因而达不到预期效果。患者对于预康复的有效执行也极大的影响预康复干预效果。在各个不同的领域研究中，Ferreira 等在加拿大蒙特利尔综合医院的一项定性描述性研究表明，患者更乐于参与有氧训练和团体健身课程来为手术做好身体准备，尽管个人训练课程不受欢迎，但可以在监督下进行。
Halliday 等肯定了术前锻炼的益处，并认为锻炼量越大，术后
Giesche 等的系统评价报告了患者训练依从性很高，退出率很低。在上述一些研究中，虽然在部分情况下患者的依从性并不是很高，但是大多时候研究者似乎并不需要对患者依从性表现出过于担忧，只要在一定监督下，多数预康复的要求都能被患者较好地执行，ERAS 方案的实行也能够贯穿始终。相反，也有研究对依从性的研究结论持不乐观的态度。例如，结直肠手术术后20% 以上的患者表现出术后早期对ERAS 方案不依从。
在胰腺切除手术的患者中，对50% 轻微并发症和80% 发生严重并发症的患者治疗路径进行回溯，都发现了患者对ERAS 方案不依从的情况。Smeuninx 等在一项针对短期运动预康复对老年男性卧床期间骨骼肌蛋白质合成及萎缩影响的研究中也发现患者预康复的依从性不容乐观。然而在心理方面，Van 等的研究也统计了所有患者中21% 患有焦虑症或
依据前述，虽然有很多针对不同类型疾病的ERAS 理念下预康复的依从性相关研究，但是我们可以发现患者依从性的影响因素有一些共性。患者的文化程度、年龄、术前期望水平、信息掌握程度等都是目前难以控制和量化的影响因素。依从性较低更详尽的原因，客观方面表现为病房的软硬件配置、活动场地过于狭小、缺乏康复辅助设备和治疗过程中产生的一些不便等因素制约了患者对ERAS方案的依从程度，这些因素的发现可能为后续ERAS方案的个体化实施提供借鉴。
主观方面的影响因素主要是患者对ERAS 理念带来获益的不信任与患者对潜在风险的担忧。这需要术前宣教的完善，及整个治疗过程中多学科团队的参与。当前也有观点认为，ERAS 临床实践依从性低主要原因在于医护人员。
医务人员本身对ERAS 的了解与掌握程度、信任程度以及利益相关各方面的协作意愿最终都会影响患者对ERAS 的依从性与实施效果。综上所述，笔者认为医务人员的行为对整体治疗的依从性具有较大影响，以专业的医疗水准和平等的沟通姿态获取患者的信任与依赖，医务人员的积极推动应当会对提升治疗依从性产生最大影响。因此，提升医务人员本身对方案的依从性至关重要。
总体而言，医务人员的依从性高于患者主动预约的干预措施。这些结果强调了强化支持服务的实用性和必要性，以帮助患者优化其可改变的风险因素。对于ACLR 术前预康复而言，即使有丰富的研究从多方面、多维度证明了术前预康复会对ACLR 术后的功能恢复、预后水平都产生积极的影响，但是目前从理论到实际临床应用仍然成为了挑战。除上述的影响因素以外，ACLR 择期手术患者术前多数存在焦虑情绪，即使有着一系列的镇痛、营养补剂、心理安慰等措施，但伴随着疼痛与功能受限，患者难以建立一个信任的状态来积极应对预康复的过程。
术后疼痛强度大，持续时间长，可能引起或加重焦虑、抑郁情绪，消极情绪又会使人对疼痛刺激感觉亢进，影响患者预后。除此之外，笔者认为由于受制于国内现状，一是医疗资源配置差异，ACLR 术前预康复在多数情况下被认为是居家康复的一部分，结合定期的随访来评估考虑预康复方案是否需要调整或者确认患者已达到足以接受手术的状态，在此条件下，医务人员的监督是难以执行到位的。
二是部分患者需要承担起家庭经济开支而无法在ACL 损伤后花费大量时间与精力专注于康复训练而减少收入，他们往往更倾向于在最短的时间内恢复劳动能力，即便这是一种在专业人士认知中对长期有不利影响的活动能力，包括但不限于姿势的异常，动作的代偿，活动度的受限等。
6. 展望
6.1 个性化预康复方案的制定
每例患者的身体状况和心理状态不同，损伤时不同的暴力程度和损伤类型也不尽相同，有研究显示，大多数急性ACL撕裂病例伴有骨挫伤，在急性ACL 断裂中，伴随的半月板撕裂比例介于41% ～ 81% 之间，而在长期存在的ACL 功能缺损的膝关节中，半月板损伤的发生率则高达58% ～ 100%，其中，大约70% 的损伤位于内侧半月板，这进一步增加了康复的复杂性。
除此之外，整体的研究方案存在一定的局限性，应针对性地将不同膝关节功能分级患者分层研究，结合患者术前对自身的预后需求，制定个性化的预康复方案，在进行预康复的同时避免进一步加重关节损伤，但目前尚没有一个可以量化的指标去指导制定方案，能使之既科学又高效。
6.2 实施及方法
ERAS 理念的开展已经成为围手术期的新方向和新发展趋势，但是ERAS 在围手术期需要多学科合作，虽然预康复的理念在专业从业人员内逐步兴起并被大家广泛认可，但结合国内实际状况，患者可能对术前训练的接受度和认可程度较低。
对此，更应加强术前宣教及心理支持，激发ACL 损伤患者的运动动力；制定个性化康复方案，改善预康复的运动体验；调动多元社会支持系统，强化预康复积极性；加强医院- 社区- 家庭
6.3 预防性康复
如今康复理念已经涵盖整个围手术期，但再将时间线往前移动，预防ACL 损伤的方案是否能够更加完善，让有效锻炼进行在损伤发生之前。我们应重点关注通过在现实环境中的适用性来实现可持续实施的必要性，有必要通过与目标群体的共同协作来继续改进当前的 ACL 损伤预防计划，同时也应考虑受众的背景和运动的要求，引入高度的练习变化来引导受众寻找最佳运动解决方案。
如在球类运动、滑行类、跳跃类等运动中精心策划一些更加合理的准备活动和运动方案。有研究显示由于利用了自动运动控制，外部注意力焦点可以更有效地促进运动学习，Bradsell 和Frank指出包括旨在改善神经肌肉缺陷和运动模式的多组分锻炼，具体而言，此类计划旨在减少动态外翻和着陆力，并优化肌肉激活和力量不平衡，以降低跳跃、着陆和切入运动过程中的整体损伤风险。在外部注意力焦点的神经肌肉训练的研究结果显示使位置感错误改善了51%。为各类运动项目制定成功和有效并不断改进的方案，是预防性康复取得成功的关键。
6.4 资源的可获得性
高质量的康复服务需要相应的医疗资源和资金支持，随着医学科学技术的日益进步及临床实践经验的不断累积，ACLR 后的预康复领域预期将向着更为精细化和高效化的方向迈进。新兴技术的开展。如基于微信平台来指导ACLR 患者康复，也有通过建立“康复云平台”应用程序来推送康复处方与访视提醒的个性化指导。借助互联网衍生创新的方案，已有可能逐步解决资源限制问题。
6.5 研究样本及总量
虽然ERAS 理念和预康复理念提出较早，针对ACL 损伤方面的术前康复的研究虽然已有一定规模且都有积极的结论，但该方向研究整体的数量与术前疼痛管理、术中麻醉、术式以及术后的护理、康复锻炼等相比仍有很大的差距，我们相关从业人员可以在此方面展开更深的研究工作。
7. 总结
作为对ERAS 方案的有益补充，ACLR 的康复策略正站在创新与技术革新的交汇点上。日渐完善的康复措施不断被应用到临床中，新兴技术的融入以及个性化康复计划的实施，预康复在未来将更加精准地满足患者的需要，但结合国内现状，ACLR 术前预康复的开展还面临着诸多潜在的问题。
第一，在预康复的实施过程中，如果患者操作不规范，可能导致症状加重，造成二次损伤。第二，评估指标的不统一可对策略的应用和实施产生一定影响。第三，患者对于预康复依从性的把控是当下的一个难点，患者的理念，医务人员的重视程度，ERAS 理念下预康复概念研究的深度与广度都在一定程度上限制了临床实际应用的开展。
作为临床从业人员，不仅应加大科普力度，激发患者参与动力，还应更积极地参与改进ACLR 术前预康复方案，为ACLR的患者提供更为优质、高效的康复支持，进而显著提升患者的整体治疗效果及生活质量。因此，术前预康复在ACLR 手术中的应用需要更深入的研究和更长的随访时间以期获得更好的循证医学支持，预康复才有望在临床康复实践中全面开展。
来源：董式豪,吴小红.加速康复外科理念下的预康复在前交叉韧带重建术中的研究进展[J].加速康复外科杂志,2024,7(02):78-85.
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