作者：高升润，李琰，李晨，李雨衡，联勤保障部队第960 医院麻醉科；李芸，山东第一医科大学附属省立医院疼痛科；郑纪德，山东省公共卫生临床中心麻醉与围手术期医学中心

超声可视化技术及加速康复外科(enhanced recoveryafter surgery， ERAS)理念的迅速发展和推广，促使筋膜平面阻滞(fascial plane blocks，FPB)等新型区域麻醉技术取得革命性进步，操作更为精确和安全。围手术期具有镇痛充分、抑制应激反应、减少阿片类用药、缩短患者术后功能恢复时间等诸多优势。

局麻药作用时间呈剂量依赖性，常规剂量下FPB 作用仅持续数小时，严重限制其术后镇痛的应用，局麻作用消退后出现疼痛加剧，导致术后恢复恶化等情况。如何实现FPB 镇痛作用持续24 h 甚至48 h，不引起运动障碍，减少相关药物不良反应成为当前研究的热点。本文对近年来的研究成果进行综述，以期为临床提供参考。

1.FPB 作用特点及镇痛机制

目前，FPB 的作用机制尚不明确，局麻药物浓度感觉运动阻滞分离机制是其临床应用的基础。FPB 能够提供理想的镇痛，影响肌力轻微，有利于快速康复。

1.1　筋膜间隙局部解剖　

筋膜平面由胶原纤维密集交织形成，充满脂肪细胞、胶原蛋白和松散结缔组织的弹性纤维以及水合糖胺聚糖基质，内有周围神经走行。局麻药液在压力梯度驱动下膨胀，形成超声下所示水解剖征象，最终阻断周围神经冲动的产生和传播，如前锯肌阻滞( serratus anterior planeblock，SAPB)可阻断肋间神经外侧皮支、腹横筋膜阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)及腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block，RSB)可阻断胸腹神经分支等。

1.2　局麻药液扩散　

局麻药液在筋膜平面内扩散存在不确定性，且个体差异极大，扩散程度受注药速度及方向、筋膜张力、滑动等因素影响。研究表明FPB 预期皮肤感觉与实际差异较大，但临床镇痛效果依然显著。可能与人体躯干皮肤神经支以复杂方式相互吻合，对侧神经重叠支配相关区域有关。另有学者通过MRI 检查研究TAPB 后药液分布状况， 结果显示受试者之间的分布差异可达2.5~6 倍，与超声引导下周围神经阻滞的大量局麻药精确聚集于神经周围存在较大差异。

1.3　局麻药介导局部镇痛作用　

神经伤害性感受通路存显著差异，不同组织感觉神经多有变异，疼痛表现及阻滞效果亦不尽相同。局麻药注射液由浓度梯度驱动穿透筋膜层弥散至周围肌肉及组织腔室介导局部镇痛作用。临床试验表明FPB 如腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block， ESPB)可提供有效的胸腹镇痛，可能与局麻药扩散到胸椎旁间隙阻滞脊神经支或神经根有关。

Schwartzmann 等对6 名慢性腹痛患者在T10 平面进行ESPB，1 h 后行MRI 扫描发现在胸椎和肋间隙内存在注射液。同时所有受试者疼痛均完全缓解，前腹壁存在明显感觉丧失。QLB 可能通过阻断L1 和T12 神经的分支来发挥主要作用，这与其对下腹部和髋关节手术有效的临床研究相一致。

1.4　局麻药全身作用　

局麻药最终吸收入血液后发挥全身效应。研究证实术中静注利多卡因可降低术后疼痛评分及减少阿片用药，但是否临床获益需进一步证实。布比卡因及罗哌卡因是FPB 常用局麻药，其抗炎、外周及中枢镇痛作用与利多卡因相似，通过电压门控离子通道、配体门控离子通道、G 蛋白偶联受体等调节外周损伤性神经冲动传导；同时也抑制中性粒细胞介导的炎症反应；对于中枢痛觉过敏化亦有抑制作用。

2.　连续筋膜平面阻滞的方法及效果

超声引导下筋膜平面置管连续阻滞是连续硬膜外镇痛替代技术，能够克服局麻药时限，实现长时镇痛，已在临床广泛应用。有学者将超声引导下连续前锯肌平面阻滞用于双侧多发肋骨骨折镇痛，镇痛效果显著，促进了患者的快速康复。髂筋膜阻滞广泛应用于髋部骨折患者围手术期的多模式镇痛。

Rasappan 等回顾性研究了连续髂筋膜阻滞在老年髋部骨折患者围手术期的应用效果，发现其可有效缓解疼痛，减少术后3 d 内阿片类药物使用量，且不影响远期康复。腹横筋膜阻滞是常见腹部手术镇痛方法，超声引导下的连续腹横筋膜阻滞( continuous transversus abdominis plane block，CTAPB)亦被应用于临床。钱宁等发现CTAPB用于腹部手术可以提供长时间的有效镇痛，减少患者镇痛药量及并发症，加速康复。

另一项研究则显示，CTAPB 用于疝修补术仅适度减轻疼痛，并未减少阿片类药物用量及改善康复水平。Yeap 等进行的一项前瞻性、双盲、随机对照试验中发现，在腹腔镜肾切除术中，CTAPB 较单次TAPB 未体现出明显优势，CTAPB 腹部镇痛的效果有待进一步研究。超声引导下经前路QLB 已被广泛用于管理腹膜内和腹膜后手术(如肾切除术，经皮肾造瘘术，胆囊切除术) 以及髋关节手术的术后疼痛。

Prasad等招募64 例拟行根治性肾切除术患者，术前均施行持续48 h 的连续腰方肌阻滞(continuous quadratuslumborum block，CQLB)。随机分为接受布比卡因(0.125%)研究组，接受生理盐水对照组。结果显示超声引导下的CQLB 镇痛效果良好，不良反应少，减少48 h 吗啡摄入量。Liu 等进行的一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析显示，在腹部手术患者术后镇痛中，行QLB 较TAPB 能提供更好镇痛，阿片类药物消耗更少。

QLB 较TAPB 具有更好的内脏镇痛作用，可能与QLB 局麻药液通过胸腰筋膜扩散产生椎旁阻滞有关。ESPB 距胸膜、主要血管和脊髓较远，超声引导下较硬膜外阻滞及胸椎旁阻滞安全性更高，单点注射即可达到理想的药物扩散，实施更简单。广泛应用于心胸外科、脊柱外科和胸部创伤等手术的围术期疼痛管理。

Cavaleri等将连续竖脊肌平面阻滞用于机器人辅助下胸外科相关手术镇痛，发现48 h 内阿片类药物用量显著减少，内脏镇痛作用显著，这可能与ESPB 阻滞脊神经背侧和腹侧分支有关。亦有研究显示胸部手术及创伤的镇痛中，ESPB 较SAPB 阿片类药物使用更少，术后恢复更快。连续筋膜平面阻滞，可提供长时镇痛，减少阿片类药物用量，利于患者快速康复，其实施以导管置入为基础，存在脱管、阻塞、感染，甚至血肿形成等风险，限制其临床广泛推广。

3.　常用辅助药物

局麻药液中添加佐剂临床应用相对广泛。佐剂能够与局麻药协同作用，延长感觉、运动阻滞作用时间，减轻毒性反应。其机制尚不完全清楚，效果存不确定性。常用的佐剂：地塞米松、α2 受体激动剂(右美托咪定、可乐定)、阿片类药物、肾上腺素、硫酸镁等。其中地塞米松、右美托咪定明显优于其他佐剂。

3.1　地塞米松　

地塞米松是一种强效类固醇激素，具有强大抗炎作用。作为佐剂与局麻药合用于周围神经阻滞可显著延长阻滞时间，但其作用机制及剂量效应关系仍未明确。可能与其抗炎、抑制神经C 纤维伤害性信号传导、促血管收缩作用相关。另有研究证实神经周围使用地塞米松与静注相比未见明显镇痛优势。最近发表的一项随机双盲研究发现，在接受单侧乳房切除术的患者中，地塞米松联合罗哌卡因用于胸神经阻滞，未延长阻滞时间及减少72 h 内阿片类药物用量。亦有研究证实类固醇类药物用于神经周围时可能增加局麻药相关神经毒性。

Arafa 等进行的前瞻性随机对照临床试验发现，在儿科腹部和腹膜后手术中，地塞米松联合布比卡因用于QLB，比全身给药时更有效，显著改善阻滞时长，不良反应更少。另有研究显示在胸腔镜手术中，将地塞米松与罗哌卡因用于CSAPB，可延长感觉与运动阻滞持续时间，改善镇痛。王丹等证实，地塞米松能够增强0.25%罗哌卡因FICB 镇痛效果，且不增加肌力抑制效应。上述研究显示地塞米松联合局麻药用于FPB不良反应或并发症更少，但其全身性的不良反应亦不能忽视，可能会导致导致水肿、体重增加、凝血障碍、伤口愈合延迟等。

3.2　右美托咪定　

右美托咪定是一种强效、高选择性短效α2 受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠作用。作为佐剂用于区域阻滞可延长作用时间，增加术后镇痛效果，减少镇痛药物用量，促进患者快速康复。与其主导去甲肾上腺素能神经元超极化，抑制神经信号的传导，发挥镇痛作用相关，具有一定的神经保护功能。有研究显示右美托咪定用于神经阻滞时可引起糖尿病大鼠的严重神经损伤，对于周围神经病变患者应谨慎使用。

Talebi 等研究显示右美托咪定在FPB 的最佳剂量可能是1 μg/ kg，另有研究显示右美托咪定作为佐剂时0.5%罗哌卡因浓度在整体镇痛及术后康复更有优势。右美托咪定作为佐剂用于FPB 镇痛作用良好，但右美托咪定及局麻药最佳配比需要更进一步研究。

3.3　新型局麻药缓释制剂　

脂质体布比卡因是美国食品和药物管理局(food and drug administration，FDA)批准的首个缓释脂质体局麻药，其使用仅限于局部伤口浸润、TAPB 及臂丛斜角肌间神经阻滞。2020 年，欧洲药品管理局(european medicines agency，EMA)批准脂质体布比卡因用于臂丛神经或股神经阻滞、区域阻滞及切口局部浸润。

脂质体是一种囊状载体，由内含水核的脂质双分子层形成，脂质双层由磷脂和胆固醇组成。脂质层可存储脂溶性药物，水囊可封装水溶性药物。通过封装构成药物投送缓释系统，高剂量局麻药可安全输送至作用部位，并在较长时间内缓慢释放。可分为单层、多层、多囊泡。多囊泡脂质体呈蜂窝状，由非同心脂质双侧及水囊组成。脂质体布比卡因是由MVL 封装且唯一应用于临床的局麻药。能够迅速起效，释放浓度呈双峰状，初峰在1~8 h，第二峰值在12~36 h 后，结合MVL 封装结构特点，其理论治疗持续时间为96~120 h，且安全性与盐酸布比卡因基本一致。但单独使用脂质体布比卡因行FPB 的镇痛效率及临床效益未得到证实。

Fafaj 等进行的一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示，脂质体布比卡因行TAPB，在腹部手术中较布比卡因及安慰剂并未体现出明确益处。但在另一项多中心、随机、双盲、对照试验中，脂质体布比卡因复合布比卡因行TAPB 治疗剖宫产后疼痛，与单独使用布比卡因相比，能够明显减少72 h 内阿片类药物用量。

脂质体布比卡因延长FPB 时间，尚存争议，需更多临床证据证实。超声引导FPB 技术，为手术患者提供了高质量的围术期镇痛，有效减少阿片类药物使用，促进了ERAS 理念的践行与发展。该技术受限于局部麻醉药作用时间，增加剂量可能会延长镇痛持续时间，其全身毒性风险亦增加。

以导管植入为基础的持续FPB 技术可以延长镇痛时间，但存在导管可能脱位、阻塞、感染等并发症。局麻药溶液添加佐剂仅适度延长作用时间，且存诸多争议。新型缓释局麻药脂质体布比卡因临床应用效果未及预期。单次FPB实现24 h 甚至72 h 的长时镇痛任重道远，新型局麻药脂质体缓释制剂的出现并用于FPB 可能是未来最佳选择。

来源：高升润,李琰,李晨,等.延长筋膜平面阻滞作用时间研究进展[J].武警医学,2024,35(05)：452-456.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)