《2020年全球癌症统计报告》显示，我国子
为此，中国老年医学学会妇科分会组织国内专家检索文献，结合现有循证医学资料，集体讨论并制订《老年女性子宫颈病变筛查及异常管理中国专家共识（2023年版）》（以下简称“专家共识”，以期为我国老年女性子宫颈病变筛查及子宫颈异常的管理提供规范化策略。
表1 推荐级别及其代表意义
一、老年女性子宫颈病变筛查的必要性
➤世界卫生组织（WHO）将65岁以上定义的老年，我国定义则为60岁以上。
➤自20世纪60年代初开始，我国出现了持续10余年的人口出生高峰，目前已有超过2亿女性进入围绝经期。由于人口老龄化，老年女性在总人群中所占的比例逐渐升高。
➤美国子宫颈癌预防筛查体系已建立50多年，筛查覆盖率达到85%以上，子宫颈癌发病率下降50%以上，有力的证明了子宫颈病变筛查的重要性。
➤文献显示，2010年我国女性子宫颈病变筛查率不足1/5，老年女性的筛查率更低，其中60～69岁者筛查率只占10.8%，而≥70岁者筛查率仅为5.8%。
➤我国子宫颈癌患者发病年龄呈双峰状，主要集中在35～39岁和60～64岁两个年龄段。老年女性子宫颈癌发病符合第2个高峰，主要原因有以下4个方面：
1）老年女性属于高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染暴露人群。目前60岁以上老年女性没有HPV疫苗接种史。
2）老年女性随着年龄增加，绝经期后由于
3）老年女性因生殖道萎缩、粘连，对妇科查体存在紧张、畏惧情绪，导致长期不体检，或即便已知HR-HPV 感染，定期随访的依从性也较差。此外，老年妇女性生活频率减少，因接触性出血等症状就诊概率下降，发现子宫颈癌时多为中晚期。
4）老年女性子宫颈鳞柱交界上移，子宫颈癌及癌前病变好发部位退缩至子宫颈管内，导致子宫颈细胞学及阴道镜下活检或子宫颈管搔刮术（ECC）漏诊、误诊，延误病情。
二、老年女性终止子宫颈癌筛查的标准
推荐意见：老年女性属于HPV感染暴露人群，绝经后雌激素水平降低，机体免疫功能下降，HPV 自然清除率降低，HR-HPV持续感染机会增加，应重视老年女性子宫颈病变筛查。初次规范筛查后，总筛查时间为10年，且既往无CGIN和CIN2+以上病史时，连续3次细胞学结果阴性或连续2次HR-HPV和细胞学双阴性，末次筛查时间在5年以内，可终止筛查。若既往筛查不规范，推荐继续筛查直至达到终止筛查标准（推荐级别：2A类）。
三、老年女性子宫颈病变的筛查流程
1. 老年女性生殖系统的生理性改变
➤我国女性平均绝经年龄在50岁左右，平均在绝经后10年（个别甚至20年以上）进入老年期，由于绝经后雌激素水平生理性低下，逐渐出现不同程度的阴道狭窄、穹隆部展平、子宫颈萎缩、子宫颈外口细小甚至粘连。
1）往往造成子宫颈细胞学取材不满意，表现为细胞数量不足或取不到异常细胞。
2）绝经多年之后子宫颈组织学鳞-柱交界内移至子宫颈管内，鳞柱交界不可见；鳞状上皮成熟受限，细胞层数明显减少，基质血管减少，鳞状上皮菲薄，致使细胞学标本不满意率增加，容易出现假阴性结果。
3）老年女性子宫颈上皮细胞以底层、旁基底层细胞为主，易受炎性细胞的干扰，更易增加细胞学判读的难度。
4）子宫颈阴道部及阴道穹隆萎缩、粘连，子宫颈暴露不满意，容易导致阴道镜下观察子宫颈和活检取材不充分，漏诊率增加。
2. 老年女性子宫颈病变筛查方法
➤子宫颈癌筛查的基本原则主要分为3阶梯筛查：
1）第1阶梯为HPV联合液基细胞学检查（TCT）筛查或单一HPV筛查；
2）第2阶梯为
3）第3阶梯为阴道镜指导下的组织
➤HPV和TCT检测技术及方法已广泛应用于子宫颈病变的筛查。在我国部分地区仅使用TCT进行筛查，而多数地区联合使用HPV和TCT检测进行筛查。
➤绝经后女性子宫颈萎缩且鳞柱交界区内移，
➤老年女性子宫颈细胞学的特异度降低。有观点认为，除了借助HR-HPV 检测，还可在子宫颈细胞形态学检查的基础上进行 p16 和 Ki-67 免疫细胞化学检查，可最大限度将萎缩的子宫颈细胞（p16-，Ki-67+）与异常子宫颈细胞（p16+，Ki-67+）区分开来。p16是一种抑癌基因，通过阻止细胞分裂从G1期进入S期，调控细胞周期；Ki-67是一种核抗原，反映细胞增殖活性。p16和Ki-67基因的过度表达（阳性）提示有高级别子宫颈病变或子宫颈癌发生可能。
➤对于老年女性患者要充分认识其特殊性，需要与子宫颈细胞学结果和HPV结果综合进行分析判断，并应用HPV检测进行分流。
推荐意见：结合病史和体征，推荐适当放宽转诊阴道镜检查的指征。老年女性子宫颈病变筛查时，为提高CIN 2+级筛查敏感度，具有以下情况时推荐应用p16/Ki-67细胞双染色法分流：细胞学ASC-US、子宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）；非16/18型HR-HPV阳性但TCT阴性；不同病理医生之间的诊断意见不一致；细胞学检查判读结果异常高于组织学检查结果异常（推荐级别：2A类）。
四、老年女性子宫颈病变筛查的管理
1. HPV和TCT筛查异常管理
➤参照《中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一）》和 2019年版ASCCP指南中转诊阴道镜检查的指征：
1）HR-HPV阴性，TCT＞ASC-US、高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）、子宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）、非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、子宫颈癌。
2）HPV16和（或）HPV18阳性，无论TCT结果如何。
3）HR-HPV 非 16/18 阳性，TCT≥ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL、AGC、AIS 或明确为癌。
➤以下几种检查结果即时CIN 3+的风险大于25%，可选择快速治疗，但需充分的阴道镜评估，也可接受阴道镜下活检：
1）HR-HPV 阳性，特别是HPV16/18阳性，细胞学HSIL。
2）HR-HPV阳性，细胞学ASC-H。
3）HR-HPV阳性，细胞学AGC。
4）细胞学AIS。
➤如果初次HR-HPV 阴性，TCT为ASC-US，建议1年后复查；由于老年女性TCT筛查效力减低，本共识建议适当补充 p16/Ki-67双染色法检测。
1）若为阳性，推荐直接进行阴道镜检查及
2）若TCT为阴性或 p16/Ki-67 双染色法检测为阴性，排除其他妇科疾病后，仍有阴道流血或
➤如果初次HR-HPV阳性（非HPV16/18阳性）而TCT无异常，建议1年复查（可适当缩短复查时间），也可补充进行p16/Ki-67双染色法检测，
1）若阳性可直接进行阴道镜检查、子宫颈活检及 ECC；
2）如果 HR-HPV 持续阳性，建议阴道镜检查、子宫颈活检及ECC。
图2 老年女性以HR-HPV为基础的子宫颈病变筛查及异常管理流程
图3 老年女性HR-HPV联合TCT为基础的子宫颈病变筛查及异常管理流程
推荐意见：老年女性HPV自然清除率低，要重视基于HR-HPV 为主的筛查策略。常规筛查推荐HPV 检测间隔为1年；若HR-HPV阳性者，筛查间隔时间可适度缩短并适当放宽转诊阴道镜检查及子宫颈活检（包括ECC）指征（推荐级别：2A类）。
2. 老年女性阴道镜检查的特殊性及处理措施
➤老年女性子宫颈、阴道的生理特征性改变，如阴道萎缩、狭窄、粘连、弹性差或阴道壁膨出，使用窥阴器暴露不满意；阴道镜检查时醋酸白上皮表现不典型，子宫颈外口针尖样Ⅲ型转化区，容易导致取材困难或漏诊等。
➤需要充分评估老年女性阴道镜检查的指征及特殊性，在检查前需进行充分有效的沟通。
➤若合并老年性阴道炎，需要进行预处理，待阴道局部条件改善后，再行阴道镜检查及活检。
➤操作时注意手法轻柔，利用一些小技巧充分暴露子宫颈，比如专用小号窥阴器、避孕套或橡胶手套套在窥阴器上帮助避开遮挡的阴道壁。患者
➤阴道镜检查前局部应用雌激素预处理能够提高检查的敏感度和特异度。阴道镜检查时，辅助醋酸或
➤若无雌激素局部应用禁忌，本共识推荐阴道局部使用雌激素制剂3～4周，改善子宫颈及阴道萎缩、狭窄和弹性，既能减轻患者阴道镜检查/活检操作过程中的不适感，还可有利于取材，提高阴道镜检查/活检取材准确率。
3. 阴道镜指导下子宫颈活检及ECC
➤阴道镜指导下多点活检（CDB）是对筛查异常者明确病变程度的重要手段。
➤文献报道年龄≥50岁、绝经后、Ⅲ型转化区与CDB诊断不足有关，3次或3次以上活检能够提高CDB的准确性。
➤子宫颈活检时应同时关注子宫颈管。
➤ECC作为子宫颈活检的补充手段，可用于评估子宫颈管内阴道镜难以直视的部位，明确是否存在子宫颈管内病变。
4. 关注阴道病变
➤子宫颈转化区和子宫颈管均是阴道镜检查关注的重点部位，同时强调不能忽略阴道穹隆及阴道壁的全面检查，对可疑部位多点活检。
➤子宫颈病变和阴道病变之间存在一定相关性，尤其是50岁以上的患者［29］。据此，本共识推荐对于HSIL及以上的老年女性应同时注意观察阴道壁，并对可疑病变进行活检。
推荐意见：阴道镜指导下子宫颈活组织检查是诊断老年女性子宫颈癌及癌前病变的重要手段。老年女性阴道镜检查及子宫颈活检难度增加，诊断准确率低，易漏诊，需重视子宫颈管内病变的评估。推荐老年女性阴道镜指导下子宫颈活检时行ECC 检查，并注意观察阴道壁病变，必要时同时进行多点活检。子宫颈、阴道萎缩明显且无雌激素使用禁忌者，推荐阴道局部应用雌激素制剂预处理，以提高阴道镜指导下活检的准确率，降低漏诊率（推荐级别：2A类）。
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