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聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。

本期，医脉通特邀青岛市市立医院钟玉萍教授、于淑媛医生分享一例TP53突变的难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤病例并进行深入剖析，以飨读者。

病例回顾   

患者基本信息

患者：李XX，女，41岁

主诉

咽部异物感伴疼痛1月（于2020-09就诊我科）。

现病史

患者1月来无明显原因及诱因出现咽部异物感，伴咽痛、溃疡，无吞咽困难，无声音嘶哑，曾于外院就诊，给予头孢类抗生素静滴输液后咽痛略减轻。后至我院耳鼻喉科就诊，完善口咽部CT增强（适用肝肾功不良患者）：左侧扁桃体占位并周围淋巴结肿大，肿瘤性病变可能性大；2020-09-24颈部MR平扫：提示左侧扁桃体恶性占位，建议增强双侧颈部多发淋巴结。行左侧扁桃体肿物活检术，病理结果示：弥漫大B细胞淋巴瘤。为进一步诊治收入我科。

既往史

无

个人及家族史

无特殊

体格检查

双侧颈部可触及多个花生米大小淋巴结，质韧，活动可，有压痛。张口受限，咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ°大，左侧扁桃体可见溃疡，表面灰白色伪膜覆盖。

辅助检查

实验室检查（2020-09-29，我科）

血常规+CRP：白细胞计数8.28×10^9/L，红细胞3.91×10^12/L，血红蛋白122.00g/L，血小板计数195.00×10^9/L，C反应蛋白28.05mg/L。

乳酸脱氢酶：170U/L。

Coombs试验及ANA谱：阴性。

左侧扁桃体肿物活检病理：(左侧扁桃体)表面溃疡形成，溃疡下异型淋巴细胞弥漫增生，细胞体积中-大，胞浆少，核不规则，染色质偏细，可见细胞凋亡。符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，NOS，非生发中心型。免疫组化结果：CD3(-)，CD20(+)，CD56(-)，TIA-1(-)，CD30(-)，Ki67(90%+)，CD79a(+)，GrB(-)，CD8(-)，CyclinD1(-)，CD10(-)，BCL2(-)，BCL6(+)，MUM1(+)，c-Myc(10%+)，CD79b(+)，CD5(-)，p53(60-70%+)，EBER-ISH(-)。FISH检测：IGH/BCL2、BCL-6基因重排、IGH/MYC均阴性。TP53 突变频率52.4%。

骨髓检测：未见淋巴瘤浸润。染色体：未见克隆性异常。

影像学检查（2020-09-30，我科）

基线PET-CT示：口咽双侧壁FDG高代谢灶，SUVmax23.6，左侧咽旁间隙及双侧颈部多发高代谢淋巴结，SUVmax8.5，结合病史考虑淋巴瘤累及；左侧鼻咽部受累不除外，SUVmax3.4(Deauville评分：5分)

诊断

弥漫大B细胞淋巴瘤(non-GCB，II期B， aaIPI 0分， TP53突变)

治疗经过

2021.11 PET-CT（外院）

淋巴瘤治疗后复查，与前次(2021-3-5)本院PET/CT比较：①鼻部软组织略增厚，鼻咽顶后壁及双侧咽隐窝代谢增高、SUVmax为11.1，较前次检查为新发；②双侧腭扁桃体未见明显增大，代谢增高，SUVmax为9.2，较前次检查代谢增高；③双侧咽旁间隙、双侧颈部Ⅱ区、右侧颈部Ⅲ区及左侧颈部V区多个小淋巴结，代谢增高，SUVmax约4.5；较前次检查淋巴结体积增大、代谢增高。

鼻咽部病理：(鼻咽部)粘膜下淋巴组织增生，形成明显滤泡结构，结合免疫组化，未见明显肿瘤性改变；CK(-)，p63(-)，CD3(T细胞+)，CD20(B细胞+)，Ki67(生发中心+)，CD79a(B细胞+)，CD10(生发中心+)，MUM1(散在+)，BCL6(滤泡中心+)，c-Myc(-)，CD5(T细胞+)，PAX-5(B细胞+)，CD21(FDC+)，p53(野生型)。

2021.11（外院）

利妥昔单抗联合来那度胺（R2）方案，共1个疗程。

疗效评估为疾病进展（PD）

2021.11.18（我院）

R-GDP+X，共2个疗程

2022-01-26复查PET-CT：

淋巴瘤治疗后，与外院2021-11-02PET/CT报告比较：①鼻咽部未见明显增厚及FDG高代谢灶；②鼻咽顶后壁未见高代谢，双侧咽隐窝对称性轻度高代谢，SUVmax2.7（原SUVmax11.1）；③双侧口咽壁未见明显增厚，代谢较前减低，SUVmax2.8（原SUVmax9.2）；④双侧咽旁间隙及双侧颈部未见高代谢淋巴结（原SUVmax5.5）；⑤双肺门及纵隔多发轻度高代谢淋巴结，较前相仿。

Deauville评分3分。

2022-01-26复查PET-CT：

淋巴瘤治疗后，与外院2021-11-02PET/CT报告比较：①鼻咽部未见明显增厚及FDG高代谢灶；②鼻咽顶后壁未见高代谢，双侧咽隐窝对称性轻度高代谢，SUVmax2.7（原SUVmax11.1）；③双侧口咽壁未见明显增厚，代谢较前减低，SUVmax2.8（原SUVmax9.2）；④双侧咽旁间隙及双侧颈部未见高代谢淋巴结（原SUVmax5.5）；⑤双肺门及纵隔多发轻度高代谢淋巴结，较前相仿。

Deauville评分3分。

治疗过程及疗效总结：

2024.12复查PET-CT：

Deauville评分3分。目前PFS达3年余。

总结

该患者是TP53突变的DLBCL中年患者，体能状态可，预后差，予以6疗程R-EPOCH强化疗序贯ASCT，但患者在移植后半年出现疾病进展，应用1疗程利妥昔单抗联合来那度胺化疗后患者继续出现疾病进展，调整为R-GDP+X治疗2个疗程后患者达到CR，但患者出现骨髓抑制，后期应用塞利尼索联合奥布替尼维持治疗，目前PFS达3年余，疗效及安全性良好。

治疗心得   

该患者为TP53突变DLBCL，预后差，一线强化疗序贯ASCT也未能改写疾病早期复发的结局，患者ASCT后半年出现疾病复发。XPO1抑制剂联合化疗治疗TP53突变R/R DLBCL，疗效可观、缓解持久且不良反应可控，患者目前应用塞利尼索联合奥布替尼维持治疗，PFS已达3年余。塞利尼索通过缓慢可逆的方式抑制XPO1，而XPO1在60%R/R DLBCL患者中有＞70%的高表达；同时，塞利尼索促进多种抑癌蛋白留在核内并且再激活，发挥抗肿瘤作用；此外塞利尼索还可以降低胞浆内致癌蛋白水平，并激活糖皮质激素受体（GR）的通路，恢复激素的敏感性，从而达到治疗淋巴瘤的作用。SADAL研究、SELINDA研究等多项研究也证实了塞利尼索对于复发难治DLBCL，包括TP53突变的患者，在真实世界的疗效和安全性。基于塞利尼索独特的作用机制，其良好的临床疗效及安全性，为R/R DLBCL患者带来了更好的生存获益。

钟玉萍 教授

青岛市市立医院  血液科主任 

青岛市高层次引进人才

亚洲骨髓瘤网成员（AMN）

中国医师协会血液科医师分会全国委员

中国人体健康科技促进会浆细胞疾病专业委员会主任委员

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会 委员

中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员

中国临床肿瘤学会骨髓瘤专家委员会常委

中国老年学会血液肿瘤专业委员会常委

山东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

山东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会浆细胞疾病工作组组长

北京协和医学院博士，曾于美国德克萨斯大学安德森癌症中心淋巴瘤与骨髓瘤系做博士后研究，先后到梅奥，意大利都灵医学院和国际骨髓瘤基金会等国际医疗中心进行学习和交流。

2004年-2020年在首都医科大学附属北京朝阳医院工作

发表文章80余篇，SCI 40余篇。参编人民卫生出版社出版的《多发性骨髓瘤》2部；主持和参与多项基金。主笔撰写及参与多部行业指南的制定。

研究方向：淋巴、浆细胞疾病的诊断与治疗

执笔：老年多发性骨髓瘤的全程管理专家共识2024版

参与目前所有关于浆细胞疾病的指南与共识的编写：中国多发性骨髓瘤诊治指南、中国多发性骨髓瘤自体干细胞移植指南、首次复发多发性骨髓瘤专家共识、多发性骨髓瘤合并髓外浸润专家共识、POEMS综合征专家共识；MGUS及SMM专家共识、多发性骨髓瘤肾损伤专家共识、高危多发性骨髓瘤诊治指南等、NCCN多发性骨髓瘤的中文翻译工作

于淑媛 医生

青岛市市立医院血液科主治医师

青岛市医学会血液分会青年委员

青岛市医学会科普分会青年委员

中国民族卫生协会医疗科普专委会血液肿瘤学组委员

山东省患者安全管理协会科普分会委员

山东省生物医学工程消化肿瘤MDT学会委员

山东省研究型医院协会淋巴瘤全程管理分会委员

2024“人民好医生”肿瘤防治科普行动特约作者

专业领域：血液肿瘤，造血干细胞移植

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