作者：张静，夏瑜，陆希，李宜霖等，首都医科大学附属北京积水潭医院妇产科，北京大学国际医院

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念于1997年由Kehlet首次提出，是采用经循证医学证据证实有效的、能够促进患者围术期康复的一系列优化处理措施，在外科围术期管理中取得了良好的效果［1-5］。围术期镇痛是ERAS实施过程中的重要内容［6-7］，妇科手术ERAS多模式镇痛大多是套用外科镇痛模式，可能存在镇痛时机不吻合和过度干预的问题，不同手术路径的围术期康复特点不同，疼痛特点和性质存在差异，目前尚缺乏针对不同妇科疾病和不同手术路径的个性化加速康复镇痛方案。本研究采用前瞻性随机对照研究的方法，比较ERAS模式下多模式镇痛方案与传统镇痛方案的镇痛效果，旨在寻求一种针对妇科良性疾病腹腔镜手术的安全、有效、经济的多模式镇痛方案。

1 资料与方法

1.1  一般资料及分组  本研究共纳入2020年9月至2021年7月在北京大学国际医院妇科以及2022年3月至2023年8月在首都医科大学附属北京积水潭医院妇科接受腹腔镜良性疾病手术的患者291例。本研究为前瞻性、非盲、开放标签的随机对照研究，随机分组采用区组随机方法，首先按手术类型将入组患者分为3组（附件组、子宫体组、子宫全切组），使用SPSS软件在每个区组内生成随机数字，按1∶1比例分配，并将数字放入封闭信封中，由1名非科室医生的科研助理负责抽取符合入组条件的患者，并根据信封内的随机数字进行分组。

291例患者中，附件组132例（研究组63例，对照组69例），子宫体组106例（研究组54例，对照组52例），子宫全切组53例（研究组26例，对照组27例）。最终累计研究组为143例，对照组为148例。患者年龄19~65（40.13±9.64）岁，体重指数（BMI） 14.20~39.68（23.55±3.61）。根据美国麻醉医师协会（ASA）分级，222例患者为Ⅰ级，69例患者为Ⅱ级。本研究已获得北京大学国际医院［伦理审批号：2020-064（BMR）］及首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会（伦理审批号：积伦科审字第202201-32号）的审批，所有入组患者均知情同意。研究组与对照组患者一般资料及术中情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2  纳入标准与排除标准  纳入标准：接受腹腔镜良性疾病手术的患者，所有手术均由同一组手术医师完成，包括附件手术（如卵巢囊肿剥除或附件切除）和子宫体手术（如子宫肌瘤或腺肌瘤切除）以及全子宫切除术。排除标准：（1）年龄＞65岁。（2）恶性肿瘤。（3）糖尿病、胃食管反流。（4）合并严重器官功能障碍。（5）有肠梗阻或肠道手术史。（6）合并盆腔脓肿、深部子宫内膜异位症等可疑盆腔严重粘连。

1.3  镇痛方案   围术期管理和手术由同一组医师完成。两组患者的镇痛方法见表2。

1.4  观察指标  （1）镇痛效果：术后2、6、24、48h由护士及医师采用VAS评分评估患者静息及活动状态下的镇痛效果，分值为0~10分，评分越高代表镇痛效果越差。0~3分为轻度疼痛，临床一般不需处理；4~6分为中度疼痛，需要给予镇痛措施；6分以上为重度疼痛。因术后12h通常是患者的夜间休息时间，容易干扰患者休息，故未对术后12h进行观察。（2）术后不良反应的发生情况，包括恶心、呕吐。

1.5  统计学方法  采用SPSS20.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，满足符合方差齐性的正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用卡方检验。采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者术后VAS评分比较  研究组在术后6h相同状态下及术后24h静态下的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在术后2、48h相同状态下的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.2  研究组与对照组术后应用自控镇痛泵患者VAS评分比较  研究组在术后2、6h相同状态下及术后24h静态下的VAS评分均低于对照组术后应用自控镇痛泵（54例）的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.3  各组患者术后VAS评分≥4分例数构成比较  子宫体组术后VAS评分≥4的患者比例［25.5%（27/106）］高于附件组［6.8%（9/132）］和子宫全切组［9.4%（5/53）］。见表5。

2.4  两组患者术后恶心、呕吐发生率比较  研究组和对照组恶心［19.6%（28/143） vs. 26.4%（39/148）］和呕吐［11.2%（16/143） vs. 17.6%（26/148）］的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组较对照组中使用自控镇痛泵组患者的恶心［19.6%（28/143） vs. 35.2%（19/54）］、呕吐［11.2%（16/143） vs. 27.8%（15/54）］的发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3  讨论

3.1  妇科良性疾病腹腔镜手术患者围术期镇痛的必要性    疼痛管理在围术期的重要性已经被广泛认可，是ERAS理念实施过程中的重要一环。严重的急性术后疼痛会导致患者满意度下降，增加术后并发症，影响术后早期下床活动及进食，也是慢性疼痛发生的一个重要危险因素［8］。女性由于生理和激素因素，更容易受到疼痛的影响。这一点在一项多中心队列研究中得到了进一步证实，该研究显示，经腹子宫切除术后长达4.4个月仍有25.1%的患者经历持续疼痛。腹腔镜手术在妇科良、恶性疾病手术中已广泛开展，其微创特点符合ERAS核心理念；然而，CO2气腹和手术操作本身仍然会导致特定的术后疼痛，包括肩部、膈下、腹部和两侧季肋部疼痛。目前，对于妇科良性疾病腹腔镜手术的具体镇痛模式、镇痛时机以及不同手术类型是否需要不同镇痛方式的相关研究数据较少。

3.2  妇科良性疾病腹腔镜手术镇痛方案的优化  因为腹腔镜手术的微创以及医疗费用的限制，国内很多医院术后不给予常规镇痛，或在患者的要求下使用自控镇痛泵。传统的镇痛模式中阿片类药物被广泛使用，术后镇痛主要是以阿片类药物为主的自控镇痛，其在发挥镇痛作用的同时也带来许多不良反应，如恶心、呕吐、胃肠功能恢复慢、呼吸困难等［9］。ERAS多模式镇痛是联合使用不同作用机制、不同给药途径的镇痛方式，通过药物间的协同与互补作用来保证确切的镇痛效果，从而减少阿片类药物的用药剂量及其带来的副反应［10］。在很多外科领域已开始应用，并取得了良好的效果。

在本研究中，研究组在切皮前、术毕给予罗哌卡因切口局部阻滞麻醉，术后常规给予NSAIDS药物镇痛；对照组未给予切口局部浸润麻醉，术后不常规给予镇痛措施，应患者要求，出于伦理考虑术后可给予自控镇痛泵镇痛，结果显示研究组术后6h相同状态下及术后24h静态下的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在本研究中发现，对照组使用自控镇痛泵的患者在术后2、6h相同状态下及术后24h静态下的疼痛评分高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能是由于使用自控镇痛泵患者术后恶心、呕吐的发生率明显高于研究组（P＜0.05），恶心、呕吐加重了创口的疼痛，所以导致术后VAS评分高于研究组。这进一步验证了多模式镇痛在保证镇痛效果的同时，较自控镇痛泵降低了恶心、呕吐的发生率，提高了患者的舒适度。

两组患者术后48h VAS评分差异无统计学意义，这可能因为手术本身微创，术后恢复快，术后48h即使不再使用镇痛措施，患者的疼痛程度也明显减轻，说明术后24h内是妇科良性疾病腹腔镜手术镇痛的关键时期，在这一时间窗口内，应用个性化的多模式镇痛方案最为有效。

3.3  不同类型妇科手术需要的镇痛方式不同  妇科腹腔镜手术不同于外科手术，患者均为女性，手术部位局限在盆腔，涉及器官主要为生殖系统，不同类型的妇科手术后疼痛严重程度、持续时间不同，是否需要为不同类型的妇科疾病和手术方式设计个性化的多模式镇痛方案，仍需更多高质量、大样本和多中心的随机临床研究来支持。在本研究中，考虑到不同手术类型可能对患者造成的疼痛程度不同，将妇科良性疾病腹腔镜手术按手术类型分为3组：附件组、子宫体组和子宫全切组。结果发现，子宫体组术后VAS评分≥4的患者比例高于附件组和子宫全切组，这可能与子宫体手术患者术后不仅有手术切口的疼痛，而且可能还存在子宫收缩引起的内脏疼痛有关。因此，对于子宫体组手术患者，可能需要进一步优化镇痛方案，包括使用针对内脏疼痛的特定药物或联合一些中药的使用［11］。

参考文献略。

来源：张静，夏瑜，陆希，等.加速康复外科模式下妇科良性疾病腹腔镜手术多模式镇痛与传统镇痛方案效果比较研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(6)：657-660.

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