作者：覃禹翱，邹学军，三峡大学附属
与传统的开胸手术相比，微创形式的电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery,VATS）应用越来越广泛，其中VATS肺切除手术在缩短手术时间、减少术后并发症、缩短住院时间等方面比开胸手术更有效，然而其术中对肋间神经的牵拉刺激及术后胸腔
临床现广泛采用多模式镇痛方法，从而预防术后急性疼痛以及相关并发症，并降低慢性疼痛的发生可能。然而，
1. 胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block,TPVB)
TPVB是将局麻药注入脊椎神经丛椎间孔走出的位置（椎旁间隙），使同侧躯体神经和交感神经阻滞。TPVB应用于VATS肺切除术可有效减轻围术期疼痛，减少阿片类药物的使用，但尚无足够证据证实其可明显减少术后并发症发生。DEX作为TPVB的辅助用药，可降低术中血浆
研究证实，相较于单纯罗哌卡因椎旁阻滞的半数有效浓度（0.42%），复合0.75μg/kg DEX局部用药可降低罗哌卡因用于TPVB的半数有效浓度（0.35%），然而，部分患者有低血压及心动过缓的倾向。
Hong等研究发现，与单独行TPVB相比，DEX作为疼痛控制TPVB的佐剂，具有更好的镇痛效果，急性期有效的疼痛控制使术后24 h内麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit,PACU）中需要止痛药的患者减少了30.3%；该研究还比较了两组患者术后心率（heart rate,HR）的区别，虽然DEX组术后HR较低，但患者均未使用升HR的药物。
蔡爱球等在VATS肺切除手术前采用1μg/kg DEX复合0.375%罗哌卡因行超声引导下TPVB，与单纯使用罗哌卡因比较，其可明显缩短神经阻滞起效时间，增强术后镇痛作用，延长镇痛时间。DEX椎旁给药虽能明显减轻患者在全麻诱导前的焦虑及紧张情绪，降低气管插管刺激所引起的应激反应，但在注药后20～30 min以及插管前，患者HR和平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）均有明显降低，增加了围术期低血压及心动过缓的风险。
2. 胸段硬膜外阻滞（thoracic epidural anesthesia,TEA)
长期以来，TEA被认为是胸科手术镇痛的“金标准”，通过将局麻药注入硬膜腔外阻滞脊神经根，从而阻滞其所支配的区域。在VATS肺切除手术中，采用TEA可明显减少围术期镇痛药的使用并加快术后恢复，然而局麻药作用时间有限，往往需持续硬膜外给药，增加了感染等风险。由于DEX呈高亲脂溶性，易与脑脊液结合，当混合局麻药应用于椎管内时，可与脊髓后角α2受体结合，使局部血管收缩，减少局麻药扩散，同时作用于中枢蓝斑核，抑制星形胶质细胞和小胶质细胞，减少伤害性递质的释放，从而发挥镇痛作用。
陈伟等将DEX作为佐剂持续硬膜外给药用于VATS肺切除手术，观察发现，患者术后4、12、24、48 h的视觉模拟评分法评分低于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组（P<0.05），证实DEX作为佐剂能够增强局麻药的镇痛效果。Elhakim等在TEA中加入1μg/kg DEX并未发现HR及MAP有显著变化，且可显著减少术中芬太尼的使用，同时，该研究证实硬膜外途径给予DEX不仅能改善术后镇痛，还能改善术中氧合。
DEX可通过激活血管内皮细胞中的肾上腺素受体生成NO，从而降低通气肺局部血管阻力，减少肺内分流，改善动脉氧合。硬膜外途径给予DEX还可能导致肺血流的重新分布减少，改善通气/血流比例，从而改善术中氧合。同时，在中枢发挥作用的DEX可抑制脊髓水平
3. 肋间神经阻滞（intercostal nerve block,INB)
INB是指将药物沿三角肌前方注入到肋间神经沟从而起到阻滞肋间神经作用的一种区域神经阻滞技术，其不仅可为VATS肺切除手术提供良好的镇痛效果，同时操作简单，对呼吸影响小，因此成为VATS肺切除手术围术期镇痛使用较为广泛的方式。然而，INB通常采用单纯的局麻药进行，镇痛时间有限。DEX和局部麻醉药联合使用可增强周围神经阻滞的效果并延长阻滞时间。
研究证实，0.6μg/kg DEX复合0.375%罗哌卡因用于INB能缩短麻醉起效时间，延长镇痛时间。同时，增加DEX剂量，患者不良反应（如心动过缓、低血压）的发生率更高。Mahmoudi等在超声引导下以后入路方式沿腋后线于内侧和最内侧肋肌之间的肋骨下缘注射局部麻醉溶液，并于手术切口上方两个肋间和下方两个肋间重复该过程，结果显示，DEX是一种有效且安全的选择，可作为罗哌卡因的辅助药物用于INB，DEX与罗哌卡因联合用于INB可延长开胸术后镇痛时间。
同时，有麻醉医师在VATS肺切除手术直视下行INB，他们选择手术切口上下两个肋间与脊柱交点注入0.375%罗哌卡因与1μg/kg DEX的混合液，结果证实，该入路同样可增强胸腔镜手术患者的术后镇痛效果，延长术后镇痛时效，具有一定的临床应用价值。
黎国燕比较了1μg/kg DEX复合罗哌卡因与单纯罗哌卡因行INB的阻滞效果和术后镇痛持续时间，结果显示，DEX通过神经周围途径给药，能明显增强术后镇痛效果，并减少
4. 竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block,ESPB）
超声引导下ESPB是Forero等于2016年描述的一种新型平面阻滞，ESPB是将局麻药物注射在竖脊肌与胸椎横突之间的间隙，作用于胸椎神经的背侧和腹侧支，能够有效阻断手术相关区域的痛觉传入，从而发挥镇痛作用。ESPB已被证实在胸部手术中使用是安全的，然而，单次使用的镇痛持续时间有限。
研究证实，DEX可为VATS肺切除手术接受ESPB患者提供更持久的镇痛效果和长期术后恢复，可能是由于DEX直接作用于外周神经，抑制痛觉传递，增强局麻药镇痛效果。在接受VATS肺切除手术的患者中，术前将1.0μg/kg DEX添加到0.5%罗哌卡因中可将ESPB阻滞时间延长约120%（约18 h），明显长于单独使用0.5%罗哌卡因和10 mg
Forero等对1例胸科患者进行了持续ESPB置管镇痛并获得了良好的镇痛效果，证实了持续ESPB对VATS肺切除手术术后镇痛有一定的优势，但目前相关研究文献还比较少，且安全性和有效性也需要进一步研究。ESPB的机制尚不明确，一项尸体解剖研究在10具新鲜尸体T5横突和竖脊肌之间注射亚甲基蓝染料，发现脊神经背侧支及其分支被广泛阻滞，而大多数脊髓背根神经节和脊神经腹侧支未被染色，说明ESPB可能是通过作用于胸椎神经的背侧支而产生麻醉效果的。
关于ESPB的作用机制仍需要更多的临床试验进行研究。张琼采用0.5μg/kg DEX复合ESPB观察VATS肺切除手术患者围术期镇痛效果，结果证实，相较于静脉复合DEX，局部复合DEX术后镇痛效果更佳，且能显著减少围术期的免疫抑制。该研究监测了患者术毕及术后24、48 h的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+发现，局部复合DEX各时间点的CD4+、CD4+/CD8+显著升高，CD8+显著下降，证实了局部复合DEX可显著改善术后免疫功能。
5. 小结
VATS肺切除手术相较于传统开胸手术明显减少了对患者的损伤，克服了大切口、大创伤、术后切口剧痛的缺点。然而，无论采用何种手术方法，在整个围手术期进行充分的疼痛管理对于改善呼吸动力学、减少副作用和降低慢性疼痛的发生率都至关重要。同时，随着加速康复外科理念的深入，对麻醉医师提出了更高的要求。
近年来，多模式镇痛方法的使用很大程度上改善了患者围术期的镇痛效果。不同区域神经阻滞复合DEX不仅能缓解患者围术期疼痛、有效减少术后镇痛药的使用，还能改善术后炎性因子水平、稳定围术期血流动力学稳定、缩短患者住院时间。
目前关于DEX作为局部麻醉药佐剂的不良反应报道主要是低血压和心动过缓，这可能与DEX的给药途径和剂量有关，且尚不能排除VATS肺切除手术中其余静脉全麻药或吸入麻醉的影响。
TEA一直作为胸科手术镇痛的“金标准”广泛应用于VATS肺切除手术中，复合DEX不仅提供了更有效的术后镇痛，还能改善围术期血流动力学稳定和炎性反应。然而，TEA存在硬膜外感染和急性尿潴留等风险，同时，当DEX通过硬膜外途径应用时，会造成严重的神经损伤。与TEA相比，TPVB保证了相似的镇痛水平，同时其并发症较少，术后康复效果更好。
当TEA和TPVB都存在禁忌证或不可行时，INB因操作简单、准确而被麻醉医师广泛应用。但有研究证明，与INB比较，TPVB可明显减少VATS肺切除手术后阿片类药物的用量，减少术后不良反应发生，缩短术后住院时间。作为新型平面阻滞方式，ESPB已被证明在胸部手术中提供了良好的镇痛效果，然而，一项关于VATS肺切除手术术后镇痛效果比较的Meta分析证明TPVB在术后24 h镇痛效果优于ESPB，在术后48 h镇痛效果无显著差异。
综上所述，VATS肺切除手术宜采取多模式镇痛，且DEX复合TPVB展现出更优的镇痛效果。
来源：覃禹翱,邹学军.右美托咪定局部用药在电视辅助胸腔镜肺切除术后镇痛中的研究进展[J].临床医学研究与实践,2024,9(11):176-179.
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