作者：王怡，陆登峰，王世鑫，刘广杰，孙晓欧，苏州大学附属第一医院神经外科

急性脑卒中(acute stroke， AS)是指脑组织局部供血异常，从而引起相应供血区一系列神经功能缺损的神经系统急症。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke， AIS)为其中最常见的类型，占AS总数的70%～80%，其具有较高的病死率、致残率，给患者的治疗和后续的护理带来了一系列负担。

颅内动脉瘤是指颅内动脉血管内腔的局限性异常扩大形成的动脉血管壁的囊性膨出，其病因多数是脑动脉血管壁局部先天性发育生长缺陷及血管腔内压力升高。未破裂颅内动脉瘤(intracranial unruptured aneurysms， IUA)是指尚未破裂出血的颅内动脉瘤，根据是否存在头晕、头痛、颅神经麻痹等临床症状又可以分为症状性和无症状性。

颅内动脉瘤破裂是造成蛛网膜下腔出血的最重要的病因，动脉瘤一旦破裂，其病死率高达19%，严重威胁患者的健康和生命安全。目前，有研究认为AIS和颅内动脉瘤两种疾病间有许多共同的危险因素，各类高危因素相互作用，从而诱导缺血性卒中患者颅内动脉瘤的出现。本研究通过检索近年相关文献，整理汇总如下。

1. 流行病学

一项Meta分析表明，在全球不合并其他疾病的成年人群体中，IUA的综合患病率约为3.2%，亚洲成年人群患病率略低于全球患病率，约为2.5%～3.0%。已有多项研究提示缺血性卒中患者相对正常健康人群更易发生颅内动脉瘤，其中日本的一项回顾性研究结果表明，缺血性卒中人群中IUA的患病率约为3.5%，远高于健康对照人群的2.0%；韩国的一项回顾性研究结果也提示，缺血性卒中人群中IUA的患病率约为6.6%，远高于Rinkel等于1998年提出的一般人群发病率(约为3.7%～6%)。

目前，中国IUA相关研究仍相对较少，有研究显示，在中国35～75岁的人群中，IUA的发病率高达7%，但目前国内研究大多是单中心、小规模的回顾性数据分析，不能提供高水平的研究证据。于2017年5月开始的中国颅内动脉瘤计划是国内首个前瞻性、多中心的颅内动脉瘤研究，预计纳入来自位于不同地区的20个颅内动脉瘤研究中心共5 000例IUA患者，并系统地建立数据库。届时中国IUA相关流行病学资料或可进一步完善。

2. 缺血性卒中与颅内动脉瘤共病因素假说

2.1 高血压

高血压是引起缺血性卒中和颅内动脉瘤的重要危险因素。血管壁的主要组成成分是胶原蛋白、弹性蛋白和血管平滑肌细胞，血管内压力的长期持续性增高会对管壁造成超出负荷的压迫，会引起血管内膜增厚、退化，血管壁基质改变、中层坏死等一系列病理学改变，使血管壁中弹性蛋白逐渐被胶原蛋白替代。血管壁中弹性蛋白的减少会增加血管内皮的通透性，降低内皮依赖的血管舒张性，导致血管内皮损伤，动脉硬度增高。

这一改变不仅会延长低密度脂蛋白与血管壁的接触时间，增加低密度脂蛋白介导的粥样硬化易感性，从而导致缺血性卒中；也会使血管壁产生局部薄弱，在长期受到血流冲击的情况下变得局部凸起，形成动脉瘤。血压的升高也会引发血流动力学改变，不仅会使粥样斑块更易堆积、血栓更易形成，也会进一步促进动脉瘤生长、发育。

2.2 血流动力学改变

血液在血管里流动时会对血管壁造成摩擦和冲击，从而产生生理性应切力。血液与血管壁表面相互摩擦而产生方向平行于血管壁应切力，当血液在血管中流动时，血管壁应切力产生涡流。这种血液涡流会冲击、摩擦血管壁，损伤血管内皮细胞，当血流速度越快时，产生的涡流越大，对血管内皮细胞损伤越大。这种血管壁应切力超过血管壁承受能力时，不仅会导致血管壁结构重塑，更易出现管壁硬化、凹凸不平和管腔狭窄，增加缺血性卒中的发生可能，也会同时导致局部血管壁变得薄弱、凸起，进而促进动脉瘤的发生和发展。

2.3 动脉粥样硬化

当动脉血管壁发生动脉粥样硬化时，不仅会使粥样斑块更易堆积，从而使管腔狭窄，血流动力学改变，诱发缺血性卒中；同时也会使血管壁内皮细胞受到损伤，发生变性甚至坏死，引起巨噬细胞和炎症因子聚集，破坏血管壁弹力纤维和胶原纤维，使血管壁更为薄弱，易于局部膨出，从而引起颅内动脉瘤形成。

2.4 血管内炎性反应

血管病理学研究发现，在一些缺血性卒中患者的缺血组织和大多数动脉瘤组织中均能检测到炎性因子并观察到炎细胞浸润表现。血管内炎性反应导致血管内皮损伤涉及多条细胞传导通路，具体机制尚未完全阐明，但主流观点认为白介素-6(interleukin 6，IL-6)及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)通过激活基质金属蛋白酶，并诱导一氧化氮合酶表达，从而降解动脉血管壁中的蛋白成分，同时抑制血管平滑肌细胞的收缩，使血管壁结构受损、顺应性下降，产生局部薄弱，并引起血流动力学改变，在缺血性卒中和颅内动脉瘤的发生和发展中均发挥着重要作用。

3. 诊疗进展

当缺血性卒中和可能导致出血性脑血管事件的IUA同时发生时，优先处理何种疾病一直是治疗的要点与难点。若优先处理缺血性卒中，脑血流灌注的增加可能造成血流动力学的改变，从而诱发动脉瘤破裂；抗血小板聚集、抗凝等治疗也会增加止血难度，一旦动脉瘤发生破裂，难以及时确切控制其出血性事件进展。

若优先处理未破裂动脉瘤，可能会出现围手术期缺血性事件诱发因素，如术前停用抗血小板聚集、抗凝药物；术中对血压的严格控制及手术操作可能对于周边血管和穿支动脉造成损伤；术中术后脑血管痉挛的发生等则可能加重缺血性卒中造成的脑神经功能缺损，影响患者预后，甚至导致致死性大面积脑梗死。

3.1 缺血性卒中内科特异性治疗

针对缺血性卒中的内科特异性治疗主要包括静脉溶栓、抗血小板聚集、调脂、抗凝、营养神经、改善脑血微循环6种，因没有研究显示调脂和营养神经治疗会增加患者出血风险，静脉溶栓、抗血小板聚集、抗凝和改善脑血循环4种治疗方式是目前治疗策略中的主要争议点。

3.1.1 静脉溶栓治疗

研究表明，对于在时间窗或组织窗内的缺血性卒中患者使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator， rt-PA) 静脉溶栓可以显著降低其致残率和病死率。但rt-PA可能增加毛细血管的渗透性或破坏血管基底膜的完整性，动脉瘤患者的血管基底膜细胞变性导致动脉壁变薄，且缺血患者的出血阈值较健康正常人群降低，多种因素综合作用下更易发生出血性事件。

国内外溶栓指南以往均将颅内动脉瘤列为静脉溶栓的禁忌，随着当代影像诊断技术的发展，颅内未破裂小动脉瘤检出率也明显提高，合并颅内动脉瘤不再被认为是静脉溶栓的绝对禁忌证。

国外一项前瞻性研究及国内一些单中心小样本回顾性研究均表明，静脉溶栓治疗并不会增加缺血性卒中合并IUA患者的动脉瘤破裂率、出血性事件发生率或不良预后风险。但由于静脉溶栓受到时间窗和组织窗的限制，且合并颅内动脉瘤仍为其相对禁忌症，静脉溶栓的安全性和有效性仍需进一步研究分析评估。

3.1.2 抗血小板聚集治疗

抗血小板聚集治疗是缺血性卒中急性期的关键治疗手段，可降低急性缺血性脑卒中患者卒中复发和死亡的风险，并用于缺血性卒中的二级预防。但抗血小板聚集药物有可能导致患者发生蛛网膜下出血，从而增加后续临床治疗的难度。有研究指出，动脉瘤内微血栓的形成是IUA导致患者出现脑缺血的重要原因，血小板黏附和聚集是血栓形成的关键步骤，抗血小板聚集治疗对于瘤内血栓形成有一定预防作用。

对于未破裂动脉瘤患者，指导其规范服用抗血小板聚集药物或可通过稳定血流动力学，减轻血管壁损伤等机制降低其破裂风险，在合并IUA的缺血性卒中急性期患者的治疗中相对有效。对于需要手术治疗的缺血性卒中患者，一般于术前1周停止服药，停药期间如出现缺血发作，则应再次慎重评估，同时术后尽早恢复抗血小板聚集药物使用。

3.1.3 抗凝治疗

抗凝治疗对于预防缺血性卒中复发效果明显，但其导致出血性并发症的案例多有报道，是脑卒中领域药物治疗中最受争议的方式。目前抗凝药物在缺血性卒中治疗中的应用主要集中在合并房颤患者的二级预防，多项研究表明抗凝治疗可明显降低合并房颤患者复发性脑卒中和其他心脑血管事件风险，其效果优于应用抗血小板聚集药物。

一项Meta分析表明，对缺血性脑卒中患者在急性期启动抗凝治疗无法增加患者的近期或远期获益，但明显增加了患者颅内外出血风险。另一项Meta分析表明，缺血性卒中急性期抗凝治疗效果并不优于抗血小板聚集治疗。有部分研究认为，在缺血性卒中急性期应用抗凝联合抗血小板聚集治疗可以降低卒中早期死亡风险，但缺乏足够强度证据支持，主流观点仍然认为缺血性脑卒中急性期启动抗凝治疗弊大于利，不推荐脑卒中急性期常规使用低分子量肝素抗凝治疗。

3.1.4 改善脑血循环治疗

改善脑血循环药物可以选择性扩张脑血管，在不影响系统循环的条件下降低脑血管阻力，提高脑血流量，增加脑灌注，并可通过侧支循环的建立改善缺血区灌注，同时为脑组织对葡萄糖和氧的摄取提供便利，从而改善卒中后神经功能缺失。但该药物的应用会引起颅内血流动力学改变，从而诱发颅内动脉瘤破裂。

不同改善脑血循环药物的具体作用机制也不尽相同，如长春西丁可通过提高红细胞可塑性，改善血液高凝状态，从而实现血液流变学改变；丁苯酞则通过建立局灶性缺血区侧支循环实现血流动力学改变。改善脑血循环药物成分较为复杂，且应用后出血性事件发生报道较少，目前国内对其安全性仍缺乏系统性研究。

3.2 外科手术治疗

无论是针对栓塞和血管狭窄因素的血管内介入、颈动脉成形手术、改善缺血区血流供应的颅内外血管搭桥手术等缺血性卒中相关外科干预，还是通过开颅夹闭、介入栓塞或孤立后血管搭桥等术式处理动脉瘤，手术治疗均会不可避免地增加出血性事件及脑血管痉挛发生的风险，必须综合考虑缺血进展和动脉瘤破裂风险。

3.2.1 缺血性卒中外科干预

缺血性卒中的血管内介入治疗主要包括1974年问世的经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)和1986年应用于临床的，以颈动脉成形术(carotid artery stenting， CAS)为代表的经皮血管成形并支架植入术(pecutaneous transtuminl angioplasty and stenting， PTAS)，以及动脉取栓、动脉溶栓等。国内外研究表明，对于有血管内介入治疗适应证的缺血性卒中患者，血管内介入治疗相对安全有效，可使其从治疗中获益。

除介入治疗中的经皮血管成形术外，颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy， CEA)以及颞浅动脉一大脑中动脉等颅内外血管搭桥手术也是重建缺血区血运、治疗缺血性脑血管病的重要方法。Zhao等的研究发现，CEA并不会增加围手术期未破裂动脉瘤的破裂率和蛛网膜下腔出血发生率。

Murayama等发现，CEA和CAS均不会增加合并未破裂患者的中期出血性事件发生率，对患者的中期预后无明显影响。需要注意的是，当前研究样本量均较小，且纳入分析的IUA均较小(多数直径≤5 mm)，缺血性卒中相关手术治疗是否会增加出血性事件发生或动脉瘤破裂风险仍需进一步评估。

3.2.2 IUA的手术处理

IUA的手术干预指征目前尚无确切定论。大部分研究认为，IUA尤其是小型动脉瘤的破裂风险很低，但IUA仍具有潜在的破裂风险，其一旦破裂会引起蛛网膜下腔出血，破裂出血发生后具有高达60.2%～73.3%的死亡率。如选择手术干预治疗，存在术后发生缺血性事件造成神经功能缺损，未能使患者获益的可能，对于破裂风险较低的患者而言过于激进；而选择保守治疗，定期随访，则需承担动脉瘤破裂，以及破裂后手术治疗错过最佳干预时间的风险。

当前大部分已有研究建议，对于直径≤5 mm、破裂风险较低的动脉瘤无需积极手术处理，但需定期随访观察；对于体积较大、破裂风险较高的动脉瘤则应当及时手术治疗，从而规避其破裂后的风险。但对于小型动脉瘤的划分和破裂风险的预测方法各有不同，目前尚缺少完整的动脉瘤破裂风险评估体系。

开颅夹闭手术和介入栓塞手术是目前治疗颅内动脉瘤应用最广的两种术式，一般认为对大脑中动脉动脉瘤的老年患者，更推荐开颅夹闭手术治疗，而对后循环位置较深动脉瘤患者更推荐介入栓塞手术治疗。在合并IUA的缺血性卒中患者中，优先处理动脉瘤相关报道较少，但几项小样本研究表明优先积极处理动脉瘤并不会增加近期缺血性事件发生的风险，但手术治疗颅内动脉瘤的时机，以及中远期效果还需进一步研究。

4. 总结和展望

缺血性卒中和颅内动脉瘤因具有高血压、血流动力学改变、动脉粥样硬化、血管内炎性反应等与血管壁破坏相关的共病因素，在临床诊疗中相互伴发并不罕见。针对上述共病因素的专科治疗，如抗血小板聚集、调脂治疗可能使患者从治疗中获益。现有研究表明针对缺血性卒中的静脉溶栓、血管内介入治疗，以及颈动脉成形手术和颅内外血管搭桥手术治疗均相对安全有效，但由于外科随机对照试验开展困难，小样本观察性研究较多，当前结论能否反映治疗真实情况仍需进一步研究评估。

目前主流观点认为，当缺血性卒中合并IUA时，对于动脉瘤直径较小，破裂风险低、无明显相关临床症状的患者，应当常规结合患者具体情况行缺血性卒中专科治疗，对于未破裂动脉瘤可采取保守治疗-随访观察的治疗策略，包括静脉溶栓、血管内介入治疗和手术治疗在内的缺血性卒中专科治疗并不会增加患者短期预后不良风险；而对于体积较大、破裂风险较高的动脉瘤则应当及时选择合适的手术方式治疗，但手术处理动脉瘤的安全性仍需进一步评估。对于IUA破裂风险的评估尚缺乏完备的手段，具有进一步研究探索的空间。

来源：王怡，陆登峰，王世鑫，等.急性缺血性卒中合并颅内未破裂动脉瘤机制及治疗进展[J].临床神经外科杂志，2024，21(05):572-576.

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