2024年10月17日-20日，中华医学会第二十六次心血管年会（CSC 2024）于长沙召开。期间“冠心病急慢相济，心血管代谢CKM共管”专题会顺利举办，会议由北部战区总医院韩雅玲院士作为主席开场，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授致辞，吉林大学白求恩第二医院刘斌教授主持，多位心血管领域专家学者分享冠心病合并2型糖尿病（T2DM）治疗策略以及心血管代谢疾病治疗理念的最新进展。

让我们从理念、机制、循证、指南、实践一步步深入，听听心内科专家是怎么说的！

理念

关注冠心病合并慢性疾病，进行心血管代谢综合管理有什么现实意义？

韩雅玲院士：

我国目前正在进入心血管疾病和慢性代谢疾病等多病共患的老龄化时代，高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖等心血管危险因素广泛流行，疾病负担日益加重。

作为医生，我们要以最大限度地改善患者的生活质量并降低心血管事件的风险为目的。首先，应对患者的整体状况进行全面评估；其次，必须重视早期干预与综合管理的重要性。近年来，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）在心血管代谢方面的获益已在众多临床试验中得到证实，其减少动脉粥样硬化相关心血管事件的获益被更多的指南和共识所认可，为进一步优化治疗方案提供了新的思路。

马长生教授：

在心内科就诊的患者中，合并高血糖、超重等代谢性疾病的比例较高，心内科医生在管理患者心血管疾病的同时，也应加强代谢综合征的管理。

钱海教授：

遇到五高（高血糖、高血压、高脂血症、高尿酸、超重）合并冠心病、肾功能不全的患者，治疗目标不应仅限于降糖和降压，更重要的是兼顾靶器官的保护。

机制

GLP-1 RA用于心血管代谢疾病管理和抗动脉粥样硬化的机制是怎么样的？

田刚教授：

GLP-1 的表达不仅在小肠，还广泛分布于多个器官，能够影响心脏、肾脏及胰腺的代谢，并对胰岛素抵抗产生显著影响。基于其多靶点和多机制的特性，GLP-1 RA可以作为心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征不同阶段治疗的推荐选择。

陈桢玥教授：

动脉粥样硬化是冠心病的主要发病机制，GLP-1 RA通过抑制炎症反应、降低小而密低密度脂蛋白及氧化应激水平、减少内皮功能障碍、增加斑块稳定性等多种途径抑制动脉粥样硬化。

GLP-1 RA和钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）的心血管保护作用有什么不同？

陈桢玥教授：

GLP-1 RA的心血管获益主要是由动脉粥样硬化相关的事件所驱动，改善血脂、减重、抗炎、改善斑块的性状以及抗血栓等，起到组合拳的作用；SGLT2i主要是心脏泵功能的改善，通过调节容量改善心肾的血流效益。两者都是冠心病合并T2DM患者的一线推荐，根据患者情况两者联用可以使心血管获益更大化。

循证

GLP-1 RA的心肾获益是基于哪些循证证据？

田刚教授：

迄今为止，多项关于GLP-1 RA的心血管结局试验（CVOT）、肾脏结局试验（KOT）及代谢获益研究公布，进一步证实GLP-1 RA心-肾-代谢实力兼备。

•SUSTAIN 6研究：在标准治疗基础上，司美格鲁肽可进一步降低T2DM患者主要不良心血管事件（MACE）发生风险达26％，显著降低非致死性卒中风险39%。

•FLOW研究：司美格鲁肽可在慢性肾脏疾病（CKD）标准治疗的基础上，进一步降低T2DM伴CKD患者肾脏复合终点风险达24%。

•SUSTAIN系列研究：司美格鲁肽有效降低患者糖化血红蛋白 （HbA_1c）水平优于其他对照药物。

陈桢玥教授：

SUSTAIN 6研究的心血管获益结果是在已经充分进行二级预防的患者中获得的。入组患者中，他汀类药物的使用率超过70%，抗血栓药物的使用率也达到75%以上，而血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂的使用率超过了80%，在这样的基础上仍然有这么大的获益，体现了GLP-1 RA司美格鲁肽心血管获益的强大。同时这一心血管获益结果独立于基线BMI、HbA_1c、血压、肾功能情况以及是否使用胰岛素。

指南

GLP-1 RA类药物在合并糖尿病的急性冠脉综合征（ACS）患者和慢性冠脉综合征（CCS）患者中如何合理运用？

陈桢玥教授：

最新发布的《冠心病合并T2DM患者血糖管理专家共识》强调，对于所有ACS患者，应检测HbA_1c，并密切监测血糖，以便区分糖尿病和应激性高血糖；如患者临床状况比较稳定，且无药物禁忌证，应接受具有明确心血管获益的 GLP-1 RA和（或）SGLT2i治疗。而对于CCS合并T2DM患者，《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》及《2024冠心病合并T2DM患者血糖管理专家共识》均推荐具有CV获益的GLP-1 RA作为CCS合并T2DM的一线治疗之选，不论基线HbA_1c如何，也不论合并使用何种降糖药物。

实践

GLP-1 RA在临床应用上面临哪些挑战？

田刚教授：

目前GLP-1 RA使用率不足，主要原因在于医生对其降糖减重作用以外的心血管获益了解不充分，对于合并了冠心病的T2DM患者使用不足。未来有必要深入理解CKM的机制，全面掌握其从分期到预防再到管理的全过程，从而加强对GLP-1 RA等新型降糖药物的作用机制及心血管益处的了解，助力心血管代谢疾病的有效防控。

担心使用降糖药物有低血糖风险怎么办？

陈桢玥教授：

近年来，越来越多的临床研究证实了干预血糖可显著降低患者心血管事件风险，改善患者远期预后。强化降糖治疗的目标并非将血糖降至低血糖水平，而是将其控制在合理范围和理想水平，才能降低MACE事件和死亡风险，从而实现患者远期获益。在应用GLP-1 RA前，如果患者有降糖药物的背景用药， 除二肽基肽酶 Ⅳ 抑制剂（DPP-4i）需要停药，胰岛素可根据患者血糖控制情况适当减量外，其他药物无需进行剂量调整。我们不能因为怕低血糖风险而不用这些可以使患者获益的药物。

小结

刘斌教授：

GLP-1 RA是一类综合性管理心血管及代谢疾病的药物，其获益远超1+1=2的简单叠加，展现出1+1>3的显著优势。相信随着临床对GLP-1 RA在降低心血管事件风险和优化代谢管理等多方面获益认识的不断深化，必将推动其在心血管疾病合并其他代谢疾病的患者群体中的广泛应用，真正提升患者的生活质量和临床远期预后。

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