作者：徐祗彪，张丽，刘郁鋆，赵林林，徐州医科大学附属医院麻醉科
气管性支气管(tracheal bronchus， TB)是一种罕见的先天性气管异常，最早由Sandifort提出，通常起源于气管的右肺上叶支气管，故又称右肺上叶异位开口。TB通常发生在气管右侧，供应右上肺叶或右肺上叶尖段，左侧及双侧TB则较为罕见。TB发生机制尚不明确，多见于儿童，成人相对少见，其发病率为0.1%～2%，多数TB患者无明显临床症状，常因其他疾病行纤维支气管镜或CT检查时意外检出。
对于需要手术的TB患者，尤其是需行单肺通气的患者，及早发现此类变异意义重大。本文根据Conacherl分型，对TB的诊断和麻醉过程中的单肺通气管理进行综述，以期为临床麻醉管理提供参考。
1.TB的诊断
TB患者通常无特异性症状，对内、外科医师诊疗工作影响较小，通常不会引起足够重视，但此类变异对麻醉科医师意义重大。为避免患者术中出现不可逆风险，麻醉科医师在术前应充分掌握并完善相关检查，尤其是
纤维支气管镜： 使用纤维支气管镜直接观察患者气道，可观察到一个异常高的假“隆突”(Conacherl Ⅰ、Ⅱ型)或异常长而增粗(ConacherlⅠ型狭窄)且角度偏斜变小的假“左主支气管”。若异位支气管开口较低，几乎在隆突水平，可更加直观地观察到一个很明显的三分叉隆突(Conacherl Ⅲ型)。
纤维支气管镜检查可对TB患者的气道进行全面分析，做出更准确的判断，是诊断TB的“金标准”。纤维支气管镜检查更适合Conacher Ⅱ、 Ⅲ型的TB患者，Conacher Ⅰ型TB距离隆突较远，易被漏诊。同时，纤维支气管镜检查时间较长，无法配合的患儿需在麻醉状态下进行，身体极度虚弱不能耐受的患者，不推荐此项检查。
胸部CT： 胸部计算机断层扫描(computed tomography， CT)可显示TB的解剖结构及变异情况，对于TB的诊断具有较高的敏感性。TB患者的冠状位CT图像显示右肺上叶两个开口，其中一个位于气管隆突附近(Conacherl Ⅲ型)或上方(Conacherl Ⅰ、Ⅱ型)。轴向CT图像显示右肺上叶空气
胸部CT不能直观地观察异常支气管，但仍是一种可靠、无创的TB诊断成像技术，对早期发现TB并指导TB患者进一步行纤维支气管镜检查有重要意义。对于患儿以及虚弱患者，推荐使用无创胸部CT进行初步检查。
胸部X线片和支气管造影： 由于TB的异位支气管管径细小并被肺组织包裹，密度对比难以满意显示，常规胸部X线正侧位片难以发现TB。由于支气管造影为有创检查，对比剂易进入肺泡并残留在肺内，进而可形成肉芽肿性病变，影响患儿的生长发育，现已基本淘汰。
其他方法： 多层螺旋CT可通过提供各种后处理技术，包括多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)、3D重建、表面遮盖显示技术(shaded surface display， SSD)和仿真支气管镜检查等技术，明显增强肺部解剖成像的能力。McInnis等研究表明，CT仿真支气管镜技术(computed tomography virtual bronchoscopy， CTVB)以模拟支气管内视图为基础，结合纤维支气管镜检查，可更好地提高TB患者诊出率，是一种很好的辅助诊断TB的方法。术前气管三维成像可准确判断并显示气道解剖结构，从而为麻醉科医师术中通气管理提供帮助。
2.TB的单肺通气管理
TB可分为三类：ConacherlⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，术中需进行单肺通气的TB患者，麻醉科医师在选择双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tube， DLT)或支气管封堵器(bronchial blocker， BB)行肺隔离术时往往会遇到困难。提前熟悉并掌握相应的肺隔离方法，对此类患者手术安全至关重要。
Conacherl Ⅰ型TB： ConacherlⅠ型TB起源于气管中下三分之一交界处，距离隆突较远，与隆突关系不紧密，且远端支气管往往伴有狭窄。Cho等研究表明，ConacherlⅠ型TB易出现麻醉科医师术前不知晓TB存在导致支气管导管误插入异位支气管的情况，使异位支气管处
即使插入正确的单侧肺，也往往会绕过右肺上叶，患者会因健侧肺通气不足，出现严重的通气血流比值失调。因此，对于Conacherl Ⅰ型TB患者，建议麻醉科医师术前仔细阅读影像图像和术前纤维支气管镜检查，确定真正的气道解剖。单肺管理时小心分辨导管插入部位，遇到插管后患者血氧饱和度下降的情况，应考虑插管位置错误等可能性，及时调整避免发生危险。
ConacherlⅠ型TB患者左肺手术时，首选使用左DLT，不应使用右DLT，因为此时右肺上叶会得不到有效通气。ConacherlⅠ型TB患者右肺手术时，可以在左主支气管内放置一个DLT。若由于各种原因无法放置左DLT，将严重影响术中麻醉管理。Rosenberg等研究表明，上述情况下麻醉科医师可将两个BB同时封堵异位支气管和右主支气管，或者将一个BB置入右主支气管，一个Fogarty导管置入异位支气管。固定在纤维支气管镜前端的Cook-Arndat封堵器用于远端伴有狭窄的Conacherl Ⅰ型TB患者也简单易行。
Conacherl Ⅱ型TB： ConacherlⅡ型TB起自气管下三分之一，远端气管直径正常。这样的结构可能被正常的气管导管套囊阻塞，导致右上肺叶不张，阻塞后肺炎，甚至出现脓毒血症，对于Conacherl Ⅱ型TB患者具有潜在风险。上述情况可通过胸部X线片检查发现，但更多情况是术中麻醉科医师观察到患者SpO2下降时发现。
如有发生，麻醉科医师应考虑异位支气管被气管导管套囊阻塞，立刻通过纤维支气管镜检查导管套囊和异位支气管开口位置。一旦确定阻塞，应抽掉套囊内气体，小心回撤气管导管，观察血氧饱和度是否改善，或通过纤维支气管镜检查判断情况是否得到有效解决ConacherlⅡ型TB的异位支气管开口相对于隆突的近端甚至更高，BB的套囊无法进行封闭，左DLT通常是首选的气道装置。但是左DLT并不是在所有情况下都可行。ConacherlⅠ、Ⅱ型TB患者在使用DLT时可能出现右上肺叶不张的情况。
高位TB(Conacherl Ⅰ和Ⅱ型)的开口可能被左DLT的导管壁或导管套囊阻塞。上述情况可选择较小的气管导管型号，也可使用Fogarty导管封堵异位支气管，或者使用纤维支气管镜引导定位，以确保异位支气管开口不被阻塞。
Conacherl Ⅲ型TB： ConacherlⅢ型TB几乎在隆突水平处，呈现出隆突三分叉，此型最为常见，更易通过纤维支气管镜和
当异位支气管和隆突之间的距离足够近，主支气管也无解剖变异，使用DLT就可以实现成功的肺隔离。Conacherl Ⅲ型TB患者左肺手术时，可选择通过气管腔通气的左侧DLT。Conacherl Ⅲ型TB患者右肺手术时，可考虑单一BB。但仍可能导致导管套囊疝入气管主干，使左侧通气困难。Kratz等建议使用两个BB(一个在异位支气管，另一个在右主支气管)。亦可使用Fogarty导管封闭异位支气管，BB封闭右主支气管或使用带有BB的SLET。
3.小结
TB较为罕见，麻醉科医师术前应仔细观察胸部CT是否存在异位支气管。此外，在肺隔离前的纤维支气管镜检查中也可以观察到解剖变异并指导合适的肺隔离。气道管理过程中，麻醉科医师应该根据Conacherl分型充分考虑可能发生的单肺通气管理困难，选择合适的方法进行有效肺部隔离。麻醉科医师应该对TB有充分的认识，深刻理解其解剖变异和采取相应管理措施，从而保证患者围术期安全。
来源：徐祗彪,张丽,刘郁鋆,等.气管性支气管患者单肺通气的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2024,40(03):320-323.
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