作者：文怡，成都中医药大学附属医院
聚焦超声消融手术（focused ultrasound ablation surgery，FUAS）治疗
1 FUAS术后中医药治疗的方法
子宫肌瘤和子宫腺肌病FUAS术后联合中医药治疗的主要目的是提高疗效、减轻术后不良反应、促进坏死病灶吸收、改善生育能力和提高生活质量。中医药干预的方法主要有口服中药汤剂或中成药、中医药外治法以及内外合治的多联疗法。
1.1 祖国医学对子宫肌瘤和子宫腺肌病的认识 虽然子宫肌瘤和子宫腺肌病的西医学发病机制不同，但均是生长在子宫体上的具有雌激素依赖性的良性包块类疾病，临床表现方面都可出现子宫增大、月经异常、不孕等问题，均有潜在恶变风险，在治疗上许多方法相同。两者均范属于中医妇科学“癥瘕”类疾病。祖国医学认为：妇人下腹胞中结块，伴有或胀、或痛、或满、或阴道异常流血者，称为癥瘕。癥者，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕者，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分，临床常难以划分，故并称癥瘕［5］。现代中医妇科学认为“血瘀阻滞”为子宫肌瘤和子宫腺肌病的核心病机，虽各自病因略有区别，但总归因正气不足、外邪内侵、内伤七情、房事多产、饮食不节、手术损伤等引起，导致脏腑功能失调，气机阻滞冲任，瘀久滞于胞宫而结成癥瘕。癥瘕为瘀血阻滞日久而形成的病理产物，而癥瘕的形成亦可加重胞宫气血瘀滞，反果为因，形成恶性循环，导致疾病缠绵难愈，癥瘕集聚日渐增大。证候分型主要有气滞血瘀证、肾虚血瘀证、痰湿瘀结证、寒凝血瘀证、湿热瘀结证等。
1.2 口服中药汤剂或中成药 结合中医药长期治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病的经验，针对“瘀血阻滞”的核心病机，FUAS术后多采用“活血化瘀、消癥散结”的基本治法，使用内服汤药或中成药，在此基础上根据研究者的经验、患者体质及术后不同时期证候变化，辅以温阳化积［6］、凉血止血［7］、益气扶正［8］、化痰除湿［9］、清热解毒［10］、补肾活性［11］的中药进行临证加减。临床使用的经方有
针对FUAS术后联合中医药治疗的研究主要集中在临床疗效和安全性评价方面。赵敏［19］根据子宫肌瘤患者证候分型，研究组在FUAS治疗后按照气滞血瘀证、痰湿瘀结证、湿热瘀阻证、肾虚血瘀证予以相应的中药口服治疗3个月经周期，对治疗前后的中医证候评分、子宫肌瘤体积、症状严重程度评分（symptom severity score，SSS）、健康相关生活质量（health-ralated quality of life，HRQL）评分进行比较，结果提示联合中药后上述观察指标均较单纯FUAS疗效更佳（P＜0.05）。张翠玲等［18］在FUAS术后使用自拟方（熟地黄15g，党参15g，三棱10g，莪术10g，醋乳香10g，醋没药10g，路路通15g，麻黄6g，肉桂10g，烫水蛭3g，山楂15g）治疗3个月，结果显示联合中药治疗痛经、月经量过多、经期延长等临床症状得到进一步改善，且血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、雌二醇（E2）、癌抗原125（CA125）水平也进一步降低（P＜0.05），提示中药治疗可降低FUAS术后患者血清炎性指标水平。
术后使用GnRH-a或LNG-IUS是目前西医FUAS术后最常使用的联合治疗方法。彭琼琳等［15］研究发现，子宫腺肌病患者在FUAS术后放置LNG-IUS的基础上口服中药当归芍药散3个月经周期，在缓解痛经、减少月经量、缩小子宫体积等方面疗效均优于未服用中药的患者（P＜0.05），并且发现当归芍药散可以进一步降低子宫腺肌病患者血清IL-6、TNF-α和超敏
中成药服用方便，为FUAS术后联合中医药治疗提供了便利，有利于临床推广。其中，较具有代表性的是
1.3 中医药外治法及内外合治多联疗法 中医药外治法是泛指非内服药物之外，施术于体表或以药物、器具从体外进行治疗的方法，广泛应用于中医妇科临床［22］。常用于子宫肌瘤和子宫腺肌病的外治法包括直肠纳药、下腹部熨烫、熏洗法及针灸等，可避免肝脏首过效应及胃肠因素干扰，具有疗效可靠、使用方便、直达病所等优点。目前，FUAS术后使用中医药外治法的研究较少，但也初步显示了其在缓解疼痛和促进坏死组织吸收方面的疗效。两项研究对中药灌肠联合FUAS治疗子宫肌瘤的临床疗效进行了观察，结果发现在总有效率和促进术后瘤体吸收方面均优于单纯FUAS治疗（P＜0.05）［23-24］。
清代吴尚先所著《理瀹骈文》指出“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”，故在子宫肌瘤和子宫腺肌病的治疗中多与口服中药联合使用形成多联疗法。范玲秀［25］在FUAS术后使用口服中药联合妇安宁栓直肠给药的二联疗法治疗子宫腺肌病，在缓解痛经、减少月经量等方面提高了FUAS疗效，并且在改善子宫腺肌病患者FUAS术后的生活质量和治疗满意度方面优于单纯FUAS治疗（P＜0.05）。另一项研究比较了FUAS联合腕踝针与FUAS联合腕踝针和桂枝茯苓丸多联疗法的疗效，腕踝针根据“上病取上、下病取下”的选穴原则选取下１、下２、下５和下６区，30°进针，接近针体末端停止进针，留针30min，每周2次，持续12周。结果提示腕踝针联合桂枝茯苓丸的二联疗法可进一步减轻FUAS术后子宫腺肌病患者痛经程度（P＜0.05）［26］。
1.4 分期论治 中医药干预还应结合FUAS对患者术后证候的影响，进行分期治疗更加符合辨证论治的指导思想。FUAS利用超声聚焦产生热能消融病灶，使患者子宫在短时间内感受炙热之邪。子宫肌瘤和子宫腺肌病的核心病机是“瘀血阻滞”，高温效应在对病灶组织发挥消融作用的同时，热邪与瘀血相搏结，以致热邪郁积体内，阻滞水湿运化，局部组织
张茜［10］在FUAS术后第1周内予以清热解毒、活血化瘀的中药口服，在第2~5周予以益气活血、软坚散结的中药口服。研究结果显示，分期治疗有效改善了患者术后的腹部胀痛、腰骶部不适的症状，降低了中医证候评分（P＜0.05）。笔者团队根据对患者在FUAS术后的症候变化特征，将FUAS术后分为消融早期和消融晚期，均是中医药干预的关键时期［28］。FUAS消融治疗后2周内即消融早期，针对术后短期内的“瘀热内结”的证候表现，以清热解毒、凉血止痛为治法，方用蒲翘四妙坤茜汤加减；2周后至术后3个月即消融晚期，以促进坏死组织吸收、减少月经量、缓解痛经为主要目标，以活血化瘀、消癥散结为治法，方用消瘰二核失笑散为基本处方临证加减。通过对我们治疗的238例子宫腺肌病患者进行术后随访，平均随访时间为（15.24±9.97）个月，以复发为终点事件进行影响因素分析，结果提示联合中医药二期疗法是子宫腺肌病FUAS术后复发的保护因素［29］。
2 FUAS联合中医药治疗对患者卵巢功能的影响
FUAS治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病对患者卵巢功能影响的研究多集中在术前和术后患者抗米勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、E2、黄体生成素（LH）水平的比较。Qu等［30］对84例行FUAS治疗的子宫肌瘤患者术前和术后6个月进行了AMH检测，结果发现FUAS对患者AMH无影响。Otonkoski等［31］研究发现，肌瘤的位置和磁共振监控聚焦超声手术（magnetic resonance imaging guided focused ultrasound surgery，MRgFUS）投放的总能量对AMH水平的变化没有任何影响，MRgFUS不影响卵巢储备功能。姜姗等［32］对子宫腺肌病患者FUAS术前和术后1年的血清FSH、E2、LH水平进行比较，结果差异无统计学意义（P＞0.05），并提示无论术后是否联合LNG-IUS，对患者卵巢功能均无影响。于丽霞等［33］的研究亦得出类似结论。可见FUAS治疗对患者的卵巢功能没有不良影响，但也未发现有改善作用。
目前，FUAS联合中医药治疗对卵巢功能的影响研究较少。孙付艳等［34］对使用FUAS联合中药加味平积汤治疗子宫肌瘤患者术后卵巢功能进行评价，结果显示联合中药治疗使患者FSH、LH、E2水平指标均降低（P＜0.05）。向丽等［35］在使用温肾化痰祛瘀方联合FUAS治疗子宫肌瘤的临床疗效观察中也得到类似结论。邓晓红等［36］在使用肌瘤内消方联合FUAS治疗子宫肌瘤的临床观察中也得到相同结果。但是，在使用旱莲地茶方对子宫腺肌病热蕴血瘀证患者FUAS术后卵巢功能变化的研究中提示，旱莲地茶方对患者卵巢功能没有影响［7］。这些研究提示，相较于单纯的FUAS治疗，联合中医药治疗对患者的卵巢功能可能存在改善作用，显示了中医药治疗的优势，也为FUAS术后患者的生育力保护提供了治疗思路。
3 FUAS术后中西医结合的慢病管理
现有的子宫肌瘤和子宫腺肌病保留子宫的手术治疗均不能避免复发。鉴于两病的慢病特性，子宫肌瘤和子宫腺肌病FUAS术后长期管理应为患者总体治疗方案中重要的一环，其管理方式应采用慢病管理模式（chronic care model，CCM）进行人群化、长期化、网络化和互动化的系统模式［37］。子宫肌瘤和子宫腺肌病FUAS术后长期管理目标是控制临床症状、预防或延缓复发、促进生育和提高生活质量。一些研究已经显示出长期管理的优势［38］。一是强调术后联合用药，主要包括术后联合GnRH-a、LNG-IUS或地诺孕素的使用［39］；二是随访管理，包括健康宣教、定期复诊和及时干预等［40］。
中医防治疾病的理念和方法已应用到糖尿病和高血压等多种慢病管理中。有研究显示，利用中医功法、食疗法、情志疗法等手段，联合正确的中医养生宣教，患者慢性病自我管理研究测量表（chronic disease self-mangement study measures，CDSMS）评分升高，可增强FUAS术后子宫腺肌病患者的疾病管理意识，提高生活质量［41］。因此，以中医“既病防变、瘥后防复”思想为指导，建立有效、规范、具有个体化特点的FUAS术后中西医结合的慢病管理模式，提高子宫肌瘤和子宫腺肌病FUAS术后的长期管理效率，具有较好的临床应用前景，值得进一步深入研究［42］。
4 FUAS术后的中医药辨证治疗研究存在的问题
虽然FUAS术后中医药治疗的开展已有10余年历史，但现有的临床研究报道主要集中在近5年。从现有研究分析，除针对“瘀血阻滞”核心病机的基本治法和术后3个月经周期的干预疗程较为统一外，各项研究多依据研究者的临床经验，用药变化大，缺乏统一的方案。另外，文献总量较少，部分研究也存在未进行严格随机、未采用盲法及疗效评价标准使用不当等问题，证据等级较高的随机对照试验（RCT）或真实世界研究少，并且缺少远期临床疗效的观察，为循证评价和临床推广带来了困难。因此，除了要积累和总结更多的术后中医药治疗经验外，还需要研究制定FUAS联合中医药治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病相关的中西医结合诊疗标准，规范FUAS术后的中医证候类型和辨证用药，强调辨证使用中成药和中医外治法，以保证治疗的有效性和安全性，增加可推广性。
5 结语与展望
针对FUAS术后联合中医药治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病疗效及安全性的荟萃分析表明，中医药治疗可进一步增强FUAS疗效，并具有较好的安全性［43-44］，临床可根据患者病情推荐使用中医药治疗作为FUAS术后联合治疗方案。目前，也有关于中医药治疗在FUAS围术期镇痛、情绪管理和辨证调护等方面的文献报道［45-46］，FUAS与中医药结合治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病的潜力仍有待进一步挖掘［47-48］。我们应以“扶正祛邪”中医理论为指导，从临床实际出发，以临床问题为导向，整合中西医诊治子宫肌瘤和子宫腺肌病的优势，规范临床研究，开展循证评价，客观评价疗效，以达到提高临床综合疗效的最终目的。
参考文献略。
来源：文怡.子宫肌瘤和子宫腺肌病聚焦超声消融手术术后中医辨证治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(9):908-912.
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