作者：首都医科大学宣武医院麻醉手术科     王天龙

中国已经进入快速老龄化时代，2020年第七次人口普查显示，大于60岁的老年人口比例高达18.7%，大于65岁的老年人口比例达到13.5%。老龄化所带来的医学问题之一是接受外科手术治疗的老年患者比例将不断攀升，而老年患者年龄相关的脏器功能衰退以及并存疾病导致的脏器功能进一步恶化会导致围手术期严重并发症、死亡率增加，目前具有手术适应证的老年患者接受外科治疗的可手术率、可麻醉率仍然偏低。

骨骼、肌肉的退行性疾病在老年患者中十分常见，导致患者生活质量显著下降。因此具有手术指证的老年骨科患者比例将随着人口老龄化快速上升。如何在加速术后康复理念下，提高老年骨科患者的可麻醉率、可手术率，同时有效降低老年骨科患者术后严重并发症发生率、死亡率，加速术后康复进程成为老年患者骨科麻醉管理的关键问题。通过最近10年的临床实践创新研究，这一关键问题已经基本得到解决，但临床推广应用仍需要付出更多努力。笔者针对这些问题以及临床应对，将从以下几个方面加以阐述。

术前多学科评估和多模式预康复

多病共存以及多重用药是老年患者的突出特征。麻醉医师在术前实施ASA分级的简单评估仅仅适用于中青年患者，用于老年患者的综合评估存在不足。事实上，老年患者术前存在的衰弱、贫血、脑健康问题、功能减退、脆弱脏器、慢性疼痛、营养不良等状况十分普遍，仅仅依赖患者住院后进行详细的多学科评估和多模式预康复措施是难于实现的。需要转变医疗模式，将住院后患者的多学科评估与预康复前移至门诊，通过建立“老年患者一站式麻醉与多学科评估、诊疗、预康复与随访中心”加以解决。多学科评估涉及的科室包括麻醉科、综合科、心内科、呼吸内科、神经科、精神科、营养科、药剂科等诸多学科，同时将快速评估设备、实验室检查也纳入评估中心，建立多学科共管机制，以期达到多学科评估与多模式预康复的目标，达到目标后可以快速收住外科病房并安排手术，对于提高床位周转率、提高医疗安全和质量、节约医疗费用将发挥重要作用。

老年患者可以通过术前多学科预康复消除患者高危因素对术后转归的影响。老年骨科患者术前并存的贫血比例高达30%以上，既往解决贫血更多通过异体血输注加以解决，而在当前血源紧张以及异体血输注可能对老年患者带来的免疫紊乱风险问题，完全可以通过在门诊通过贫血筛查给予贫血患者铁剂、促红细胞生成素（EPO）、叶酸等治疗，激发机体自身造血能力以提高血色素的水平来实现。老年骨科患者由于长期活动限制以及慢性疼痛等问题，合并的术前脑健康问题也十分突出，包括术前合并的抑郁状态也十分普遍，而术前抑郁状态会显著增加术后谵妄风险，并延缓术后康复进程。如果能够在术前尽早开始抗抑郁治疗，对于降低术后谵妄风险、加速术后康复进程有重要作用。

改良围手术期风险预测模型

既往国内外已经建立的老年患者围手术期风险预测模型存在明显缺陷，这些模型更多关注患者因素与外科因素两大患者术后严重并发症与死亡率的风险因素，其中大部分因素是无法改变的，诸如患者高龄是术后谵妄发生的高风险因素，部分麻醉医师和患者本人可能基于此原因拒绝麻醉而失去手术机会，基于患者因素和外科因素的肺部并发症风险预测模型可能因术后高发的肺部并发症风险预测结果而对接受手术存在更多恐惧和担忧。此类问题可能成为老年患者可手术率、可麻醉率降低的主要因素之一。

如果说患者因素和外科因素是导致围手术期严重并发症和死亡率的危险因素，而消除风险的围手术期麻醉管理策略则是对抗风险发生的预防措施。在国内外老年患者围手术期风险预测模型中，完全忽略了麻醉管理因素对风险的消减作用。事实上，能够确保老年患者术后快速康复、降低严重并发症的保护因素更多来源于麻醉医师能够提供的有效管理措施。因此，未来在建立老年患者围手术期风险预测模型中，应该更多纳入麻醉保护措施，越高危的患者、越高危的手术，越需要更全面、更有效的保护策略来实现对严重并发症的控制。

完善术前准备措施

虽然国内外加速术后康复指南已经十分明确择期手术患者的术前禁饮时间为2h，禁食时间6~8h，术前2h可以口服不超过400mL的碳水化合物饮料，但在临床实践中麻醉医师对禁饮禁食时间的依从性仍然存在很大偏差，加强此方面的外科和麻醉医师宣教和质量改进行动刻不容缓，需要得到广泛共识并普及。老年骨科患者，特别是脊柱脊髓手术患者，术前是否进行肠道准备存在较大争议。既往的临床观察表明，老年脊柱手术患者术前进行的肠道准备严重损害老年患者的肠道屏障功能，经过灌肠处理后老年脊柱患者血液中内毒素水平几乎增加3~5倍，说明肠道准备加剧肠道菌群紊乱和肠道屏障功能的破坏，而这种破坏严重影响患者术后肠功能的恢复以及早期摄食摄饮。过去7年来，首都医科大学宣武医院老年脊柱手术患者均取消常规的术前肠道准备，术后摄食摄饮在术后第一天的早餐完全恢复，术后伤口感染发生率不仅未见上升，而且有显著减低的趋势。由此，我们建议对老年脊柱手术患者术前实施的肠道准备应该开展多中心临床研究，以临床实践为标准重新审视既往所提出的术前常规肠道准备措施，以加速老年脊柱患者的术后康复进程。

麻醉医师参与创伤患者的急性疼痛管理

老年患者创伤多来自于跌倒后导致的上下肢骨折，特别是髋部骨折。创伤性骨折后导致的急性疼痛和被动性制动是导致疼痛应激相关的慢性疾病急性恶化的主要原因，快速、有效阻断急性疼痛应激以降低围手术期死亡率和严重并发症发生率十分重要。中华人民共和国国家卫生健康委员会关于老年髋部骨折围手术期管理指导意见倡导老年髋部骨折患者入院后6h内给予连续髂筋膜阻滞以有效控制急性疼痛，实现老年髋部骨折围手术期从术前、术中到术后的全程疼痛管理。对老年患者骨科创伤入院后的急性疼痛，麻醉医师不仅仅需要介入髋部骨折入院后的急性疼痛管理，其他类型的骨折后急性疼痛管理完全可以通过简单、有效、副作用小的局麻药行外周神经阻滞来实现。最近已经上市的长效局麻药作用时间可以持续96h，为此类患者入院后早期的急性疼痛管理提供更有效的保障。

麻醉深度监测

老年患者随着年龄增长出现脑功能衰退，并存的脑部疾病进一步加重脑功能损减，因此老年患者并存脆弱脑功能状态十分普遍，而且个体之间脑功能的脆弱性也存在明显差异，以固定剂量的麻醉镇静、镇痛药物给予所有的老年患者，可能造成麻醉镇静过深或镇痛不足，导致术后高发的脑部及全身并发症发生。由此，给予老年患者基于脑电信息的镇静、镇痛监测，可以根据老年患者对镇静、镇痛的个体化需要提供精准镇静、镇痛管理，对降低镇静过深导致的谵妄风险以及外科应激过度相关的严重并发症具有重要作用。

老年骨科手术患者高龄化愈加显著，脆弱脑功能老年患者比例更高，依据传统全麻下不监测麻醉镇静、镇痛深度的老年患者比例依然很高，这也是造成高龄骨科手术患者可手术率低、可麻醉率低、术后严重并发症高的主要原因之一，也是造成术后大部分老年患者术后苏醒延迟、术后进入ICU比例高的主要原因，由此导致老年骨科患者术后加速康复进程的显著延迟。因此，应实施全麻下必要的镇静、镇痛深度监测以解决当前老年骨科全麻手术患者所面临的首要麻醉问题。

加强老年患者围手术期镇痛、抗应激及抗炎管理

老年骨科患者，特别是实施全身麻醉的老年患者，其对镇静药物和镇痛药物的需求存在显著分离现象，而大多数麻醉医师对此缺乏深度认知，往往更多采取深镇静、浅镇痛的方式。麻醉的根本是提供有效的镇痛与抗应激管理，骨科医师和麻醉医师应建立密切的合作关系，通过多模式镇痛、抗应激管理实现其目标。基于局麻药神经阻滞的镇痛方式完全可以由麻醉医师实施，而基于局麻药浸润镇痛方式可以由骨科医师在开皮前实施，同时术中给予短效瑞芬太尼0.3~0.5μg/kg/min，并联合给予右美托咪定0.2~0.5μg/kg/h，有助于满足老年脊柱外科患者全麻下镇痛及抗应激的需求。外科手术所并发的炎性反应是导致围手术期炎性反应的主要因素，而炎性反应严重影响患者术后转归以及术后神经认知障碍（PND）的发生。因此，除实施有效镇痛、抗应激措施外，预防性给予抗炎综合措施对改善老年骨科患者的术后转归具有重要价值。这些综合措施包括在切皮前给予低剂量糖皮质激素（如甲波尼龙1~2mg/kg）、NSAIDS药物以及乌司他丁等药物。老年骨科患者围手术期镇痛、抗应激与抗炎管理是对抗外科应激导致不良转归的根本，麻醉医师要给予高度重视，同时需要得到骨科医师的高度合作才能实现。

个体化循环及容量管理

老年骨科患者有效镇痛以及抗应激下均会出现程度不同的循环抑制，表现为低血压，而且低血压的程度与术前大脑脆弱程度、心功能基础状态等具有明显的关联关系，大脑越脆弱，给予有效镇痛及抗应激时低血压越显著，心脏越脆弱也呈现同样的变化，特别是术前服用肾素血管紧张素转化酶抑制剂、肾上腺能受体阻断剂抗高血压药物的老年患者，术中更容易出现顽固性低血压的风险。因此，在全麻下如何维持老年患者血压成为全麻下循环及容量管理的难点。国内外合并心脏病行非心脏手术麻醉的指南中，推荐将麻醉下老年患者的血压维持在术前基线血压的±10%范围内。如何维持术中目标血压在基线血压±10%，需要采取目标导向液体管理联合预防性缩血管药物（如去甲肾上腺素），目标导向液体管理可以防止输液过少带来的脏器低灌注风险，而预防性给予缩血管药物可以防止输液过多，同时有助于治疗麻醉导致的循环抑制相关的血管扩张及低血压，确保脏器的血流灌注，防止脏器缺血缺氧导致的急性脏器损伤发生。对于老年脊柱手术患者，为了降低失血推荐使用控制性降压措施是完全错误的，这一措施尽管可能降低出血量，但导致脏器低灌注风险相关脏器功能衰竭的风险相当高。因此，在老年患者采用目标导向液体管理联合预防性缩血管药物可以通过降低静脉丛充血减少单位时间内出血量，同时可以有效保障脏器的血流灌注。因此，在老年脊柱患者采取的措施既要兼顾外科手术需求，也要兼顾全身脏器的血流灌注。

强化患者围手术期体温管理

老年骨科手术患者多合并营养不良，且体温调节功能随年龄增长出现严重受损；骨科手术多采用特殊体位，常规采用的保温毯保温方式受到限制；麻醉导致的体温调节功能抑制以及手术间环境、外科消毒导致的热能丧失也十分普遍。因此，老年骨科患者麻醉下低体温十分普遍且十分严重。麻醉下低体温造成的危害主要包括：（1）抑制凝血功能，导致出血量增加以及异体血输注风险增高；（2）麻醉苏醒延迟以及苏醒后寒战，导致谵妄发生的风险增加；（3）增加术后肺炎发生的风险；（4）增加术后伤口感染和不愈合的风险等等。因此，实施体温监测以及主动保温措施是麻醉管理的常规项目。然而，当前在北京地区围手术期低体温仍然十分普遍，除设备投入以及耗材报销问题外，麻醉医师对低体温的认识不足仍然是主要问题。需要政府医政部门、医院医务部门以及麻醉医师们的共同努力，以期有效解决当前面临的麻醉管理的基本问题。

预防围手术期恶心呕吐

术后恶心呕吐严重影响患者术后摄食摄饮功能的快速恢复，预防术后恶心呕吐发生应从多方面加以考虑：（1）在麻醉开始前预防性给予双联抗恶心呕吐药物，如地塞米松5mg，联合HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼或者托烷司琼）；（2）术中采用局麻药阻滞镇痛联合短效阿片类药物（瑞芬太尼）实施有效镇痛措施，避免给予大量中长效阿片类药物；（3）术后采用基于局麻药神经阻滞或浸润镇痛方式、NSAIDS药物以降低单独依赖阿片类药物实施镇痛，由此避免阿片类药物相关的恶心呕吐发生。对于双联抗恶心呕吐仍然不能有效预防恶心呕吐的患者，应该采用第三种抗恶心呕吐药物，如胃复安或者针灸方法实施恶心呕吐的治疗。

术毕尽可能回到普通病房

老年患者手术结束后早拔管意味着气管插管相关的非生理状态造成的损害越小。如何确保老年骨科患者，特别接受全麻的老年脊柱患者手术结束后在术间的快速拔管是实现老年骨科患者术后快速康复的首要原则。实现手术结束后快速拔管的关键取决于以下两大要素：（1）手术结束后患者能否快速苏醒。给予短效镇静镇痛药物，避免中长效镇静镇痛药物蓄积导致的苏醒延迟；术中维持大脑氧供需平衡，防止大脑缺血缺氧、甚至隐匿性脑卒中的发生；维持体温正常，以加速停药后药物的快速代谢有助于术毕老年患者快速苏醒。（2）手术结束后患者呼吸空气的氧合状态能否满足拔管的需求。术中实施精准肺保护十分重要，主要措施包括实施肺保护性通气模式、防止静水压性肺水肿以及渗透性肺水肿的发生、维护心肺功能的协调性，确保术中心率维持在基线心率±20%以及最优的左心室收缩功能。

来源：中国脊柱脊髓杂志2024年第34卷第6期

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